Đặc Điểm Chỉ Số Dẫn Truyền Thần Kinh Và Điện Cơ Đồ.

động không đúng sẽ gây lên thoát vị đĩa đệm. Tuổi đời tăng cũng dễ bị thoát vị đĩa đệm vì cột sống phải thường xuyên chịu tác động của trọng tải cơ học, các vi chấn thương và chấn thương trong cuộc sống, kết hợp với sự thoái hóa của đĩa đệm gây nên. Tuổi từ 40 trở đi, quá trình thoái hóa sinh học ở đĩa đệm thắt lưng ngày càng tăng dần do đĩa đệm cột sống phải gánh chịu tác động trọng tải ngày càng lớn. Ở lứa tuổi cao, tuy sức đề kháng của vòng sợi ngày càng kém và vòng sợi thoái hóa đó bị đứt, rách nhưng vẫn ít xảy ra TVĐĐ vì nhân nhầy đã bị thoái hóa khô cằn, giảm áp lực phồng dẫn đến giảm khả năng di chuyển linh động của đĩa đệm do đó ít xảy ra thoát vị hơn. Chính vì lý do đó, độ tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với sinh lý bệnh của TVĐĐ CSTLC.

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng có liên quan đến nghề nghiệp do tư thế công việc làm ảnh hưởng đến sự chịu áp lực của cột sống. Chúng tôi chia nghề nghiệp làm hai nhóm, gọi chung là lao động chân tay (lao động nặng) và lao động trí óc (lao động nhẹ). Các nghề được gọi là lao động chân tay gồm: công nhân, nông dân, thợ xây dựng, thợ khuân vác,... Các nghề được gọi là lao động trí óc gồm: bác sỹ, giáo viên, nhân viên văn phòng, ... Nghiên cứu của chúng tôi có 88% bệnh nhân nghề nghiệp là lao động chân tay, chỉ có 12% bệnh nhân nghề nghiệp là lao động trí óc. Tỷ lệ cao ở nhóm lao động nặng cho thấy mức độ ảnh hưởng xấu đến cột sống thắt lưng cùng do những động tác sai, tần suất và áp lực làm việc gây ra.

Theo Junghanns và Schmorl cột sống có các đoạn vận động và mỗi đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống. Do những đặc điểm hình thái, cấu tạo trên mà cột sống người vận động được rất linh hoạt. Có các loại vận động xung quanh trục: cói, ưỡn, nghiêng, xoay và nhún kiểu lò xo. Do tính đàn hồi của đĩa đệm ở giữa các đốt sống đảm bảo cho cột sống vận động về mọi phía. Đĩa đệm càng dày thì vận động càng tự do, còn các khớp và dây

chằng làm hạn chế vận động của cột sống. Xương cùng và xương cụt không vận động được cùng với xương cánh chậu tạo nên khung chậu hông [13]. Nhờ những đặc điểm cấu trúc này mà giúp cho cột sống thắt lưng cùng chịu được áp lực trọng tải cao, tác động thường xuyên theo trục cơ thể. Các bệnh lý liên quan tới yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây như thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, nhất là đĩa đệm thắt lưng L4 – L5 và thắt lưng cùng L5 – S1 [11], [12].

Về tỷ lệ giới tính, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/1,16; khá cân bằng (nam chiếm 46,3%). Nghiên cứu của chúng tôi trái ngược với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chương và Nguyễn Minh Hiện trong 10 năm: tỷ lệ nam/ nữ là 2,03/1, tỷ lệ này gần gấp đôi [58]. Tuy nhiên, có nghiên cứu tương đương với chúng tôi của M. Mondelli, A. Aretini (nam chiếm 55%) [52]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thạch (2011) tại 3 địa điểm quận Đống Đa, huyện Sóc Sơn và huyện Kim Bảng với cỡ mẫu 1200 bệnh nhân có tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 42,6 ± 15,9 tuổi cũng thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam tương ứng là 53,8%; 53,2% và 53,8%. Mặc dù vậy, tác giả cũng không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nam/nữ giữa 3 khu vực nghiên cứu [7].

