Cơ Chế & Các Vi Khuẩn Gây Nhiễm Trùng Bàn Chân

e) Cắt cụt chi

Thường được áp dụng trong một số tình huống như: NTBC đe dọa tính mạng, tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tưới máu không thể giải quyết được, bệnh nhân đã có tổn thương viêm xương.

1.3. Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường

Nhiễm trùng bàn chân là một trong những cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [2]. Ngược lại, loét bàn chân cũng là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng bàn chân.

1.3.1. Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân

Khi lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng, các khớp, xương. Đặc điểm vi khuẩn học tại vết loét phụ thuộc vào mức độ tổn thương và một số yếu tố như sau [2, 35-40]:

- Những vết loét nông trên bề mặt da (bao gồm viêm mô tế bào và loét nhiễm trùng ở những người chưa sử dụng kháng sinh) thường do các cầu khuẩn gram dương hiếu khí như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu β-tan máu (Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes) và tụ cầu coagulase âm tính (S. epidermis, S. saprophyticus)

- Những vết loét sâu hơn, nhiễm trùng mạn tính, đã điều trị kháng sinh trước đó, những vết loét đi kèm với BCTKNV và/hoặc bệnh ĐMNV thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh bao gồm những vi khuẩn kể trên và thêm cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus), các vi khuẩn gram âm hiếu khí như họ Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp.,…) và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).

- Những vết loét nhiễm trùng nặng, tiết dịch hôi, hoại tử, hoại thư, có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân có thể xuất hiện thêm các vi khuẩn kỵ khí như liên cầu kỵ khí (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp.,

Clostridium spp. [41-45]. Các vi khuẩn yếm khí hiếm khi là nguyên nhân đơn độc gây bệnh mà thường phối hợp với các vi khuẩn hiếu khí trong những nhiễm trùng mô sâu. Sự phối hợp này làm các vi khuẩn gia tăng hợp lực, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng [46]

Hình 1.4: Đặc điểm vi khuẩn học của NTBC do ĐTĐ [47]

Một số vi khuẩn đa kháng thuốc, thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:

- Tụ cầu vàng kháng thuốc: Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA: methicillin-resistant S. aureus) là tác nhân gây bệnh phổ biến ở NTBC do ĐTĐ, đặc biệt ở những người đã từng bị nhiễm MRSA trước đó. Các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm trùng MRSA là sử dụng kháng sinh trước đó, nhập viện trước đó và điều trị dài ngày tại các cơ sở y tế. Những bệnh nhân LBC mạn tính dùng kháng sinh lặp lại và kéo dài còn có nguy cơ nhiễm S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin [40].

- Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng thuốc: Trực khuẩn gram âm có beta-lactamase phổ rộng (ESBL: extended-spectrum beta-lactamase) đang ngày

càng phổ biến trên thế giới. Mầm bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài, đặt catheter kéo dài, sử dụng kháng sinh trước đó. Cũng ngày càng có nhiều báo cáo có sự hiện diện của vi khuẩn sản xuất ESBL trong NTBC do ĐTĐ [48, 49]

- P. aeruginosa: đặc biệt phổ biến trong NTBC do ĐTĐ ở các vùng khí hậu ấm. Trong một nghiên cứu trên 434 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ ở miền bắc Ấn Độ, P. aeruginosa là loài phổ biến nhất, được tìm thấy trong 20% mẫu cấy [50]. Những vết loét thấm nước và tiếp xúc với môi trường ẩm cũng làm tăng khả năng nhiễm P. aeruginosa. Tuy nhiên ở những vùng ôn đới không có sự phát hiện mầm bệnh và phơi nhiễm trước đó, P. aeruginosa là mầm bệnh không phổ biến [51]. Hơn nữa, vai trò của nó như một mầm bệnh trong điều trị lâm sàng thường quy thường khó đánh giá. Ví dụ khi P. aeruginosa được phân lập từ những người tham gia nghiên cứu lâm sàng về NTBC do ĐTĐ, hầu hết BN cải thiện phác đồ kháng sinh không bao phủ Pseudomonas, cho thấy nó không phải là mầm bệnh chính [52, 53]

Phổ vi khuẩn điển hình cũng khác nhau theo vị trí địa lý, với các vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế ở các vùng khí hậu cận nhiệt đới của Châu Phi và Châu Á, trái lại vi khuẩn gram dương được thấy nhiều hơn ở Tây bán cầu [54, 55].

