Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

độ dẫn truyền là 49,25 ± 4,33 m/s [79]. Nghiên cứu của Võ Đôn và cộng sự (2002) trên 116 người trưởng thành cho kết quả: dây thần kinh mác có thời gian tiềm là 4,18  0,61ms, tốc độ dẫn truyền là 48.39  3,43 m/s và biên độ đáp ứng 4,49  1,58 mv; dây thần kinh chày có thời gian tiềm là 4,21  0,55 ms, tốc độ dẫn truyền là 45,84  4,18 m/s, biên độ đáp ứng 14,42  4,04 mv [80]. Năm 2013, J. Kimura nghiên cứu ở những người trên 40 tuổi thấy rằng: dây thần kinh mác có thời gian tiềm là 3,7 ± 0,7 ms, tốc độ dẫn truyền là 47,8 ± 3,8 m/s và biên độ đáp ứng 5,0 ± 1,3 mv; dây thần kinh chày có thời gian tiềm là 3,6 ± 0,6 ms, tốc độ dẫn truyền là 49,1 ± 4,9 m/s, biên độ đáp ứng 5,9 ± 1,5 mv [6]. Nghiên cứu của Lý Thị Kim Lài, Phạm Nguyễn Bảo Quốc, Lê Minh (2011) ở 100 người trưởng thành tuổi từ (18 – 54 tuổi) tại phòng điện cơ bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: dây thần kinh mác có thời gian tiềm là 3,60 ± 0,01 ms, tốc độ dẫn truyền là 42,0 ± 1,26 m/s; dây thần kinh chày có thời gian tiềm là 4,50 ± 0,53 ms, tốc độ dẫn truyền là 41,50 ± 2,35 m/s [81].

Nghiên cứu về sóng F chúng tôi sử dụng thời gian tiềm ngắn nhất của sóng F (Fmin). Nhóm nghiên cứu 108 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy: ở thần kinh chày thì thời gian tiềm sóng F là 44,65 ± 5,09 (ms) (bên trái), 42,2 ± 5,63 (ms) (bên phải) (p> 0,05); còn tần số xuất hiện sóng F (%) là 97,2 ± 6,5 (bên trái), 95,2 ± 14,4 (bên phải) (p> 0,05). Ở thần kinh mác sâu thì thời gian tiềm sóng F

là 42,2 ± 5,63 (ms) (bên trái), 42,35 ± 6,29 (ms) (bên phải) (p> 0,05); còn tần số xuất hiện sóng F (%) là 76,4 ± 13,7 (bên trái), 72,3 ± 12,2 (bên phải) (p> 0,05). Như vậy, khi khảo sát sóng F chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trung bình kết quả khảo sát sóng F ở thần kinh chày và ở thần kinh mác sâu. Với các thông số của sóng F cho phép đánh giá sự toàn vẹn về chức năng dẫn truyền trên toàn bộ chiều dài của dây thần kinh, phối hợp với sóng M loại trừ bệnh lý gây nên do đoạn ngoại vi (từ nơi kích thích tới cơ quan chi phối) chúng ta có thể biết được tình trạng bệnh lý đoạn gốc (từ nơi kích thích đến tuỷ

sống). Nghiên cứu của tôi có kết quả tương đồng nghiên cứu của J. Kimura (2013). Nghiên cứu này được thực hiện ở những người trên 40 tuổi thấy: dây thần kinh mác có thời gian tiềm là 3,7 ± 0,7 ms, tốc độ dẫn truyền là 47,8 ± 3,8 m/s và biên độ đáp ứng 5,0 ± 1,3 mV; dây thần kinh chày có thời gian tiềm là 3,6 ± 0,6 ms, tốc độ dẫn truyền là 49,1 ± 4,9 m/s, biên độ đáp ứng 5,9 ± 1,5 mV [6]. Tuy nhiên, có điểm trái ngược nghiên cứu của tác giả Nhữ Đình Sơn và Nguyễn Bảo Đông (2010): ở thần kinh chày giá trị trung bình sóng F ở bệnh nhân nghiên cứu có: thời gian tiềm vận động ngoại vi: 46,81 ± 4,46 (ms) (bên lành), 48,88 ± 4,15 (ms) (bên bệnh) (p< 0,05). Tốc độ dẫn truyền vận động: 55,29 ± 5,07 (m/s) (bên lành), 50,81 ± 4,22 (m/s) (bên bệnh) (p< 0,01). Tần số

xuất hiện: 70,92 ± 15,15 (bên lành), 54,17 ± 25,78 (bên bệnh) (p< 0,01). Thần kinh mác: thời gian tiềm vận động ngoại vi: 45,67 ± 4,33(ms) (bên lành), 48,37

