Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

Trên thực tế, có những bất thường của sóng F và phản xạ H thay đổi ngay ở giai đoạn sớm của bệnh khi mà các chỉ số dẫn truyền vận động chưa thay đổi nhiều, tần số sóng F có thể là một chỉ tiêu nhạy hơn so với thời gian tiềm sóng F và sự bất thường phản xạ H có ý nghĩa định khu tổn thương rễ S1 điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Đình Khánh [60], B. Taksande, Kimura J [94]. Sử dụng phản xạ H ở chân vị trí cơ dép giúp ta khảo sát được khả năng tổn thương rễ S1. Phản xạ H còn cho ta thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm của đoạn gần gốc của dây thần kinh, mà bằng những phương pháp khác ta không thể có được. Phản xạ H, khi nghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay rễ sau. Có nghiên cứu nhận thấy sự chênh lệch giữa hai bên chân về chỉ số thời gian tiềm trên 1,5 ms là có thể nghĩ đến tổn thương rễ thần kinh S1. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ phản xạ H còn xuất hiện ở bên trái là 83 bệnh nhân (76,9%), bên phải là 76 bệnh nhân (70,4%). Trên các bệnh nhân còn sóng H, trung bình các chỉ số giữa 2 chân là tương đương nhau. Còn khi phân tích riêng nhóm 32 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ thì nhận thấy: thời gian tiềm phản xạ H là 28,49 ± 2,1 ms (bên lành), 28,96 ± 2,39 ms (bên bệnh), biên độ phản xạ H là 3,11 ± 1,61 mV (bên lành), 2,70 ± 1,56 mV (bên bệnh); trong đó tỷ lệ H/M là 35,12 ± 12,94 % (bên lành), 31,92 ± 12,77 % (bên bệnh). Như vậy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa trung bình kết quả khảo sát sóng H. Đây là điều rất có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng: về vai trò phản xạ H trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh S1. Kết quả nghiên cứu này đồng quan điểm với một số tác giả khác như Jaggar, Thakur, Johnson cũng kết luận tương tự [95]. Nhiều nghiên cứu thì thấy sự chưa tương đồng như trong nghiên cứu của Kimura (2013) cũng kết luận chênh lệch giữa 2 bên là không đáng kể (0,6 m/s) so với độ lệch chuẩn cho phép (29,5 ± 2,4 m/s), Alrowayeh (0,12 m/s và 29,98 ± 2,7 m/s), Johnson, Radecki và Pauson cho

rằng chênh lệch giữa 2 bên là 0,5 m/s, Braddom là 1 m/s và một số tác giả khác là 0,3 m/s [6].

Ngoài ra, để khảo sát tổn thương ở rễ thần kinh S1 còn được đánh giá qua nhóm cơ nhị đầu đùi, cơ dép, cơ bụng chân trong. Cũng qua việc khảo sát nhóm cơ cạnh sống chúng tôi thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim CHT chưa phản ánh đúng chức năng rễ thần kinh bị tổn thương; có trường hợp bệnh nhân thoát vị đa tầng có tổn thương nhiều rễ thần kinh nhưng chỉ khi làm điện cơ mới xác định chính xác rễ tổn thương mà có biểu hiện thực sự trên lâm sàng [31]. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát tổn thương rễ thần kinh S1: nhóm cơ phía xa, cơ dép có vai trò quan trọng, có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao (89,4% và 78,4%). Năm 2010, S. C. Cho và cộng sự đã có nghiên cứu được đăng trên Tạp chí cơ và thần kinh thế giới: dựa trên sự phân tích tổng hợp 355 công trình nghiên cứu trên toàn thế giới trong 7 năm từ 2003. Nhóm tác giả đã đưa ra được kết luận: phản xạ H có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh S1, nhóm cơ cạnh sống có độ nhạy cao trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng cùng [96]. S M. Rayeganni (2019), nghiên cứu bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng là một chẩn đoán đầy thách thức và nghiên cứu chẩn đoán điện là một phương pháp tốt giúp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ. Khám lâm sàng, CHT và chẩn đoán điện có giá trị chẩn đoán khác nhau về vấn đề này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá mối tương quan của kết quả lâm sàng và chẩn đoán điện ở bệnh nhân có kết quả CHT dương tính đối với bệnh lý thoát vị đĩa đệm gây tổn thương rễ thần kinh S1. Nhận thấy: cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng cùng có thể cung cấp bằng chứng giải phẫu và hữu ích trong việc lựa chọn một quá trình điều trị, nhưng nó cũng có thể có kết quả dương tính giả. Kết luận nghiên cứu này cũng cho thấy rằng trong bệnh nhân chụp CHT có biểu hiện với chèn