Vi khuẩn chỉ có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng khi có một số lượng đủ lớn xâm nhập vào ổ loét để gây ra tình trạng viêm tại chỗ cũng như những phản ứng viêm hệ thống toàn cơ thể. Breidenbach và cộng sự đã xác định khi số lượng vi khuẩn tại mô tổn thương ≥ 104 CFU/g (đơn vị vi khuẩn lạc/ gam) mô mới có thể là nguyên nhân gây bệnh [56]. Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độc lực mạnh, chỉ cần số lượng ít cũng có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng như liên cầu β-tan máu có thể gây tổn thương mô ở 102 CFU/g mô [57].

Độc lực của vi khuẩn cũng có vai trò làm gia tăng tính phức tạp của tình trạng nhiễm trùng. Các chủng tụ cầu vàng được phân lập từ các ổ loét không có dấu hiệu nhiễm trùng đã được chứng minh có độc lực thấp hơn các chủng tụ cầu vàng được phân lập từ những ổ loét nhiễm trùng [58]. Các vi khuẩn còn liên kết

với nhau tạo thành màng sinh học vi khuẩn gắn chặt trên bề mặt ổ loét làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh và của các thuốc sát khuẩn bề mặt [59].

Cấu trúc giải phẫu bàn chân chia bàn chân ra thành một vài khoang cứng nhưng liên thông với nhau. Sự liên thông này đã thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng dễ dàng lan rộng [60, 77]. Không những vậy, phản ứng viêm do tình trạng nhiễm trùng có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang làm giảm tưới máu các động mạch nhỏ bàn chân dẫn tới hoại tử mô do tắc mạch [61, 62]. Các dây chằng, gân, cơ trong các khoang bàn chân là yếu tố thuận lợi giúp các vi khuẩn dễ dàng di cư thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng lan rộng.

Nhiễm trùng bàn chân còn được tạo điều kiện lan rộng bởi sự suy giảm hệ miễn dịch trong cơ thể như rối loạn chức năng bạch cầu trung tính. Một số nghiên cứu đã cho thấy, chức năng thực bào, chức năng diệt vi khuẩn, chức năng hoá ứng động bạch cầu đã suy giảm ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát glucose máu kém [63].

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng [2]

Chẩn đoán NTBC khi bệnh nhân có những biểu hiện sau đây:

 Chảy mủ từ vết loét Và/ hoặc

 Khi có ≥ 2 trong các dấu hiệu sau:

o Đỏ da (> 0.5 cm từ bờ vết loét)

o Quầng hoặc sưng tấy tại chỗ

o Ấm nóng tại chỗ

o Đau hoặc căng cứng tại chỗ

1.3.3. Cận lâm sàng

a) Nuôi cấy xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng

Bất kể có nhiễm trùng thực sự hay không thì vi khuẩn vẫn thường hay cư trú ở các vết loét bàn chân, nên việc nuôi cấy chỉ được chỉ định khi cần thiết.

Nếu vết loét không có triệu chứng nhiễm trùng thì không nên nuôi cấy. Nếu vết loét nhiễm trùng nhẹ, ít nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc (ví dụ không điều trị kháng sinh gần đây), việc nuôi cấy cũng không cần thiết. Nuôi cấy vết loét thường hữu ích trong trường hợp nhiễm trùng vừa hoặc nặng và khi nghi ngờ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc. Tốt nhất nên lấy mẫu để nuôi cấy trước khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng đe dọa chi, nhiễm độc toàn thân, không nên ngừng điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy. [40]

Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm là dùng tăm bông quẹt mủ vết loét hoặc những kỹ thuật có độ nhậy và độ đặc hiệu cao như chọc hút mủ ổ áp xe, cắt mô bệnh phẩm vị trí nền vết loét, sinh thiết mô sâu, sinh thiết xương nhiễm trùng. Bệnh phẩm được bảo quản trong ống nghiệm và gửi lên khoa vi sinh trong vòng 2 giờ.

