Sự Phân Bố Rễ Thần Kinh Bởi Nhóm Cơ Chính [39], [40].

Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim [34].

Các thông số ghi nhận được khi khảo sát điện cơ kim:

- Điện thế do đâm kim: là những phóng điện do sợi cơ co lại khi bị kích thích cơ học do mũi kim gây ra. Khi ngừng đâm kim thì chuỗi phóng điện kéo dài thêm khoảng 50 ms rồi tắt. Theo Dumitru, nếu đâm kim khoảng 1 – 5 mm rồi dừng, thì tổng thời gian có được hoạt động điện do đâm kim không vượt quá 300 ms là bình thường. Tăng hoạt động điện do đâm kim nếu lớn hơn thời gian đó, giảm hoạt động điện do đâm kim nếu giảm hơn 30%. Khi điện thế do đâm kim bị giảm ta coi là có bằng chứng giảm số lượng các sợi cơ lành mạnh [29].

- Điện thế tự phát: là những điện thế phát sinh do co cơ không chủ ý. Có các loại điện thế tự phát sau: co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế do co giật bó cơ, phóng điện lặp lại thành phức hợp. Ý nghĩa của sự xuất hiện điện thế tự phát là phản ánh tình trạng mất phân bố thần kinh giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính của bệnh lí thần kinh. Dựa vào sự bất thường của các nhóm cơ có thể giúp xác định vị trí tổn thương của dây, đám rối, rễ thần kinh [29].

- Điện thế của đơn vị vận động: là hình ảnh sóng thu được khi các sợi cơ trong 1 đơn vị vận động cùng co lại, nó được đặc trưng bởi: biên độ, thời khoảng và số lượng pha. Trong bệnh lý tổn thương rễ thần kinh, điện thế đơn vị vận động thường có biên độ cao, thời khoảng rộng, đa pha.

- Hình ảnh kết tập: khi co cơ càng mạnh thì xuất hiện nhiều điện thế của đơn vị vận động trên màn hình. Khi co cơ tối đa thấy được hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động. Trong bệnh lý tổn thương rễ thần kinh thường có hiện tượng kết tập muộn, giao thoa không hoàn toàn hoặc không có giao thoa.

1.2.2.2. Nhóm cơ làm điện cơ kim

Điện cơ kim rất quan trọng trong khảo sát tổn thương rễ thần kinh. Mỗi cơ được chi phối bởi một hoặc nhiều rễ thần kinh. Đánh giá tổn thương cơ có thể kết luận rễ thần kinh đó bị tổn thương hay không.

Bảng 1.3. Sự phân bố rễ thần kinh bởi nhóm cơ chính [39], [40].

Rễ thần kinh

Cơ chi phối
L2, L3	Thắt lưng chậu, chậu (Iliopsoas, Iliacus) Khép dài (Adductor longus)
L3, L4	Thẳng đùi (Rectus femoris) Rộng trong, rộng ngoài (Vastus medialis, lateralis)
L4, L5	Bán gân (Semitendinosus) Chày trước (Tibialis anterior)
L5	Chày sau (Tibialis posterior)
S1	Bụng chân trong (Gastrocnemius medial) Dép (Soleus)
L2, L3, L4, L5	Cạnh sống L2, L3, L4, L5 (Lumbar Paraspinal).

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

1.3. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

1.3.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng

Kỹ thuật này: cột sống thường được khảo sát qua 6 tư thế bao gồm: trước, sau, bên, chếch 3/4, cúi, ngửa. Kết quả cho phép đánh giá: đường cong sinh lý cột sống, các thân đốt sống, khoang liên đốt sống, mỏm móc và lỗ tiếp hợp, mật độ và cấu trúc của xương, tình trạng ống sống, phần mềm xung quanh.

Nhược điểm: đĩa đệm là tổ chức không cản quang nên không thấy hình ảnh trực tiếp, chỉ đánh giá đĩa đệm gián tiếp thông qua các thay đổi của khoang gian đốt sống, các đốt sống kế cận và đường cong của cột sống. Do vậy phương pháp này không phát hiện được TVĐĐ một cách chính xác, chỉ phối hợp với cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng xương [41].