ép rễ thần kinh S1, vẫn có lợi khi cho thực hiện chẩn đoán điện cho bệnh nhân được chọn [97].

Thực tế chẩn đoán TVĐĐ CSTLC hiện nay, thường phối hợp giữa khám lâm sàng để định khu vị trí tổn thương, chụp cộng hưởng từ CSTLC để đánh giá hình ảnh tổn thương và ghi điện cơ để đánh giá chức năng rễ thần kinh bị tổn thương; từ đó phối hợp ba phương pháp đó để kết luận chính xác rễ thần kinh nào bị ảnh hưởng bởi sự chèn ép đó để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Vì thế, khi nghiên cứu sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán điện về đặc điểm tổn thương rễ thần kinh, chúng tôi nhận thấy: cả ba phương pháp đều cho kết quả chẩn đoán vị trí tổn thương tập trung chủ yếu vào ba rễ thần kinh L4, L5 và S1. Cụ thể: tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương rễ L5 chiếm tỷ lệ cao nhất; theo thăm khám lâm sàng là 95,4%, xét nghiệm cộng hưởng từ là 71,3% và chẩn đoán điện là 93,5%. Tỷ lệ này khá phù hợp với nhiều nghiên cứu như: Nguyễn Đình Khánh (2013) tổn thương rễ thần kinh L5 là 60%, rễ S1 (21,7%) [60], Shahriar Nafissi (2012), nghiên cứu 97 bệnh nhân có tuổi trung bình là 46,4 ± 13,1 tuổi, đã chỉ ra vai trò chẩn đoán điện đối với bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng: vị trí thoát vị đĩa đệm hay gặp L5 (43%), S1 (40%) [98]. Nghiên cứu của Y. Iizuka (2009) đăng trên tạp chí phẫu thuật thần kinh Châu Âu, thấy tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm ở L4 – L5 chiếm 60% [99]. Khi phân tích gộp chúng tôi nhận thấy: 55% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán giống nhau giữa 3 phương pháp, có 14% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán trên CHT và chẩn đoán điện giống nhau nhưng khác lâm sàng và 31% bệnh nhân có kết quả chẩn đoán khác nhau giữa 3 phương pháp. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ những bệnh lý liên quan ảnh hưởng tới dẫn truyền thần kinh mà có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm của chẩn đoán điện như: viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, liệt do các nguyên nhân không phải bệnh lý thoát vị đĩa đệm, đái tháo đường, nghiện rượu, ngộ độc cấp hoặc mãn

tính, bệnh nhân đang dùng thuốc có nguy cơ gây biến chứng viêm dây thần kinh như: Isoniazid, Metronidazon,... Vì thế, chỉ có thể giải thích sự khác nhau đó là do một bệnh nhân có thể bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng ở nhiều đĩa đệm, nên có thể nhiều rễ thần kinh bị tổn thương cùng lúc. Như vậy, có đến 45% bệnh nhân có sự khác nhau giữa 3 phương pháp nên thực hành lâm sàng cần chú ý phối hợp với nhau để tránh sự nhầm lần trong chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương. Thực tế, chẩn đoán điện thường bị xem nhẹ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm CSTLC; nên nếu lâm sàng và CHT tổn thương không phù hợp thì cần làm chẩn đoán điện, hoặc nếu CHT và lâm sàng có tổn thương rõ, nhưng chẩn đoán điện không có tổn thương hoặc chỉ bị nhẹ, thì giúp cân nhắc lại về phương pháp điều trị (ví dụ trì hoãn phẫu thuật).