Theo khuyến cáo, các mẫu bệnh phẩm nên được nuôi cấy cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí [40]. Tuy vậy, nuôi cấy trên môi trường kỵ khí rất tốn kém, phức tạp, chưa được triển khai rộng rãi nên hiện nay ở Bệnh viện Bạch Mai chủ yếu vẫn chỉ nuôi cấy trên môi trường hiếu khí. Việc định danh loài vi khuẩn và làm kháng sinh đồ được thực hiện bằng hệ thống máy tự động.

b) Chụp Xquang bàn chân: có giá trị phát hiện viêm xương. Những hình ảnh điển hình của viêm xương trên phim Xquang bao gồm: hình ảnh thưa xương khu trú tại chỗ tổn thương, ổ tiêu xương, mất vỏ xương, phản ứng màng xương với những vùng xương dày đậm, mảnh xương chết, mất cấu trúc xương

c) Một số xét nghiệm thường quy khác: ngoài các xét nghiệm cận lâm sàng kể trên, bệnh nhân LBC nhiễm trùng cần được thực hiện một số xét nghiệm thường quy để chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng như xét nghiệm công thức máu, máu lắng, protein C phản ứng, pro-calcitonin và cấy máu khi có sốt cao.

1.3.4. Điều trị kháng sinh

Chỉ điều trị kháng sinh khi tổn thương loét có dấu hiệu nhiễm trùng [40]

a) Kháng sinh theo kinh nghiệm

Kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa vào mức độ nhiễm trùng, đặc điểm vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh (dự đoán qua các đặc điểm lâm sàng). Năm 2019, Nhóm Quốc tế làm việc về bàn chân đái tháo đường (IWGDF: The International Working Group on the Diabetic Foot) đã đưa ra phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị NTBC do ĐTĐ:

Bảng 1.3: Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NTBC do ĐTĐ của IWGDF 2019 [64]

Mức độ nhiễm trùng

Yếu tố thêm	Tác nhân thường gặp	Phác đồ kháng sinha
Nhẹ	Không	GPC	S-S pen; Cepha 1
	Dị ứng/Không dung nạp beta-lactam	GPC	clindamycin; Quinolon 3-4; TMP/SMZ; Macrolide, doxycyclin
	Dùng kháng sinh gần đây	GPC + GNR	ƯC betalactamase 1; TMP/SMZ; Quinolon 3-4
	Nguy cơ cao MRSA	MRSA	linezolid; TMP/SMZ; doxycyclin; Macrolide
Vừa hoặc Nặngb	Không	GPC ± GNR	ƯC betalactamase 1; Cepha 2-3
	Dùng kháng sinh gần đây	GPC ± GNR	ƯC betalactamase 2; Cepha 3; Carbapenem 1 (phụ thuộc kháng sinh trước)
	Ẩm ướt/Khí hậu ấm	GNR, có Pseudomonas	ƯC betalactamase 2; S-S pen + ceftazidime; S-S pen + ciprofloxacin; Carbapenem 2
	Thiếu máu chi/Hoại tử/Sinh hơi	GPC ± GNR ± Kị khí	ƯC betalactamase 1-2; Carbapenem 1-2; Cepha 2-3 + clindamycin hoặc metronidazole
	Nguy cơ nhiễm MRSA	MRSA	Thêm hoặc thay bằng vancomycin; linezolid; daptomycin; acid fusidic TMP/SMZ (±rif**); doxycycline
	Nguy cơ nhiễm GNR kháng thuốc	ESBL	Carbapenem; Quinolon 3-4; Aminoglycoside và colistin

Có thể bạn quan tâm!

• Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021 - 1
• Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021 - 2
• Mất Chức Năng Chống Sốc Bàn Chân Do Biến Chứng Thần Kinh Ngoại Vi [16]
• Một Số Tiêu Chuẩn Và Thang Điểm Dùng Trong Nghiên Cứu
• Đặc Điểm Về Tuổi, Giới, Thời Gian Phát Hiện Đtđ Và Bmi
• Đặc Điểm Nuôi Cấy Vi Khuẩn Của Tổn Thương Lbc Ở Bệnh Nhân Đtđ

Xem toàn bộ 94 trang tài liệu này.