1.3.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng

Là phương pháp đưa thuốc cản quang (thường dùng Omnipaque hay Iopamiron) vào ống sống thắt lưng bằng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng,

sau đó tiến hành chụp bốn phim (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải và trái). Ngày nay do các loại dầu chứa iốt có nguy cơ gây viêm màng nhện nên ít được dùng. Ngoài ra, phương pháp này không cho phép quan sát hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, vì vậy không phân biệt được hình ảnh chèn ép do thành phần khác như tổ chức xơ sẹo hay u ống sống [41].

1.3.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống

Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng trước ống sống được K.D Gaziev áp dụng từ năm 1956. Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng vì ít có giá trị chẩn đoán định khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt tổn thương, không chính xác bằng phương pháp chụp bao rễ cản quang [41].

1.3.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang

Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1948 của Lindblom, chụp đĩa đệm cản quang để khẳng định thoát vị đĩa đệm hay không bằng cách gây tê, tiêm thuốc cản quang vào nhân keo của đĩa đệm; sau đó chụp tư thế thẳng và nghiêng trong quá trình chụp. Kỹ thuật này được thực hiện ở những trường hợp bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng gây triệu chứng ở nhiều tầng.

Nhược điểm: là kỹ thuật xâm nhập và có nhiều biến chứng nên ít được sử dụng hơn CHT mặc dù nó cung cấp nhiều thông tin về giải phẫu do bệnh lý đĩa gây ra... [41].

1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng

Ưu điểm: Đánh giá được các mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay vôi hóa mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép do nguyên nhân thoái hóa. Các dải vôi hóa dây chằng dọc sau, vôi hóa dây chằng vàng có thể bộc lộ được trên các phim chụp cắt lớp.

Nhược điểm: Hạn chế của phương pháp là không phát hiện được hình ảnh thoái hóa đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khả năng đánh

giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1– L2 đến L5–S1, do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm.

Ở một số máy chụp cắt lớp vi tính không cho phép nghiêng quá 30 độ nên không tạo được đường cắt ngang song song với đĩa đệm L5–S1. Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái hóa phình đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó.

Đối với chấn thương cột sống thắt lưng thì chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh vỡ gài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệch trước sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, nội tủy [41].

1.3.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng

Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1977 – 1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Chụp CHT là phương pháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho thầy thuốc và bệnh nhân. Chụp CHT hiện nay là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán thoát đĩa đệm CSTLC.

Thông thường, chụp cộng hưởng từ cột sống trong bệnh thoát vị đĩa đệm chỉ sử dụng ba loại xung cơ bản là SE T1W, FSE T2W cắt đứng dọc, FSE T2W cắt ngang. Trong các thoát vị di trú cần phân biệt với các tổn thương di căn hay các tổn thương viêm cần tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá, tổn thương di căn sẽ ngấm thuốc còn ổ thoát vị thì không ngấm [42].

Các ảnh cắt đứng dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống thắt lưng, vị trí và số tầng thoát vị. Các ảnh cắt ngang giúp đánh giá kiểu thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép. Phối hợp cả ảnh cắt dọc và cắt ngang cho phép đánh giá mức độ chèn ép vào khoang dịch não tuỷ, tuỷ sống, tình trạng tổn thương rễ và ống sống.

Chỉ định chụp cộng hưởng từ:

- Bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ thần kinh hoặc hội chứng cột sống hoặc phối hợp cả hai hội chứng.

- Bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng nhưng trên phim chụp Xquang có hình ảnh gập góc, trượt thân đốt sống, hẹp khe khớp, nghi ngờ có tổn thương đĩa đệm.

Chống chỉ định:

- Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu có sử dụng các thiết bị hỗ trợ tim mạch và hô hấp bằng kim loại.

- Bệnh nhân có dị vật kim loại hoặc đang đặt máy tạo nhịp, ... [43].

1.3.6.1. Giải phẫu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng

Hình ảnh thân đốt sống: thường chứa hai thành phần chính, vỏ xương của thân đốt là viền ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất do có nhiều phân tử mỡ cả trên ảnh T2W và T1W. Tín hiệu trên CHT được tạo thành do các bố xương chứa các tổ chức tạo máu và số lượng ít chất lipid. Các thân đốt sống sắp xếp cân đối và mềm mại theo đường cong sinh lý.