± 4,14 (ms) (bên bệnh) (p< 0,01). Tốc độ dẫn truyền vận động: 54,48 ± 5,43 (m/s) (bên lành), 50,67 ± 5,18 (bên bệnh) (m/s) (p< 0,01). Tần số xuất hiện: 69,8 ± 14,34 (bên lành), 62,06 ± 18,65 (bên bệnh) (p< 0,01). Thời gian tiềm tàng sóng F của dây chày và dây mác bên lành ngắn hơn bên bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tốc độ dẫn truyền và tần số xuất hiện sóng F của cả dây chày và dây mác bên lành nhanh hơn bên bệnh, có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 [57]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2005) ở nhóm TVĐĐ L4 – L5 các chỉ số của dây mác tổn thương cả phần trung tâm và ngoại vi, trong khi dây chày chỉ có biểu hiện giảm tần số sóng F [15], [82]. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Sơn ở bệnh nhân TVĐĐ L4 – L5: thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây chày, mác giữa bên lành và bên bệnh có sự chênh lệch không có ý nghĩa thống kê, tốc độ dẫn truyền vận động ngoại vi của dây mác giảm ở bên bệnh có ý nghĩa. Tác giả cũng thấy 62,5 % số bệnh nhân TVĐĐ L4 – L5 có ảnh hưởng tới phản xạ H [79]. Nghiên cứu của Mauricio EA (2014) đăng trên tạp chí Thần kinh cơ, chứng minh về vai trò đánh giá vai trò thời gian tiềm ngắn

nhất của sóng F đo ở thần kinh chày trong tổn thương rễ thần kinh S1 với nhóm tuổi trung bình 63,8 [83]. Nghiên cứu của chúng tôi sóng F khác với một số nghiên cứu được giải thích vì bản chất sóng F được tạo ra khi chúng ta khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh bị khử cực tại điểm kích thích tạo thành xung thần kinh theo cả hai hướng: hướng ly tâm và hướng hướng tâm. Hướng ly tâm đi ra phía ngoại vi, tới bắp cơ do dây thần kinh đó chi phối và cho ta một đáp ứng co cơ. Trên màn hình của máy điện cơ, ta thấy đáp ứng co cơ trực tiếp ngay sau đáp ứng kích thích xung điện, đó chính là đáp ứng M dùng để nghiên cứu thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động. Hướng hướng tâm đi ngược lại, hướng về phía rễ trước của tủy sống. Ta biết đoạn tế bào nằm ở giữa thân của neurone, với đoạn đầu tiên có bao myelin của sợi trục được gọi là gò sợi trục đoạn này không có myelin bao quanh và nó cũng gần với các đuôi gai. Ngưỡng khử cực của gò sợi trục chỉ bằng khoảng một nửa so với các phần khác của neurone vận động, vì vậy nó dễ bị khử cực. Chính tại đây xung động hướng tâm gây khử cực màng của gò sợi trục, tạo nên một điện thế hoạt động lan tỏa vào thân neurone vận động rồi đi tới các đuôi gai. Trong lúc xung khử cực đi về hướng các đuôi gai thì gò sợi trục ở giai đoạn trơ. Khi khử cực đã lan đến đầu mút của đuôi gai, thì gò sợi trục tái phân cực và không còn trơ nữa, thời gian khoảng 1ms, điện thế âm ở đuôi gai sẽ làm cho các ion ở quanh gò sợi trục, trở thành nguồn điện cấp cho vùng khử cực của đuôi gai. Điều đó có khuynh hướng gây thay đổi phân bố ion quanh gò, làm giảm điện thế dương trên bề mặt. Do vậy gây thay đổi điện thế xuyên màng của gò và có thể tạo nên một điện thế hoạt động mới ở gò. Điện thế hoạt động này sẽ làm lan truyền đi một dòng điện, dọc theo sợi trục tới cơ gây co cơ. Như vậy sự hình thành sóng F, là do hiện tượng phóng điện ngược trở lại của neurone vận động. Mặt khác ngay tại gò sợi trục cũng có những tiếp xúc rất phong phú, với các neuron khác thông qua nhánh sợi trục và