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Chúng tôi tiến hành phân tích, so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa chẩn đoán điện và cộng hưởng từ trên từng vị trí rễ thần kinh bị tổn thương. Độ nhạy của xét nghiệm chẩn đoán điện là tỷ lệ những trường hợp thực sự có tổn thương rễ thần kinh (vùng thắt lưng cùng) và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. Độ đặc hiệu của xét nghiệm chẩn đoán điện là tỷ lệ những trường hợp thực sự không có tổn thương rễ thần kinh (vùng thắt lưng cùng) và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trường hợp không có bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. Mục đích để giúp lâm sàng chẩn đoán chính xác hơn vị trí tổn thương cũng như thực tế lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn kiểm tra những cơ sau: cơ thắt lưng chậu (cơ chậu) (L2 – L3), cơ khép dài (L3 – L4), cơ thẳng đùi (L3 – L4), cơ rộng ngoài/ trong (L3 – L4), cơ chày trước (L4 – L5), cơ chày sau (L5), cơ bán gân (L5), cơ duỗi ngón chân cái dài (L5), cơ mông lớn (S1), cơ nhị đầu đùi (S1), cơ bụng chân trong (S1), cơ dép (S1), cơ cạnh sống L2, L3, L4, L5. Sự lựa chọn nhóm cơ cạnh sống này dựa trên cơ sở năm 1991, nghiên cứu nổi

tiếng của tác giả Andrew L.Haig (giáo sư trường đại học Michigan – Mỹ) được đăng trên tạp chí thần kinh cơ thế giới. Nghiên cứu tiến hành trên 13 xác tươi tại 199 vị trí điện cơ kim, ông đã đưa ra những kết luận quan trọng liên quan đến vị trí đâm kim để khảo sát tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng ở nhóm cơ chậu sườn thắt lưng, cơ cực dài thắt lưng, cơ nhiều chân,… Trong đó, tác giả nhận thấy tỷ lệ đúng vị trí ở 3 nhóm cơ tương ứng: cơ chậu sườn thắt lưng (82%), cơ cực dài thắt lưng (93%), cơ nhiều chân (97%),… Tác giả đưa ra kết luận: nên khảo sát vị trí cơ nhiều chân để đánh giá bệnh lý rễ thắt lưng cùng [48]. Nghiên cứu đó là tiền đề cho nhiều nghiên cứu sau này. Năm 2017, Hiệp hội bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện của Mỹ đã đưa ra hướng dẫn về bản đồ chi tiết vị trí đâm kim cơ cạnh sống [3]. Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng dựa vào nhóm cơ phía xa và dựa vào bản đồ đâm kim cơ cạnh sống của Hiệp hội bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện của Mỹ (năm 2017). Cách thực hiện, mỗi vị trí cơ có 10 điện thế của đơn vị vận động được kích thích trên tối đa. Số lượng đa pha, thời khoảng, biên độ được lưu lại ở mỗi cơ. Những cơ trên và dưới vị trí tổn thương dựa trên lâm sàng. Bất kỳ hoạt động mất hoặc tái phân bố thần kinh cần chú ý. Thời khoảng được tính từ đường nền xuống rồi quay trở lại và so sánh với giá trị bình thường. Thời khoảng tăng của điện thế của đơn vị vận động là dấu hiệu tái phân bố thần kinh. Sóng nhọn dương hoặc co giật sợi cơ ở 2 hoặc nhiều vị trí như nhau trên cùng 1 cơ được xem như là bằng chứng của mất phân bố thần kinh. Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng được xác định bởi sự có mặt của 2 hoặc 3 cơ có sự mất phân bố thần kinh ở cùng rễ thần kinh chi phối nhưng khác nhau ở phía thần kinh ngoại biên. Những cơ chi dưới không phải cơ cạnh sống được xem như bất thường khi thấy đặc điểm sau: sóng nhọn dương, điện thế co giật sợi cơ, phóng điện lặp lại thành phức bộ, biên độ cao, thời khoảng dài của điện thế của đơn vị vận động, tăng số pha của điện thế của đơn vị vận động (>30%).

