Tương Quan Giải Phẫu Giữa Đĩa Đệm Và Rễ Thần Kinh Thắt Lưng Cùng

+ Vận động các cơ vùng đùi trước và trong (cơ tứ đầu đùi và các cơ khép đùi) và cơ thắt lưng chậu.

Đám rối cùng: được tạo thành bởi sự hợp nhất của thân thắt lưng cùng với các rễ nguyên phát trước của rễ S1 – S3.

- Thần kinh mông trên xuất phát từ ngành sau của L4 đến S1.

- Thần kinh mông dưới xuất phát từ ngành sau của L5 đến S2.

- Thần kinh bì đùi sau xuất phát từ ngành sau của S1 đến S2 và các ngành trước của S2 và S3.

- Thần kinh tọa bao gồm:

+ Thần kinh chày xuất phát từ sự hòa hợp của ngành trước của L4 đến S1.

+ Thần kinh mác chung (còn gọi là thần kinh hông khoeo ngoài) xuất phát từ sự hòa hợp của ngành sau của L4 đến S2. Hai thành phần này nằm trong 1 bao liên kết chung. Các sợi cảm giác của thần kinh mác nông chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng L5. Các sợi của thần kinh bắp chân chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng S1.

- Đám rối cùng chi phối:

+ Cảm giác phần còn lại của cơ quan sinh dục ngoài, vùng mông, vùng đùi sau.

+ Vận động các cơ chậu, vùng mông, vùng đùi sau và tất cả các cơ cẳng và bàn chân [19].

Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt [11].

1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng

Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi thẳng xuống) [15], [20], [21].

Bởi vậy: Đĩa đệm L2 – L3 liên quan đến rễ L3. Đĩa đệm L3 – L4 liên quan đến rễ L4. Đĩa đệm L4 – L5 liên quan đến rễ L5.

Còn đĩa đệm L5 – S1 liên quan đến rễ thần kinh L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5 – S1).

Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa – rễ theo quy luật như sau:

* Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ:

Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào, cụ thể:

Tổn thương: Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5

Rễ S1 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.

* Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép:

Quy luật xung đột đĩa – rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào [5], cụ thể:

Tổn thương: Rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5

Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.

1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm

1.1.5.1 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái

hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ. TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [22]. Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [23], [24].

Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống thấy: 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ [25]. Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người cao tuổi [26]. Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn.

Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác bởi Adam và Hutton thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ. Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ.

TVĐĐ gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống thắt lưng cùng, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. Nguy cơ của TVĐĐ tăng lên do các tác động rung, chiu lực nén hay là giữ nguyên một vị trí kéo dài, chấn thương CSTLC thường làm tăng quá trình thoát vị đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng nó cũng có thể hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa động mạch, những

hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấn thương, cột sống cổ vận động lặp đi lặp lại nhiều lần.

TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm, được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh [27].

1.1.5.2. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ thần kinh

Theo Furman và Yumashev rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau [28]. Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra, TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.

Thoái hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi. Rách xung quanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùng chu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗ thủng này. Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung quanh bao xơ. Chất proteolycan và nước sẽ thoát qua những đường vòng bao xơ gây nên tình trạng thoái hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa đệm. Thoái hóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối.

Cử động gập cột sống cổ hay xoay sẽ làm tăng tình trạng chấn thương bao xơ. Phân bố thần kinh ở phía ngoài bao xơ là yếu tố chính gây đau.

1.1.5.3. Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm

- Tuổi: do có vai trò của thoái hóa sinh học theo tuổi (lão hóa), các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già đi, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, với dáng đi đứng thẳng thì đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên, đĩa đệm lại chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên loạn dưỡng và thoái hóa xuất hiện. Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái và quá trình này diễn ra liên tục, tăng dần theo tuổi.

- Giới: những người lao động mang vác nặng có nguy cơ bị TVĐĐ cao hơn. Tuy nhiên, nhiều khảo sát dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ bệnh TVĐĐ tại cộng đồng phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ. Điều rõ ràng là lao động phụ nữ mà mang vác nặng thì dễ bị tổn thương cột sống hơn, nhưng vì số lao động nặng là nam giới chiếm số đông nên tỷ lệ mắc TVĐĐ cao hơn nghiêng về phía nam giới.

- Nghề nghiệp: tính chất mỗi nghề nghiệp khác nhau làm ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh lý của cột sống, đĩa đệm như công nhân khuân vác, thợ xây dựng, … buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, chịu áp lực đè nén cao. Như đứng, ngồi liên tục kéo dài: công nhân làm việc ngồi, lái xe đường dài, thợ sửa xe, giáo viên, thợ vận hành máy, lễ tân, cảnh sát giao thông,... chịu áp lực liên tục trong thời gian dài. Như thợ làm đường, chèo thuyền, kéo dây cáp điện, ... chịu áp lực di lệch cao [7].

- Yếu tố chấn thương: Vi chấn thương là những sang chấn nhỏ, không đủ mạnh như yếu tố chấn thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Chấn thương cấp tính là những sang chấn lớn, như ngã từ trên cao xuống, trượt ngã khi đang mang vác vật nặng, hay cố nâng vật nặng, … thường gây biểu hiện đau thắt lưng cấp.

- Một số yếu tố khác: Áp lực tâm lý cao, kéo dài, công việc đòi hỏi sự tập trung cao độ, chịu trách nhiệm cao, làm nhiều giờ, nghỉ ngơi ít. Tiền sử gia đình có cha, mẹ đẻ bị thoát vị đĩa đệm. Có thể liên quan đến thừa cân, béo phì, đau lưng mãn tính, đi giầy dép cao gót thường xuyên, vận động sai tư thế [7].

1.1.5.4. Tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

Phân loại tổn thương thần kinh của Seddon và Sunderland, gồm:

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh [29].

Phân loại

tổn thương thần kinh

Sinh lý bệnh học

Seddon

Sunderland

Chèn ép

Type 1

Tổn thương myelin tại chỗ, thần kinh vẫn

còn nguyên.

Đụng dập

Type 2

Mất tính liên tục sợi trục thần kinh. Các bao mô kẽ thần kinh, bao ngoài bó sợi thần kinh, và mô ngoài bó thần kinh vẫn còn nguyên. Mất tính liên tục sợi trục với thoái hóa Waller

do gián đoạn dòng bào tương sợi trục.

Type 3

Type 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh.

Type 4

Type 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh và bao ngoài bó sợi thần kinh nhưng lớp mô

ngoài bó thần kinh còn nguyên.

Cắt ngang

Type 5

Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền sinh lý của toàn bộ thân thần kinh. Cần can thiệp ngoại

khoa sớm.