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

các đuôi gai của chúng. Các tiếp xúc này tạo nên một phức hợp các ức chế, hoạt hóa tương tác qua lại với nhau. Do vậy khi xung điện tới gò, nếu rơi vào giai đoạn giữa khử cực của gò, thì xung điện không thể đi vào tới thân neurone, cũng như các đuôi gai của neuron và do vậy không tạo nên được sóng F. Điều đó lý giải vì sao không phải bất cứ kích thích điện, với cường độ trên tối đa nào cũng có thể tạo nên được sóng F. Do đó khi kích thích dây thần kinh bởi xung điện hướng tâm, không phải tất cả các tế bào của sừng trước tủy sống, đều phát xung đáp ứng mà chỉ có một nhóm nhỏ đáp ứng. Do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn sóng M. Ngoài ra mỗi xung dòng điện hướng tâm khác nhau, sẽ cho đáp ứng một nhóm tế bào khác nhau. Mỗi nhóm tế bào đó cho ra những sợi trục có bao myelin dày mỏng khác nhau chi phối một nhóm cơ khác nhau. Kết quả là khi kích thích một dây thần kinh, ghi đáp ứng cùng một bắp cơ, do dây thần kinh đó chi phối ta có được những sóng F lớn nhỏ khác nhau, hình dáng cũng khác nhau và xuất hiện không đều nhau, lúc có lúc không. Như vậy sóng F không hằng định và dễ thay đổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân còn phản xạ H (>70%). Khi so sánh hai bên thấy: thời gian tiềm phản xạ H là 28,6 ± 2,03 ms (bên trái), 28,2 ± 2,2 ms (bên phải), biên độ phản xạ H là 2,83 ± 1,83 mV (bên trái), 3,16

± 1,85 mV (bên phải); trong đó tỷ lệ H/M là 33,7 ± 12,0 % (bên trái), 33,7 ± 11,3 % (bên phải). Nghiên cứu năm 2018 đăng trên tạp chí Cột sống Châu Âu, tác giả Chaojun Zheng thấy bất thường sóng F của dây thần kinh mác sâu là 50,7% ở bệnh nhân bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng tại vị trí rễ thần kinh L5 có sóng F của dây thần kinh chày và phản xạ H bình thường. Có 36% bệnh nhân bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng tại vị trí rễ thần kinh S1 có bất thường sóng F ở thần kinh chày và bất thường ở phản xạ H là 80,9%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời khoảng của sóng F giữa hai nhóm có tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng tại rễ L5 và S1 (p< 0,05). Phân tích tiếp cho thấy sự

tiến triển chậm ở cả nhóm có bất thường sóng F và yếu cơ được điều trị bảo tồn (p< 0,05). Khi so sánh sóng F giữa các dây thần kinh với nhau, giữa thần kinh mác sâu và thần kinh chày, tác giả nhận thấy có sự bất thường ở vị trí rễ thần kinh tổn thương [84]. Tác giả Morris A. Fisher (2007) cũng đồng thuận quan điểm này: sóng F có vai trò nhất định trong đánh giá bệnh lý tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng [50]. Năm 2013, Timothy R. Dillingham, nghiên cứu đăng trên tạp chí nội khoa và phục hồi chức năng của Mỹ đưa ra kết luận: về vai trò của phản xạ H và sóng F trong đánh giá bệnh lý rễ thắt lưng cùng; ngoài ra còn giúp chẩn đoán phân biệt với nhóm bệnh lý thần kinh ngoại biên khác [53].