GPC: gram-positive cocci: cầu khuẩn gram dương GNR: gram-negative rod: trực khuẩn gram âm

S-S pen: penicillin kháng penicillinase: oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin,… Cepha 1: cephalosporin thế hệ 1: cephalothin, cefalexin,…

Cepha 2: cephalosporin thế hệ 2: cefuroxime, cefoxitin,… Cepha 3: cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxone, ceftazidime,… Carbapenem 1: ertapenem

Carbapenem 2: imipenem, meropenem, doripenem

ƯC betalactamase 1: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam ƯC betalactamase 2: piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate Quinolon 3-4: levofloxacin, moxifloxacin

TMP/SMZ: trimethoprim/sulfamethoxazole

rif**: rifamp(ic)in: nguy cơ xảy ra tác dụng phụ cao hơn, một số quốc gia hạn chế sử dụng, có thể được sử dụng thích hợp nhất để điều trị viêm xương hoặc nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép kim loại.

a: Dùng với liều khuyến cáo thông thường cho các trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng. Chỉ kê một trong những thuốc được liệt kê (trừ khi có ghi chú cụ thể). Điều chỉnh thuốc và liều cho bệnh nhân mắc kèm các bệnh khác như tăng ure huyết, rối loạn chức năng gan, béo phì.

b: Nói chung không dùng kháng sinh đường uống cho nhiễm trùng nặng, trừ khi đã điều trị kháng sinh đường tiêm và cải thiện

b) Kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy & kháng sinh đồ

Phác đồ kháng sinh nên được điều chỉnh cho phù hợp với kết quả nuôi cấy & kháng sinh đồ đã có. Tuy nhiên không phải lúc nào phác đồ cũng cần bao phủ hết các vi khuẩn phân lập được từ môi trường nuôi cấy [65, 66]. Các loài độc lực cao như S. aureus và liên cầu nhóm A hoặc B phải luôn được bao phủ. Nhưng trong trường hợp nhiễm đa khuẩn, các loài độc lực thấp hơn như tụ cầu coagulase âm tính và liên cầu ruột có thể không cần bao phủ. Hơn nữa, nếu các chủng phân lập được có kết quả kháng với phác đồ theo kinh nghiệm mà trên lâm sàng bệnh nhân vẫn đang đáp ứng tốt thì không cần thiết phải mở rộng phổ kháng sinh để bao phủ các chủng đó. Mặt khác, nếu bệnh nhân không đáp ứng thì phải mở rộng phổ kháng sinh để bao phủ tất cả các chủng phân lập được [40].

Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng đường tiêm, nếu lâm sàng cải thiện có thể chuyển sang đường uống

c) Thời gian điều trị kháng sinh

Bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ nên được điều trị bằng kháng sinh đường uống kết hợp với chăm sóc vết loét cho đến khi hết nhiễm trùng (thường từ 1 đến 2 tuần). Không cần dùng kháng sinh khi vết thương hở mà đã hết nhiễm trùng [65, 66].

Bệnh nhân bị nhiễm trùng cần phẫu thuật nên được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Trường hợp không bị viêm xương nên điều trị kháng sinh kết hợp với chăm sóc vết loét cho đến khi hết nhiễm trùng (thường từ 2 đến 4 tuần). Nếu đáp ứng tốt, có thể dùng kháng sinh đường uống sau đó để hoàn tất quá trình điều trị [67].

Bệnh nhân phẫu thuật cắt cụt chi nên được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Sau khi cắt bỏ mô nhiễm trùng, thường một đợt điều trị kháng sinh đường uống ngắn (khoảng 1 tuần) sau phẫu thuật là đủ [67].

1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm vi sinh của loét bàn chân do đái tháo đường

Nghiên cứu của Khalifa Al Benwan và cộng sự trên 440 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ có kết quả nuôi cấy dương tính tại Kuwait năm 2012 cho những kết quả [71]:

- Phân lập được tổng cộng 777 mầm bệnh & trung bình có 1,8 loài vi khuẩn/vết loét nhiễm trùng bàn chân.

- Vi khuẩn Gram âm hiếu khí là mầm bệnh được phân lập phổ biến nhất và chiếm 51,2%. Các loài phổ biến nhất là S. aureus (18,5%), P. aeruginosa (17,4%), vi khuẩn kỵ khí (15,3%), Proteus spp. (6,0%) và Enterococcus spp. (6,0%). Năm loài Gram âm được phân lập thường xuyên nhất là P. aeruginosa (135; 34%), Proteus spp. (47; 12,0%), E. coli (46; 12%), Klebsiella pneumoniae

(36; 9,0%) và Enterobacter spp. (34; 8,5%). Cầu khuẩn Gram dương hiếu khí chiếm 32,3% tổng số các chủng phân lập, và phổ biến nhất là S. aureus (144; 57,3%), Enterococcus spp. (47; 18,7%) và S. agalactiae (34; 13,5%).