Thời gian mắc bệnh, chúng tôi chia 3 mốc thời gian nghiên cứu, dưới 6 tháng, từ 6 – 12 tháng và trên 12 tháng, cách chia thời gian như này giống cách chia của tác giả M. Mondelli, A. Aretini. Trong đó tỷ lệ dưới 6 tháng gần như đa số (94,4%); khi phân tích chi tiết mốc thời gian này chúng tôi thấy: thường bệnh nhân vào viện trong khoảng tuần đầu sau khi có dấu hiệu giảm sức cơ do rễ thần kinh bị tổn thương do thoát vị chi phối, tê bì, giảm cảm giác da vùng chân. Năm 2011, Nguyễn Văn Thạch báo cáo có đến 81% số trường hợp đã có thời gian từ lúc có biểu hiện thoát vị đĩa đệm đến thời điểm nghiên cứu (dưới 9 năm) [7], Phan Việt Nga là 68,3% [8], Nguyễn Thị Phương Thảo (2004) nghiên cứu tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thấy có thời gian mắc dưới 1 năm là 80% [70].

Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng thoát vị đĩa đệm trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là xuất hiện tự nhiên (99,1%), không liên quan đến chấn thương và cách khởi phát là đột ngột (56,5%). Kết quả đó phù hợp với nhiều tác giả như của Nguyễn Văn Thạch là 54,8% [7]. Điều này cho thấy thoái hóa đĩa đệm có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của ở bệnh lý TVĐĐ CSTLC. Yếu tố cơ học có thể chỉ đóng vai trò khởi phát làm xuất hiện TVĐĐ trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hóa. Vi chấn thương đó là những sang chấn lặp đi lặp lại nhưng ko đủ mạnh để gây nên chấn thương cột sống. Thực tế lâm sàng, chúng tôi thấy cũng có một số trường hợp TVĐĐ được hình thành trong điều kiện cột sống không chịu tải trọng vượt quá giới hạn sinh lý cũng như không có chấn thương. Trong trường hợp đó, chính bản thân bệnh nhân cũng không nhớ được là có tác động của các yếu tố cơ học bất thường hay không [7]. Alexandros Tsarouhas và cộng sự đã nghiên cứu những yếu tố thúc đẩy cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm thắt lưng như yếu tố thúc đẩy viêm nội mạch (VEGF), yếu tố thúc đẩy β1 (TGF

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

– β1), yếu tố thúc đẩy insulin – 1 (IGF – 1), yếu tố thúc đẩy biểu bì (EGF), … [27].

Triệu chứng đau lúc khởi phát trong nghiên cứu của chúng tôi: hai bên chiếm 53,7% với 76,9% là mức độ đau nhiều, liên tục (74,1%), 2 rễ bị tổn thương (40,7%). Phù hợp nghiên cứu của nhiều tác giả: Nguyễn Văn Thông, đau thắt lưng chiếm 96,6%. Một trong những cơ chế đau ở chèn ép rễ thần kinh là các chất trung gian hóa học gây viêm không đặc hiệu như Phospholipase A2, Prostaglandin E2, Interleukin 1 (IL-1), IL-1β, IL6, TNFα giữ vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của rễ thần kinh bị chèn ép, dấu hiệu thể hiện tình trạng kích thích rễ thần kinh biểu hiện ở lâm sàng của bệnh nhân là đau theo rễ thần kinh chi phối [23], [27]. Năm 2011, tác giả H. Ikeda báo cáo nghiên cứu trong 5 năm với 1229 bệnh nhân, tác giả đã giải thích cơ chế liên quan chèn ép rễ thần kinh này [21]. Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các