Những cơ cạnh sống được xem là bất thường khi thấy đặc điểm: điện thế co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, phóng điện lặp lại thành phức bộ. Những bệnh nhân có bằng chứng những bệnh thần kinh cơ khác như bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh neuro vận động, bệnh cơ đều bị loại trừ khỏi nghiên cứu này. Nhiều nghiên cứu cũng thực hiện như trên; theo tác giả Dillingham (2013), nghiên cứu đăng trên tạp chí nội khoa và phục hồi chức năng của Mỹ, lựa chọn kiểm tra 5 vị trí ở 1 chân và cơ cạnh sống: cơ cẳng chân được lựa chọn gồm cơ khép dài (L3 – L4), cơ chày sau (L5), cơ bụng chân trong (S1), cơ duỗi ngón chân cái dài (L5), cơ chày trước (L4 – L5), cơ rộng giữa (tứ đầu đùi) (L2 – L4) [53], [100]. Tác giả Nguyễn Hữu Công, SH Lee, John Jairo Forero cũng cho thấy vai trò rất quan trọng khảo sát điện cơ, đặc biệt điện cơ kim (phía chi và cơ cạnh sống) và vị trí khảo sát điện cực kim tương tự [29], [9], [101]. Năm 2013, A. J. Spieker, nghiên cứu đăng trên tạp chí thần kinh cơ thế giới, cũng khuyến cáo nên sử dụng điện cơ kim để đánh giá tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng [102].

Kết quả trong 108 bệnh nhân nghiên cứu với tổng 284 rễ thần kinh tổn thương, độ nhạy của chẩn đoán điện so với cộng hưởng từ là 81,9% và của cộng hưởng từ so với chẩn đoán điện thấp hơn là 63,5%. Tuy nhiên, khi phân tích độ nhạy theo từng rễ thần kinh thấy độ nhạy của thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ thần kinh L3, L4, L5, S1 bằng chẩn đoán điện đều cao hơn; riêng vị trí tổn thương rễ thần kinh L2 không đánh giá được (do số lượng ít, 6/284). Sau đó chúng tôi tiến hành phân tích từng mức đĩa đệm tổn thương: so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa nhóm cơ cạnh sống và nhóm cơ phía xa (theo rễ thần kinh chi phối) khi đánh giá tổn thương rễ thần kinh ở 1 bên và cả hai bên. Chúng tôi nhận thấy: độ đặc hiệu của nhóm cơ cạnh sống L3 (74%) đều cao hơn so với nhóm cơ thắt lưng chậu, khép dài và rộng trong, rộng ngoài trong chẩn đoán thoát vị đốt L3 nhưng có độ nhạy cao hơn đáng kể ở cả trường hợp thoát vị đĩa đệm 1

bên hay 2 bên. Nhóm cơ cạnh sống L4 cho kết quả độ nhạy cao (84% ở thoát vị đĩa đệm 1 bên và 93,1% ở thoát vị đĩa đệm 2 bên) và độ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán tổn thương rễ L4. Nhóm cơ cạnh sống L5 cho kết quả độ nhạy rất cao (>93%) trong chẩn đoán tổn thương rễ L5, so với nhóm cơ phía xa thì khảo sát cơ chày trước cho độ nhạy cao nhất (80,2% ở thoát vị đĩa đệm 1 bên và 78,3% ở thoát vị đĩa đệm 2 bên), tuy nhiên vẫn thấp hơn khi khảo sát cơ cạnh sống nhiều, tương ứng là 90,4% và 94,5%. Trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh S1: nhóm cơ phía xa thì khảo sát cơ dép cho độ nhạy cao (85,5% ở thoát vị đĩa đệm 1 bên và 83,5% ở thoát vị đĩa đệm 2 bên).

