Một Số Tiêu Chuẩn Và Thang Điểm Dùng Trong Nghiên Cứu

- Trong số 144 chủng S. aureus, lần lượt là 41,6%, 1,4% và 36% đề kháng với methicillin, rifampicin và axit fusidic. Tất cả các chủng S. aureus đều nhạy cảm với vancomycin. Tất cả Enterococcus spp. nhạy cảm với vancomycin, nhưng 2% và 17% đề kháng tương ứng với ampicillin và penicillin. Tất cả các chủng S. agalactiae đều nhạy cảm với penicillin, ampicillin và vancomycin, nhưng 14,7% kháng clindamycin.

- Imipenem, amikacin và piperacillin/tazobactam là những kháng sinh nhạy nhất với vi khuẩn gram âm. Khoảng 30% chủng gram âm kháng với amoxicillin/acid clavulanic, từ 13 – 72% kháng với ciprofloxacin

- Khoảng 11% và 14% E. coli và K. pneumoniae có ESBL. Tất cả các chủng sinh ESBL đều nhạy cảm với imipenem và amikacin và hơn 92% nhạy cảm với piperacillin-tazobactam.

- Metronidazole, amoxicillin/acid clavulanic và piperacillin/tazobactam thể hiện hoạt tính tuyệt vời chống lại tất cả các vi khuẩn kỵ khí; không có vi khuẩn kỵ khí nào kháng lại những loại kháng sinh này. Tuy nhiên, 29% liên cầu kỵ khí và 68% B. fragilis đã kháng với clindamycin.

Nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ nuôi cấy dương tính tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 cho các kết quả [4]:

- Trung bình có 1,27 ± 0,6 loài vi khuẩn/vết loét

- Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (57%). Nhưng S. aureus là vi khuẩn thường gặp nhất (36,6%), kế đó là E. coli (18%) và Enterococcus (12%). Các vi khuẩn đa kháng Pseudomonas chiếm 8% và A. baumannii chiếm 5%. Các kháng sinh còn hữu hiệu (nhạy cảm > 80%) là vancomycin, linezolid, teicoplanin, colistn, ertapenem. Kháng sinh còn nhạy cảm khá (60 – 80%) gồm piperacillin/ tazobactam, cefoperazone/sulbactam và moxifloxacin. Kháng sinh đề kháng > 40% gồm Quinolones, Cephalosporin thế hệ 3, imipenem. Các kháng sinh bị đề kháng hơn 80% gồm clindamycin, trimethoprim/sulfamethoxazole.

- S. aureus kháng 90% với imipenem, oxacillin và clindamycin. Tỉ lệ MRSA chiếm 94%. E. coli kháng 80 – 90% với Quinolones và Cephalosporin thế hệ 3 trừ cefoperazone/sulbactam. Pseudomonas chỉ nhạy 100% với colistin, kháng 20% với imipenem, amikacin và piperacillin/tazobactam. A. baumannii nhạy 100% với colistin, kháng hơn 80% với các kháng sinh phổ rộng imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, ceftazidime.

Nghiên cứu của Lê Bá Ngọc trên 94 bệnh nhân LBC do ĐTĐ tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 cho thấy 3 loại vi khuẩn thường gặp là S. aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 39,53%, K. pneumoniae chiếm 13,16% và P. aeruginosa chiếm 11,63%.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021, có hồ sơ bệnh án ghi rõ đầy đủ thông tin, dữ liệu thoả mãn mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Có tiền sử ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ khi vào viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 2019 [1].

- Có tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ

- Có kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn bệnh phẩm mủ bản chân (có kháng sinh đồ nếu dương tính)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu

- Không được chỉ định nuôi cấy mủ bàn chân

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm thực hiện nghiên cứu tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022, hồi cứu những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021.

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu:

- Chọn được 43 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian

trên.

Phương pháp chọn mẫu:

- Lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất và thuận tiện cho

nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu được lấy từ 1/1/2021 đến 31/12/2021 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ).

2.2.3. Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập thông tin (xem Phụ lục 1)

2.2.4. Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu

a) Chủng đa kháng:

Chủng đa kháng quy ước là chủng kháng với ít nhất 3 họ kháng sinh khác nhau, mỗi họ có ít nhất 1 kháng sinh bị kháng, tương tự như một nghiên cứu về đặc điểm vi sinh trên viêm phổi cộng đồng của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM [5].

b) Phân loại thể trạng dựa vào BMI (kg/m2)

Dùng thang phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp dụng cho người châu Á:

- Gầy: < 18,5

- Bình thường: 18,5 - 22,9

- Thừa cân: 23 - 25

- Béo phì: > 25

c) Phân độ loét bàn chân

Phương pháp phân loại Meggitt - Wagner dựa trên tiêu chí đánh giá độ sâu của vết loét và độ lan rộng của hoại tử vẫn được coi là phương pháp dễ áp dụng nhất trong thực hành lâm sàng [2]. Phân loại này chia thành 6 mức độ [1, 6, 70]:

- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân

- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tì đè lớn (mô út, mô cái, gót chân), chưa sâu tới mô dưới da

- Độ 2: Loét sâu tới dây chằng, gân, bao khớp hoặc cân sâu nhưng chưa có áp xe hoặc viêm xương

- Độ 3: Loét sâu với áp xe, viêm xương tủy hoặc viêm khớp nhiễm trùng

- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân

- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu cả bàn chân

d) Phân độ nhiễm trùng bàn chân

Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ được áp dụng theo bảng phân loại mức độ nhiễm trùng của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ năm 2012 (IDSA 2012) [65]

Bảng 2.1: Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ theo IDSA 2012

Biểu hiện lâm sàng

Mức độ

Không có biểu hiện nhiễm trùng.

Xuất hiện nhiễm trùng, theo định nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng sau:

- Sưng hay cứng tại chỗ

- Sờ nóng tại chỗ

- Quầng đỏ

- Nhạy cảm hay đau tại chỗ

- Chảy mủ (đặc, trắng đục hay đỏ như máu)

Không nhiễm trùng

- Nhiễm trùng tại chỗ chỉ gồm da và mô dưới da

- Nếu có quầng đỏ, phải > 0,5 và ≤ 2 cm xung quanh vết loét

- Loại trừ các nguyên nhân đáp ứng viêm khác của da (chấn thương, Gout, Charcot cấp, gãy xương, huyết khối tĩnh mạch, ứ trệ tĩnh mạch…)

Nhẹ

- Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên với quầng đỏ > 2cm

Hoặc gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân gan chân,…)

- Không có SIRS

Vừa

Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên, có dấu hiệu của SIRS, nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng:

- Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC

- Nhịp tim > 90 lần/ph

- Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg

- Bạch cầu > 12 hoặc < 4 G/L hay BC đũa (band/stabs) ≥ 10%

Nặng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 94 trang tài liệu này.

e) Thời gian loét bàn chân

Tính từ lúc bệnh nhân phát hiện ra loét bàn chân đến thời điểm nhập viện, được chia làm 3 mức độ theo phân loại của Prompers [28]:

 < 7 ngày

 7 – 90 ngày

 > 90 ngày

2.2.5. Các biến số nghiên cứu

Vì một bệnh nhân có thể cấy ra nhiều loại vi khuẩn, và mỗi loại vi khuẩn lại được định danh và xét tính nhạy cảm với các kháng sinh khác nhau nên có thể coi toàn bộ những chủng vi khuẩn nuôi cấy được là một nhóm đối tượng nữa. Các biến số nghiên cứu sẽ gồm 2 phần, một phần là của bệnh nhân, một phần là của vi khuẩn nuôi cấy được.

a) Biến số của bệnh nhân:

Bảng 2.2: Biến số của bệnh nhân

Tên biến

Loại biến	Giá trị	Định nghĩa
Nhân chủng
Tuổi	Định lượng		Tuổi theo năm
Giới	Nhị phân	1. Nam 2. Nữ
Đặc điểm nuôi cấy chung
Kết quả nuôi cấy	Định tính	1. Dương tính 2. Âm tính 3.Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn
Số loài cấy được	Nhị phân	1. Đơn khuẩn 2. Đa khuẩn
Có cầu khuẩn gram dương	Nhị phân	1. Có 2. Không
Có trực khuẩn gram âm	Nhị phân	1. Có 2. Không
Mắc chủng đa kháng	Nhị phân	1. Có 2. Không	Mắc chủng không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh
Lâm sàng
Thời gian phát hiện ĐTĐ	Định lượng		Số năm phát hiện ĐTĐ
BMI	Định lượng		Cân nặng (kg) chia cho bình phương của chiều cao (m)

Phân độ loét bàn chân

Thứ hạng	1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5
Phân độ nhiễm trùng bàn chân	Thứ hạng	1. Nhẹ 2. Vừa 3. Nặng
Thời gian loét	Định lượng		Số ngày từ khi phát hiện loét bàn chân đến khi nhập viện
Điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện	Nhị phân	1. Có 2. Không
Từng nhập viện	Nhị phân	1. Có 2. Không
Xét nghiệm
Đường máu nhập viện	Định lượng		Đơn vị mmol/L
HbA1c	Định lượng		Đơn vị %
WBC	Định lượng		Đơn vị G/L
CRP	Định lượng		Đơn vị mg/dL

b) Biến số của vi khuẩn

Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi nhận thấy có tới 34 kháng sinh được sử dụng để làm kháng sinh đồ. Nghiên cứu này chỉ tập trung vào các kháng sinh thông dụng, tiêu biểu cho nhóm của chúng và được nhắc tới trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân NTBC do ĐTĐ.