Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc 43

3.3.2. Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn 44

Chương 4. BÀN LUẬN 48

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ 50

4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung 50

4.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được 51

4.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh 53

4.3.1. Tình trạng bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc 53

4.3.2. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn 54

KẾT LUẬN 58

ĐỀ XUẤT 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý bàn chân của người đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là bệnh lý có sự gắn bó mật thiết của biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng với nhau [1]. Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh ĐTĐ đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. Về lâu dài, tổn thương loét bàn chân và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [68]. Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giwới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [69]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng tăng đang là một trong những nguyên nhân gây quá tải bệnh viện [2].

Vì đây là biến chứng phức tạp, kết hợp của bệnh lý thần kinh, mạch máu ngoại biên và nhiễm trùng nên việc điều trị loét bàn chân vô cùng khó khăn, là một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng. Trong điều trị, ngoài việc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mảnh mô chết, chăm sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp đóng vai trò rất quan trọng [3]. Đặc biệt, trong nhiều trường hợp loét nhiễm trùng bàn chân nghiêm trọng, phải điều trị kháng sinh đúng và càng sớm càng tốt mới cải thiện được cơ hội cứu vãn chân khỏi bị hoại tử, cắt cụt [71]. Vì vậy, việc nắm bắt về đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ là rất cần thiết.

Một số nghiên cứu đã phân tích mối quan hệ giữa loại nhiễm trùng với số loài và loài vi khuẩn được phân lập từ vết loét nhiễm trùng. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nhẹ là đơn khuẩn và gây ra bởi các cầu khuẩn Gram dương hiếu khí như Staphylococcus aureus và Streptococcus spp. Thêm đó, phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nặng là đa

khuẩn và gây ra bởi cầu khuẩn Gram dương hiếu khí, trực khuẩn Gram âm (như Pseudomonas spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) và vi khuẩn kỵ khí [72]. Hiện nay ở Việt Nam vẫn có khá ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn vẫn còn chưa rõ ràng.

Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở hàng đầu của cả nước về chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết, đặc biệt có thăm khám và phát hiện sớm các tổn thương bàn chân, điều trị các vết loét và dự phòng cắt cụt chi ở các bệnh nhân ĐTĐ. Để góp phần tối ưu hóa điều trị cho người bệnh ĐTĐ bị loét bàn chân, đồng thời tìm hiểu về đặc điểm và tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây nhiễm trùng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.

Mục tiêu 2: Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gặp trong tổn thương loét bàn chân ở những bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do tình trạng thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính. Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…[1]

1.1.2. Dịch tễ:

Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2021, trên toàn thế giới có khoảng 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 – 79 tuổi, tổng số người mắc ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Cũng trong năm 2021 đã có 6,7 triệu người chết do đái tháo đường [8].

Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2021 có 3,994 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi và con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,015 triệu người mắc vào năm 2045. Trong năm 2021 tại nước ta đã có 57220 người chết do đái tháo đường [8].

1.1.3. Chẩn đoán xác định [1]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019: chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau.

- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết)

+ HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP)

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết:

Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết

Giai đoạn

Nồng độ ĐH lúc đói

Nghiệm pháp gây tăng glucose huyết đường uống

Nồng độ ĐH làm ngẫu nhiên

Bình thường

< 5,6 mmol/L

(< 100 mg/dL

Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL)

Tiền ĐTĐ

Rối loạn ĐH lúc đói

≥ 5,6 mmol/L

(100 mg/dL) và

< 7,0 mmol/L

(126 mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose

Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) và < 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

ĐTĐ

≥ 7,0 mmol/L

(126 mg/dL)

Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

≥ 11,1

mmol/L (200 mg/dL) + có triệu chứng lâm sàng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 94 trang tài liệu này.

1.1.4. Biến chứng [1]

a) Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

b) Biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch

- Biến chứng võng mạc ĐTĐ:

+ Bệnh võng mạc không tăng sinh

+ Đục thủy tinh thể

+ Glaucoma

- Biến chứng thận:

+ Bệnh cầu thận ĐTĐ

+ Viêm hoại tử đài bể thận

+ Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp.

Biến chứng mạch máu lớn

- Bệnh lý mạch vành

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Biến chứng thần kinh

+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

+ Bệnh lý đơn dây thần kinh

+ Bệnh lý thần kinh tự động

- Tiêu hóa: liệt dạ dày, liệt thực quản, bệnh đại tràng

- Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, rối loạn cương dương, liệt dương, khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt

- Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp, ngừng tim

- Xương khớp: bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi, gãy Dupuytren, mất chất khoáng xương

- Bàn chân người ĐTĐ

- Nhiễm khuẩn: da niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục

1.1.5. Điều trị

Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ [1]:

- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết

- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với ĐTĐ type 2 béo phì)

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

- Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau:

- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2

- Đường huyết lúc đói nên duy trì 4,4 – 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL)

- Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (180 mg/dL)

- Mục tiêu có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị

- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: THA, rối loạn lipid máu

Chế độ dinh dưỡng rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, chế độ này cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ một số yếu tố cơ bản: đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý, không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn, duy trì cân nặng ở mức lý tưởng, giảm cân

đến mức hợp lý, không làm tăng các yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận,… và không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. Vận động thể lực cũng rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ giúp kiểm soát nồng độ đường huyết tốt hơn trong thời gian dài. Người bệnh được khuyên nên tập đều đặn 30-45 phút mỗi ngày và nên chọn các môn thể thao phù hợp.[1]

1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường

1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân

Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét [9].

1.2.2. Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [10]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thông kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với những bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ [11].

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ được hình thành do 5 yếu tố chính [2]:

1. Biến chứng thần kinh ngoại vi

2. Bệnh động mạch ngoại vi