Nghiên cứu của chúng tôi không có kết quả phẫu thuật để làm tiêu chuẩn trong so sánh, đây là một hạn chế của đề tài này. Trên thực tế lâm sàng trong nước hiện nay, thường lấy tiêu chuẩn tổn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ kết hợp với biểu hiện lâm sàng để đưa đến kết luận vị trí phẫu thuật nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại khoa. Vì thế, chúng tôi tiến hành phân tích thêm ở 51 bệnh nhân có kết quả chẩn đoán tương đồng giữa lâm sàng và cộng hưởng từ; lấy đó là mẫu chuẩn để so sánh. Trong 51 bệnh nhân này, chúng tôi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương 130 rễ thần kinh trên cộng hưởng từ và chẩn đoán điện nhận thấy độ nhạy chẩn đoán giữa chẩn đoán điện và cộng hưởng từ đã được cải thiện. Sự phù hợp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ thần kinh L2 giữa cộng hưởng từ và điện cơ đồ: độ nhạy (54,1%), độ đặc hiệu (65,1%); tổn thương rễ thần kinh L3: độ nhạy (60,7%), độ đặc hiệu (75,3%); tổn thương rễ thần kinh L4: độ nhạy (89,3%), độ đặc hiệu (77,9%); tổn thương rễ thần kinh L5: độ nhạy (94,1%), độ đặc hiệu (80,7%); tổn thương rễ thần kinh S1: độ nhạy (88,2%), độ đặc hiệu (75,3%). Khi phân tích riêng chi tiết 130 rễ thần kinh tổn thương ở 51 bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy: khi khảo sát tổn thương rễ thần kinh L3: nhóm cơ cạnh sống L3 có độ nhạy là 89,5%, độ đặc hiệu cũng là 66,7%, so với nhóm cơ phía xa (nhóm cơ thắt lưng chậu, khép dài

và rộng trong, rộng ngoài) là tốt hơn khi đánh giá tổn thương rễ thần kinh này; còn khi so với nhóm 108 bệnh nhân thấy độ nhạy cao hơn (80,4%). Khi khảo sát tổn thương rễ thần kinh L4: nhóm cơ cạnh sống L4 có độ nhạy là 85,2%, độ đặc hiệu 77,1%; so với nhóm 108 bệnh nhân thấy tốt hơn, độ nhạy (>84%) và độ đặc hiệu (75,8%). Khi khảo sát tổn thương rễ thần kinh L5: nhóm cơ cạnh sống L5 có độ nhạy là 94,4%, độ đặc hiệu là 79,1%; so với nhóm 108 bệnh nhân thấy độ nhạy cao hơn (90,4%). Khi khảo sát tổn thương rễ thần kinh S1: nhóm cơ phía xa, cơ dép có vai trò quan trọng, có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao (89,4% và 78,4%) hơn so với nhóm 108 bệnh nhân (độ nhạy là 83,5%).

Nghiên cứu đăng trên tạp chí cột sống Châu Âu (năm 2015) của Mikinobu Takeuchi. Nghiên cứu chỉ ra được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tổn thương rễ L4, L5 khi đánh giá điện cơ kim ở vị trí cơ nhiều chân vùng cạnh sống. Tác giả thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này rất cao, tương ứng là 91,3% và 92,1%. Mikinobu Takeuchi khuyến cáo nên thực hiện khảo sát đánh giá tổn thương rễ L4, L5 qua đâm kim cạnh sống ở vị trí cơ nhiều chân trên những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đau chân nhiều nghi ngờ tổn thương do thoát vị đĩa đệm CSTLC [55]. Tác giả N. Altinkaya cũng đồng quan điểm trên [103].

Nghiên cứu của Y. Iizuka (2009) đăng trên tạp chí phẫu thuật thần kinh cột sống Châu Âu, thấy tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm ở L4 – L5 chiếm 60%; nghiên cứu cũng đưa ra kết luận: đánh giá tổn thương rễ thần kinh L5 có thể dựa vào nhóm cơ phía xa là chày trước và cơ duỗi ngón chân cái dài [99]. Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ thoát vị ở vị trí L4 – L5 cũng chiếm tỷ lệ cao (78,7%), độ nhạy và độ đặc hiệu đều >70% (cơ chày trước (85,2 và 73,9) và cơ duỗi ngón chân cái dài (78,4 và 73,9)); phù hợp nghiên cứu của tác giả.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy vai trò quan trọng nhóm cơ cạnh sống trong khảo sát tổn thương rễ thần kinh. Độ nhạy và độ đặc hiệu khi khảo