Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng 3

Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt 4

Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống 6

Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt 8

Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim 22

Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim 23

Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 29

Hình 1.8. Hình ảnh cách xác định vị trí đĩa đệm bị thoát vị 31

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Hình 1.9. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm theo vị trí 34

Hình 2.1: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu 45

Hình 2.2. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm có mảnh rời 54

Hình 2.3. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm liên quan đến rễ thần kinh 54

Hình 2.4. Hình ảnh cách xác định phình đĩa đệm 55

Hình 2.5. Hình ảnh cách xác định lồi đĩa đệm 55

Hình 2.6. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm thực sự 56

Hình 2.7. Hình ảnh cách xác định hẹp ống sống 57

Hình 2.8. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu 58

Hình 2.9. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh chày 59

Hình 2.10. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh bắp chân 59

Hình 2.11. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh mác nông 60

Hình 2.12. Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của thần kinh chày sau 61

Hình 2.13. Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H ở cơ dép 61

Hình 2.14. Vị trí khảo sát cơ thẳng đùi 66

Hình 2.15. Vị trí khảo sát cơ chày trước 67

Hình 2.16. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (mô hình) 68

Hình 2.17. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (giải phẫu) 68

Hình 2.18: Sơ đồ và các bước tiến hành nghiên cứu 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Vị trí đau cột sống thắt lưng. 79

Biểu đồ 3.2: Vị trí rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối. 82

Biểu đồ 3.3: Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ. 90

Biểu đồ 3.4: Vị trí phồng đĩa đệm, rách vòng xơ đĩa đệm trên cộng hưởng từ. 91

Biểu đồ 3.5: Vị trí chèn ép rễ thần kinh trên hình ảnh cộng hưởng từ. 92

Biểu đồ 3.6: Sự phù hợp chẩn đoán chân tổn thương giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và chẩn đoán điện 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng là một biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng [1]. Năm 2009 nghiên cứu của Allen R.Last, ước tính tại Mỹ chi phí hàng năm khoảng 90 tỷ đô la cho bệnh lý này [2], [3]. Theo Stephen Bevan nghiên cứu năm 2015 ở các nước trong liên minh châu Âu thấy tỷ lệ phổ biến và chi phí dành cho nhóm bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao; 85% dân số đau thắt lưng dưới 7 ngày, 15% trong số đó phải được điều trị và nghỉ ngơi hơn 30 ngày; ở Thụy Điển gần 7% chi phí y tế dành cho đau lưng và cổ [4].

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng luôn là một vấn đề thời sự vì đó là một trong những nguyên nhân thường gặp của bệnh lý đau thắt lưng. Bệnh lý này là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép vào các thành phần lân cận (như tủy sống, các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng chi phối [5]. Bệnh thường xuất hiện đau sau một chấn thương có thể do sai tư thế trong sinh hoạt, mang vác vật nặng; tuy nhiên tính chất thoát vị đĩa đệm thì thường đã có từ lâu chứng tỏ bệnh tiến triển từ từ chưa có triệu chứng hoặc có khi có tình trạng rất nặng gây nên ép tủy cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Năm 1996, chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam. Sự ra đời của nó làm thay đổi phương thức chẩn đoán hình ảnh, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Mặc dù phương tiện này cho thấy hình ảnh rất tốt về rễ thần kinh tương quan với đốt sống và đĩa đệm bị thoát vị, đặc điểm đĩa đệm,... nhưng lại không cung cấp nhiều thông tin về chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Việc chẩn đoán bệnh này dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng cùng là không khó khăn với TVĐĐ CSTLC đơn tầng. Nhưng

thực tế, TVĐĐ CSTLC thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ và có nhiều tổn thương phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh vì thế rất khó chẩn đoán xác định rễ thần kinh bị ảnh hưởng.

Phương pháp chẩn đoán điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ là có thể đánh giá được tổn thương chức năng rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh,... [6]. Ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu của các tác giả Haig AJ, Dillingham, Kimura J,… đã khẳng định vai trò của chẩn đoán điện với bệnh lý này. Tại Việt Nam, chẩn đoán điện đã được các tác giả Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Liệu, Phan Việt Nga,... nghiên cứu về tổn thương cơ và tổn thương thần kinh ngoại biên từ lâu.

Thực tế, trên thế giới thường cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng, chẩn đoán chức năng và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác vị trí tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở vùng này. Tuy nhiên, ở Việt Nam thì chưa thực hiện thường xuyên [7], [8], [9].

Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng".

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

2. Đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LỆU

1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng

Cột sống làm trụ cột cho toàn thân, bắt đầu từ mặt dưới xương chẩm và kết thúc ở điểm tận cùng xương cụt. Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống, nó là trục vừa mềm mại và vừa vững chắc. Cột sống được chia làm 5 đoạn: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cột sống cùng [10], [11], [12], [13], [14].

* Cột sống thắt lưng: có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung đốt sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp.

Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng (nhìn bên trái) [11]

* Xương cùng: Do các đốt sống cùng dính chặt với nhau thành một khối. Nó tiếp khớp ở trên với đốt sống thắt lưng V, ở dưới với xương cụt và hai bên với xương chậu. Xương cùng hình tháp có 2 mặt (trước, sau), 2 phần bên, nền ở trên, đỉnh ở dưới.

Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt [11]

1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng cùng

Đĩa đệm gồm có 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Nhân nhày: nằm ở khoảng nơi 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm. Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc lẫn nhau theo týp xoáy ốc xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi, ở các lớp kế tiếp các vòng sợi xếp theo hướng xen kẽ, chéo nhau. Mâm sụn: mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước

và 2 bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải dài đến mép của thân đốt sống.

Thần kinh của đĩa đệm: được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được gọi là dây thần kinh quặt ngược, nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm. Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau), bao khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống dễ bị kích thích cơ học gây nên triệu chứng đau [15], [16].

Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhày không có mạch máu) đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, các chất liệu được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn, để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Động mạch cấp máu cho tủy sống: động mạch gai trước và động mạch gai sau [15], [17], [18].

Các dây chằng và lỗ liên đốt: cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và hệ thống dây chằng khác,... Lỗ liên đốt: còn gọi là lỗ tiếp hợp, được giới hạn phía trước bởi một phần của 2 thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của 2 đốt sống kế tiếp. Ở phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh tủy sống và mạch máu của nó chạy qua.

Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống [11]

1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng

Đám rối thắt lưng: xuất phát từ rễ nguyên phát trước L1, L2, L3 và một phần rễ L4. Ngoại trừ rễ L3, các rễ còn lại đều chia thành nhánh trên và nhánh dưới.

- Nhánh trên của L1 tận cùng bởi thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn, nhánh dưới của L1 nối với nhánh trên của L2 tạo thành thần kinh sinh dục đùi.

- Nhánh dưới của L2, rễ L3 và nhánh trên của L4 chia thành ngành trước và sau. Các ngành trước hợp thành thần kinh bịt và các ngành sau hợp thành thần kinh đùi.

- Thần kinh bì đùi ngoài xuất phát từ các nhánh của ngành sau L2 và L3.

- Thân thắt lưng cùng bao gồm nhánh dưới của L4 và rễ nguyên phát trước L5.

- Đám rối thắt lưng chi phối:

+ Cảm giác vùng mu, phần lớn cơ quan sinh dục ngoài, đùi trước ngoài, trước và trong.