đốt sống tương ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều vì thế vị trí chi phối của rễ thần kinh ở phía dưới sẽ phức tạp hơn. Biểu hiện chi phối của rễ thần kinh L4 là ở mặt trước đùi, trước trong cẳng chân. Rễ thần kinh L5 chi phối phía mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái. Rễ thần kinh S1 chi phối mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út. Cảm nhận đau là một trong những triệu chứng khó chịu mà bệnh nhân phải vào nhập viện. Nghiên cứu của chúng tôi thấy cảm nhận đau theo rễ thần kinh L4 (chiếm 58,3%); rễ thần kinh L5 (88,9%) và rễ thần kinh S1 (60,2%). Về mặt giải phẫu đốt sống L4, L5 cấu tạo lớn nhất trong số nhóm đốt sống thắt lưng, S1 là vị trí xung yếu giữa vị trí thắt lưng và cùng cụt. Vì thế, có thể giải thích vị trí tổn thương tại đây hay xảy ra liên quan đến cấu trúc giải phẫu. Theo nhiều tác giả thấy tỷ lệ đau ở vị trí này thường lớn hơn vị trí khác. Để đánh giá mức độ đau, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng thang điểm VAS vì dễ sử dụng và đã được áp dụng rộng rãi trong nước và quốc tế. Kết quả thu được: mức độ đau nhiều chiếm đa số (76,9%), thang điểm VAS là 4,72 ± 1,14 điểm (trong đó giá trị nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là 9). So với một số nghiên cứu kết quả này là thấp, như nghiên cứu của Phạm Văn Thạch, điểm VAS trung bình trước mổ là 6,3 ± 1,19 điểm, giá trị nhỏ nhất là 5 (đau nhiều) và lớn nhất là 9 (đau khủng khiếp). Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số ở mức độ đau nhiều (76,9%) với tính chất đau liên tục (74,1%).

Triệu chứng rối loạn cảm giác biểu hiện nhiều mức độ như mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm giác,… Dị cảm giác là sự nhận thức cảm giác trong khi không có kích thích trên thực tế. Loạn cảm giác là kích thích mạnh mới có cảm giác đó, nhưng khi có thì biểu hiện quá mức bình thường [30]. Khởi phát rối loạn cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi: thường là biểu hiện liên tục (74,1%) tính chất là giảm cảm giác (83,3%), tương ứng với rễ thần kinh bị đau

khi khởi phát (rễ thần kinh L4 (64,8%), rễ thần kinh L5 (94,4) và rễ thần kinh S1 (61,1%)). Nghiên cứu của tác giả Đinh Ngọc Sơn: triệu chứng rối loạn cảm giác gặp ở phần lớn các bệnh nhân (chiếm 90%) [71].

Các đặc điểm của hội chứng cột sống ở bệnh nhân nghiên cứu rất phong phú bao gồm: điểm đau cột sống thắt lưng, mất ưỡn cong sinh lý, lệch vẹo cột sống, chỉ số Schober < 14/10 cm, hạn chế vận động cột sống cho thấy: bất thường chỉ số Schober (99,1%); hạn chế nghiêng, ngửa, xoay (38%) và có dưới 17,6% trường hợp có mất ưỡn đường cong sinh lý và vẹo cột sống. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: điểm đau cột sống (91,3%), hạn chế vận động (94,8%), giảm chỉ số Schober (93,8%) của Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Ngô Tiến Tuấn và Nguyễn Đức Thành [14], [61], [69], [72]. Dấu hiệu lệch vẹo cột sống trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ này khá thấp (9,3%). Tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thạch thấy: 100% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có điểm đau cột sống thắt lưng, đau có tính chất cơ học, đau tăng lên khi đi lại, ngồi lâu, vận động nhiều, giảm đau khi nằm nghỉ hoặc kéo dãn cột sống; trong khi đó vẹo cột sống là 30,7% [7]. Có nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ này cao: Nguyễn Đình Khánh là 85% [60], Nguyễn Đức Thành là 71,2% [61]. Điều này có thể giải thích liên quan đến mẫu nghiên cứu bệnh nhân của chúng tôi là ở giai đoạn đầu của bệnh, khi mà tư thế chống đau chưa ảnh hưởng tới cột sống.