Hình ảnh đĩa đệm: đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống và hơi lồi ở phía trước hơn phía sau. Đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao trung bình khoảng 9mm (L4 – L5 khoảng 10mm). Đĩa đệm cột sống có 3 phần là bản sụn cuối, vòng xơ và nhân keo. Bản sụn cuối là mặt tiếp giáp có tác dụng hấp thụ và chuyển lực giữa đĩa đệm và thân đốt sống, cũng như là mặt tiếp giáp giữa vùng có mạch và vựng vụ mạch. Bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương của thân đốt sống và giảm tín hiệu có mầu đen trên các ảnh Sagital T1W và T2W. Trên ảnh T1W, đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước. Bình thường các đĩa đệm có ranh giới

rõ nét, mềm mại được giới hạn ở phía trước bởi dây chằng dọc trước hay sau của cột sống, phía trên và phía dưới là các thân đốt sống liền kề [42], [44].

Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng [44].

Hình ảnh ống sống: ống sống có hình tam giác, là khoang chứa dịch não tủy và trung tâm là cột tủy với các rễ thần kinh trong ống sống. Đường kính ống sống trung bình khoảng 15 – 18mm. Dịch não tuỷ có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W.

Dịch não tủy: có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín hiệu trên T2W, bao bọc xung quanh cột tuỷ ở trung tâm với hình ảnh tăng tín hiệu vừa phải trên cả ảnh T1W và T2W rất đồng nhất và mềm mại giống cấu trúc của một mô mềm. Trên ảnh T2W, chóp tuỷ có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh.

Tuỷ sống: có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao quanh bởi dịch não tuỷ có tín hiệu thấp hơn (màu đen). Tuỷ xương có tín hiệu cao nhìn thấy ở các thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang và mỏm gai của thân đốt sống. Trên ảnh T2W, tuỷ sống có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của dịch não tủy bao xung quanh.

Hình ảnh lỗ ghép và các cấu trúc trong lỗ ghép: trên các ảnh T2W cắt đứng dọc lớp cắt bên thấy cấu trúc trong lỗ ghép gồm mạch máu và rễ thần kinh bao quanh là tổ chức mỡ có tín hiệu đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W được hiện ra như hình dấu phẩy.

Hình ảnh các rễ thần kinh: các rễ thần kinh chui vào lỗ ghép được nhận diện trên các ảnh cắt ngang hoặc cắt đứng dọc trên T2W do sự đối quang tự nhiên giữa các tổ chức mỡ, dịch não tuỷ với chúng.

Các sừng trước và sừng sau: xuất phát từ tủy hợp lại thành rễ, chui qua lỗ ghép, được thấy rõ trên các ảnh cắt ngang T1W, T2W do sự đối quang tự nhiên giữa dịch não tủy với chúng.

Hình ảnh dây chằng: trên T1W, hình ảnh dây chằng dọc trước, dọc sau là một đường viền mỏng và đều, tín hiệu thấp nằm song song với bờ trước và sau thân đốt sống, khi đi qua thân đốt sống thì hoà vào tín hiệu thấp của vỏ xương. Trên T2W, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là dải có tín hiệu thấp trên tất cả các xung. Trên T1W, dây chằng vàng có tín hiệu trung bình nằm song song với mặt trong mảnh sống và hoà nhập vào bao khớp của khối khớp bên đốt sống, có độ dày trung bình 3mm.

Các cấu trúc khác: các cấu trúc mỡ, khối xương, khối cơ, da và tổ chức dưới da cũng được hiện ảnh rõ nét. Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến rất phức tạp của cột sống đều có thể được đánh giá chi tiết trên ảnh CHT với độ phân giải cao [42], [43].

1.3.6.2. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng trên phim cộng hưởng từ

- Khối thoát vị đĩa đệm là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống quan sát rõ trên ảnh T1W, T2W. Thoát vị ra sau hay gặp nhất, dựa trên các hình ảnh cắt đứng dọc và cắt ngang có thể đánh giá được các thể thoát vị: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép. Xác định