Như vậy, trong số 108 bệnh nhân nghiên cứu, được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ bao gồm thoát vị một bên và thoát vị hai bên, chúng tôi tiến hành phân tích tổng hợp thấy: khi khảo sát thời gian tiềm vận động ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ của dây thần kinh mác sâu và dây thần kinh chày; dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác nông; sóng F và phản xạ H chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên trái và bên phải. Theo tác giả Arsenie chia chẩn đoán TVĐĐ CSTLC theo từng giai đoạn bao gồm: giai đoạn I biểu hiện lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ; giai đoạn II biểu hiện kích thích rễ; giai đoạn III biểu hiện chèn ép rễ, gồm giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh và giai đoạn 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh; giai đoạn IV: hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đa số chẩn đoán TVĐĐ CSTLC ở giai đoạn II và thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng chiếm 94,4%. Đó là điều có thể lý giải dẫn truyền thần kinh chưa bị ảnh hưởng nhiều, chính vì vậy có sự khác biệt so với các tác giả. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cũng như nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, chúng ta cũng không nên bỏ qua khảo sát dẫn truyền thần kinh ở những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng; vì ngoài mục đích có thể giúp cho

chẩn đoán xác định thì việc chẩn đoán phân biệt ở những bệnh lý khác cũng rất quan trọng [85]. Nghiên cứu của Fisher, M. A. (2008) kết luận: không thể phủ nhận vai trò của đo dẫn truyền thần kinh trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh do TVĐĐ CSTLC [86].

Về đặc điểm điện cơ đồ, trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành khảo sát tổn thương rễ thần kinh thắt lưng cùng do thoát vị đĩa đệm vùng này dựa vào nhóm cơ cạnh sống và nhóm cơ phía xa. Nhóm cơ cạnh sống dựa vào bản đồ đâm kim vị trí này của Hiệp hội bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện của Mỹ (năm 2017). Đánh giá tổn thương được xác định bởi sự có mặt của 2 hoặc 3 cơ có sự mất phân bố thần kinh ở cùng rễ thần kinh chi phối nhưng khác nhau ở phía thần kinh ngoại biên. Nhóm cơ cạnh sống được xem là bất thường khi thấy đặc điểm: điện thế co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, phóng điện lặp lại thành phức bộ. Nhóm cơ phía xa (những cơ chi dưới không phải cơ cạnh sống) bất thường khi thấy đặc điểm sau: sóng nhọn dương, điện thế co giật sợi cơ, phóng điện lặp lại thành phức bộ, biên độ cao, thời khoảng dài của điện thế của đơn vị vận động, tăng số pha của điện thế của đơn vị vận động (>30%). Cách thực hiện, mỗi vị trí cơ có 10 điện thế của đơn vị vận động được kích thích trên tối đa. Số lượng đa pha, thời khoảng, biên độ được lưu lại ở mỗi cơ. Những cơ trên và dưới vị trí tổn thương dựa trên lâm sàng. Bất kỳ hoạt động mất hoặc tái phân bố thần kinh cần chú ý. Thời khoảng được tính từ đường nền xuống rồi quay trở lại và so sánh với giá trị bình thường. Thời khoảng tăng của điện thế của đơn vị vận động là dấu hiệu tái phân bố thần kinh. Sóng nhọn dương hoặc co giật sợi cơ ở 2 hoặc nhiều vị trí như nhau trên cùng 1 cơ được xem như là bằng chứng của mất phân bố thần kinh.

Kết quả thu được, khi khảo sát kim theo vị trí rễ thần kinh chi phối là trong 852 vị trí khảo sát điện cơ kim, có điện thế đâm kim bình thường là 39,91%, điện thế đâm kim tăng chiếm tỷ lệ 45,65%. Khi hoạt động điện do đâm kim

giảm là chứng tỏ có sự giảm các sợi cơ lành mạnh, khi mất phân bố thần kinh làm ảnh hưởng đến chất lượng sợi cơ. Khi hoạt động này tăng tức là có sự không ổn định ở màng sợi cơ trong trường hợp có mất phân bố thần kinh ở đây do tổn thương rễ thần kinh bởi TVĐĐ CSTLC gây ra [6].