Các đặc điểm của hội chứng rễ thần kinh ở bệnh nhân nghiên cứu cũng rất đa dạng: có điểm đau cạnh cột sống, điểm đau Valleix, giảm sức cơ và nghiệm pháp Lasègue. Trong tiêu chuẩn của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012) [33] có dấu hiệu Lasèque trong tiêu chuẩn chẩn đoán, vì thế trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có dấu hiệu này; dấu hiệu chuông bấm (100%). Dấu hiệu Valleix chiếm 93,5%. So với các tác giả khác cũng khá tương đồng. Tác giả Nguyễn Văn Thạch thấy: có điểm đau cạnh cột sống, điểm đau Valleix, giảm

sức cơ và nghiệm pháp Lasègue (+) là những biểu hiện gặp nhiều ở hầu hết (98,03%) bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Dấu hiệu Lasègue (+) có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ CSTL và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao [7]. Trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sơn (2013) tác giả nhận thấy triệu chứng đau dọc theo rễ thần kinh chi phối gặp nhiều nhất (98,75%). Có một bệnh nhân thoát vị L4 – L5 không đau chân, nhưng khi thực hiện nghiệm pháp căng rễ thì dương tính [71]. Theo tác giả Bono, dấu hiệu Lasègue dương tính là một trong dấu hiệu quan trọng chứng tỏ có sự chèn ép rễ do bệnh lý đĩa đệm. Theo Bono, tỷ lệ Lasègue dương tính thường khoảng 90% các trường hợp [73]. Nghiệm pháp này rất tốt để đánh giá các rễ thần kinh thắt lưng cùng bị tổn thương. Tuy nhiên, có thể còn thực hiện Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng; khi nghiệm pháp này dương tính thì đó là dấu hiệu gợi ý mạnh hơn cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nghiệm pháp Lasègue chéo gặp 45,1%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác như: Đinh Ngọc Sơn, Ngô Tiến Tuấn,… [71], [72].

Đánh giá sức cơ của bệnh nhân, các tác giả thường sử dụng thang tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (thang điểm MRC) [74]. Thang điểm này chia làm 5 độ: độ 0 là không có co cơ, độ 1 là có co cơ nhưng không cử động chi, độ 2 là vận động chủ động không thắng trọng lực, độ 3 là vận động chủ động thắng trọng lực, độ 4 là vận động thắng trọng lực và kháng lực, độ 5 là sức cơ bình thường. Thang điểm này đánh giá sức cơ tương đối chi tiết, dễ sử dụng trên lâm sàng. Có 3 cử động của chi dưới gồm gập hông, duỗi gối, gập mu bàn chân. Nghiên cứu của chúng tôi thấy: độ 4 chiếm đa số (94,4%). Tính chất yếu cơ có ở 100% bệnh nhân nghiên cứu. Tính chất yếu cơ vị trí bên trái và bên phải gần bằng nhau (26,8%); yếu cơ cả hai bên chiếm tỷ lệ cao 52,8%. Đa số bệnh nhân có dấu hiệu yếu cơ theo nhóm cơ của rễ L5 chi

phối (93,5%), tiếp đến là rễ L4 (60,2%), rễ S1 (54,6%) và rễ L3 (8,3%). Mức độ yếu cơ này có thể giải thích do tổn thương rễ kết hợp với mức độ đau. Nghiên cứu của tác giả Đinh Ngọc Sơn: triệu chứng rối loạn vận động, cơ lực ở độ 4 (chiếm 15%) [71].

Thang điểm đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng (thang điểm Oswestry (ODI)) ở bệnh TVĐĐ CSTLC là một trong những thang điểm được áp dụng rộng rãi trên thế giới với nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh vai trò của nó. Thang điểm này được tác giả John O’Brien giới thiệu vào năm 1976, trải qua hơn 40 năm được ứng dụng trong lâm sàng, thang điểm này đã được dịch ra hơn 9 thứ tiếng khác nhau với nhiều phiên bản khác nhau. Thang điểm Oswestry gồm 10 tiêu chí: mức độ đau tại thời điểm khám bệnh, tự chăm sóc cá nhân, nâng đồ vật, đi bộ, ngồi, đứng, ngủ, hoạt động tình dục, hoạt động xã hội, đi du lịch. Có nhiều nghiên cứu khuyên dùng phiên bản 2.0 của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh để ứng dụng trên lâm sàng [75], [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phiên bản 2.0 khi áp dụng để đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng chúng tôi thấy: biểu hiện mức độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (76,9%) với điểm trung bình của thang điểm Oswestry là 54,1 ± 9,4 điểm %. Khi phân tích sự phù hợp chẩn đoán rễ tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đoán điện thấy kết quả tổn thương ở rễ L5 chiếm tỷ lệ cao nhất (>72%). Kết quả nghiên cứu này tương đồng nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Văn Chương (67,10 ± 0,50), Fairbank (43,3), Stefan Endres (53,43 ± 10,12),… [59], [77]. Năm 2016, Hua

– Biao Chen trong nghiên cứu của mình đã chứng minh vai trò của việc sử dụng thang điểm VAS và ODI trong đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC. Tác giả cho rằng nếu chỉ phối hợp khám lâm sàng và CHT là không đáng tin cậy; nên phối hợp khám lâm sàng, CHT và điện cơ kim cạnh sống [78].

Như vậy, đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi với nhiều đặc điểm như tuổi giới, hoàn cảnh khởi phát, triệu chứng đau, tính chất rối loạn cảm giác, hội chứng rễ thần kinh và cột sống thắt lưng cùng, thang điểm VAS, thang điểm Oswestry có kết quả tương đồng với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước.

4.1.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ.

Phương pháp khảo sát dẫn truyền dây thần kinh nhằm mục đích nghiên cứu khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại vi; ở chân chúng tôi lựa chọn những vị trí có giá trị chẩn đoán và có ứng dụng thực tiễn lâm sàng. Những vị trí tiến hành đo dẫn truyền thần kinh là thần kinh mác sâu, thần kinh chày, thần kinh mác nông và thần kinh bắp chân.

Khi khảo sát dẫn truyền vận động ở thần kinh chày: thời gian tiềm vận động ngoại vi: 5,11 ± 0,66 (ms) (bên trái), 5,21 ± 0,68 (ms) (bên phải) (p> 0,05); tốc độ dẫn truyền vận động: 46,10 ± 3,88 (m/s) (bên trái), 45,84 ± 3,86

(m/s) (bên phải) (p> 0,05); biên độ: 11,49 ± 3,76 (mV) (bên trái), 11,71 ± 4,42 (mV) (bên phải) (p> 0,05). Khảo sát ở thần kinh mác sâu cũng cho kết luận tương tự; chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh trái và bên phải.

Khi khảo sát dẫn truyền cảm giác ở dây thần kinh bắp chân, thấy: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi: 2,66 ± 0,28 (ms) (bên trái), 2,60 ± 0,27 (ms) (bên phải) (p> 0,05); tốc độ dẫn truyền cảm giác: 52,65 ± 6,89 (m/s) (bên trái), 54,07 ± 7,06 (m/s) (bên phải) (p> 0,05); biên độ: 13,7 ± 7,24 (mV) (bên trái), 13,11 ± 6,65 (mV) (bên phải) (p> 0,05); thấy chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên trái và bên phải (p> 0,05). Ở dây thần kinh mác nông thì cũng không thấy sự khác biệt. Nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả khác như: nghiên cứu của Lê Văn Sơn và cộng sự (2001) cho kết quả như sau: dây thần kinh mác có thời gian tiềm là 4,16 ± 1,01 ms, tốc độ dẫn truyền là 49,78 ± 3,66 m/s; dây thần kinh chày có thời gian tiềm là 4,82 ± 0,83 ms, tốc