Điện thế tự phát co giật sợi cơ là do sự co của các sợi cơ đơn độc gây ra. Điện thế co giật sợi cơ thường gặp trong bệnh thần kinh ngoại biên có hiện tượng mất phân bố thần kinh. Cũng như co giật sợi cơ, sóng nhọn dương là một loại điện thế tự phát thường gặp trong các bệnh lí có hiện tượng mất phân bố thần kinh. Sóng nhọn dương được tạo nên do sự phóng điện của sợi cơ đơn độc, có ý nghĩa giống với điện thế co giật sợi cơ. Tuy nhiên, sóng nhọn dương có xu hướng xuất hiện trước co giật sợi cơ và xảy ra sau khi đâm kim. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy: điện thế tự phát: sóng nhọn dương là 38,85%, cao nhất là co giật sợi cơ chiếm 50,7%.

Điện thế đơn vị vận động chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá tại nhóm cơ phía xa. Biên độ cao chiếm tỷ lệ cao nhất 301/568 (52,99%), thời khoảng rộng chiếm 45,07%, đa pha chiếm 43,13%, như vậy những đặc điểm này rất quan trọng trong đánh giá tổn thương rễ thần kinh.

Hình ảnh kết tập, tại nhóm cơ phía xa thấy đa số là bình thường với tỷ lệ cao (63,56%). Kết tập sớm chiếm tỷ lệ nhỏ (13,73%). Hình ảnh kết tập sớm thường gặp trong bệnh cơ do hiện tượng bù trừ của các sợi cơ vốn đã yếu đi để duy trì một sức co cơ nhất định; biểu hiện: đơn vị vận động kết tập có biên độ giảm và thời khoảng hẹp. Còn khi, hình ảnh kết tập giảm gặp trong các bệnh lí thần kinh do số lượng các đơn vị vận động tham gia vào co cơ ít hơn bình thường.

Nhiều nghiên cứu, có sự tương đồng với kết quả của chúng tôi. Henry C. Tong (2011) nghiên cứu được đăng trên Tạp chí phục hồi chức năng của Mỹ, cho thấy vai trò đâm kim cạnh sống có tính đặc hiệu tốt đối với bệnh lý rễ thần

kinh thắt lưng cùng ở bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến bệnh lý này. Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng trong nghiên cứu này, thấy rằng: khi khảo sát với kim đơn cực, nếu thấy ít nhất 30% đa pha hoặc co giật sợi cơ ở vị trí chi thăm dò được tính là bất thường, sự thay đổi trong ít nhất hai cơ bắp do cùng phân bố bởi thần kinh đó (đã loại trừ với bệnh lý của dây thần kinh ngoại biên khác) có tính đặc hiệu cao [87].

Nghiên cứu của tác giả Henry C. Tong đăng trên tạp chí phục hồi chức năng thế giới (2012). Nhận thấy: khi thấy sóng nhọn dương và co giật sợi cơ ở ít nhất 2 cơ được chi phối bởi 1 rễ thần kinh và phân biệt với bệnh lý thần kinh ngoại biên: tỷ lệ này chiếm 27,1%. Khi có ít nhất 30% điện thế hoạt động của đơn vị vận động thay đổi ở 1 cơ thì cần được chú ý, ở những bệnh nhân này khi kiểm tra kỹ thì tỷ lệ tổn thương thực tế lên đến 45,8%. Khi áp dụng bản đồ đâm kim cơ cạnh sống thì tỷ lệ tổn thương thực tế tăng lên đến 50% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,01). Từ đó tác giả đưa đến kết luận, để phát hiện bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng với bệnh nhân có biểu hiện đau vùng lưng thì khi có biểu hiện sóng nhọn dương và co giật sợi cơ, cần chú ý sự thay đổi 30% điện thế hoạt động của đơn vị vận động cũng như giá trị của khảo sát nhóm cơ cạnh sống khi áp dụng bản đồ đâm kim cơ cạnh sống [88].

Như vậy, việc khảo sát điện cơ đồ giúp đánh giá chức năng rễ thần kinh bị tổn thương tốt hơn và chính xác hơn. Đặc biệt, trong nghiên cứu này chúng tôi có tiến hành thực hiện khảo sát nhóm cơ vùng cạnh sống, đây là nơi được chi phối bởi nhánh lưng của rễ thần kinh thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống; khi thoát vị đĩa đệm thường tổn thương sớm vị trí này. Vì vậy, đây là một trong kỹ thuật đánh giá tổn thương sớm rất có giá trị trên thực tế lâm sàng.