Tất cả BN đều có dấu hiệu phục hồi màu sắc, nhiệt độ của chi sau mổ, trong đó bàn, ngón chân hồng ấm có 39 BN (73,6%), bàn chân hồng nhợt, lạnh sau mổ có 14 BN (26,4%).
Bảng 3.17: So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục hồi lưu thông động mạch(n = 53)
Trước phục hồi lưu thông động mạch | Sau phục hồi lưu thông động mạch | |
≥ 95% | 0 | 38 (71,7%) |
< 95% | 35 (66,0%) | 15 (28,3%) |
Mất | 18 (34,0%) | 0 |
Cộng | 53 (100%) | 53 (100%) |
Có thể bạn quan tâm!
-
Phân Loại Kết Quả Gần Xử Trí Gãy Xương, Sai Khớp -
Phân Bố Bệnh Nhân Theo Nhóm Tuổi Và Giới (N = 53) -
Vị Trí Và Hình Thái Tổn Thương Động Mạch (N = 67) -
So Sánh Kết Quả Xét Nghiệm Creatinkinase (Ck) Máu Trước Và Sau Phẫu Thuật (N = 53) -
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới - 14 -
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới - 15
Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.
Tất cả bệnh nhân đều có sóng biểu diễn Sp02 sau phục hồi lưu thông động mạch, trong đó Sp02 ≥ 95% chiếm tỉ lệ cao (71,7%), số còn lại Sp02 < 95%, không có bệnh nhân bị mất độ bão hòa oxy.
- Xử trí tổn thương tĩnh mạch
Bảng 3.18:Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch (n = 18)
Phương pháp xử trí | Số BN (Tỉ lệ%) | |
Rách thành bên | Khâu | 9 (50,0%) |
Nối | 2 (11,1%) | |
Đứt và đụng dập | Nối | 7 (38,9%) |
Cộng | 18 (100%) | |
Tất cả bệnh nhân tổn thương tĩnh mạch lớn được phục hồi lưu thông trước khi xử trí tổn thương động mạch trong đó khâu vết rách thành bên chiếm tỉ lệ cao nhất. Không có trường hợp nào tổn thương tĩnh mạch được ghép mạch hoặc thắt tĩnh mạch.
- Mở cân
Bảng 3.19: Vị trí và chỉ định mở cân (n = 30)
Giải phóng chèn ép khoang | Mở cân dự phòng | ||
Mở cân đùi | 1 (3,3%) | 0 | |
Mở cân cẳng chân | Trước ngoài | 5 (16,7%) | 2 (6,7%) |
Sau trong | 6 (20,0%) | 12 (40,0%) | |
Kết hợp | 3 (10,0%) | 1(3,3%) | |
Cộng | 15 (50,0%) | 15 (50,0%) | |
Trong tổng số 30 bệnh nhân được mở cân, hầu hết ở cẳng chân (29 trường hợp chiếm tỷ lệ 96,7%) với mở đường trước ngoài, mở đường sau trong cẳng chân hoặc kết hợp cả hai đường mở. Mở cân đùi chỉ có 1 trường hợp (chiếm tỷ lệ 3,3%).
Mở cân ngay thì đầu cho 15 trường hợp có để giải phóng chèn ép do hội chứng khoang.
Mở cân dự phòng tiến hành sau xử trí tổn thương động mạch và gãy xương, sai khớp cho số bệnh nhân còn lại có nguy cơ gặp hội chứng khoang sau phẫu thuật.
Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng (n = 15).
Các yếu tố | Số BN (Tỉ lệ %) | |
1 | Tổn thương phần mềm nặng | 14 (93,3%) |
2 | Tổn thương động mạch khoeo | 11 (73,3%) |
3 | Tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch | 8 (53,3%) |
4 | Thiếu máu chi ≥ 6 giờ | 6 (40,0%) |
5 | Sốc chấn thương trước và trong mổ | 6 (40,0%) |
Đa số các bệnh nhân được mở cân dự phòngbị tổn thương phần mềm mức độ nặng, tổn thương động mạch khoeo và tổn thương kết hợp động mạch
– tĩnh mạch.
3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu
Phẫu thuật kết hợp với hồi sức và phòng chống đông máu được tiến hành nhằm duy trì huyết động và đề phòng biến chứng trước, trong và sau phẫu thuật. Có 25 BN (47,2%) được điều trị hậu phẫu tại khoa Hồi sức tích cực ngoại cho đến khi tình trạng toàn thân ổn định.
- Truyền máu:
Bảng 3.21: Số lượt bệnh nhân được truyền máu
Trước mổ | Trong mổ | Sau mổ | |
Số BN (Tỉ lệ) | 9 (17,0%) | 16 (30,2%) | 25 (47,2%) |
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, những bệnh nhân có dấu hiệu mất máu nặng (theo tiêu chuẩn của Hà Văn Quyết [21]) hoặc sốc chấn thương được truyền máu.
Truyền máu trước mổ chiếm tỉ lệ thấp (17,0%); số lượng máu được truyền trung bình cho một bệnh nhân là 533,3 ± 543,1 ml (250 ml - 1000 ml)
Truyền máu trong mổ: số lượng máu được truyền trung bình cho một bệnh nhân là 725, 0 ± 543,1 ml (250 ml - 2500 ml).
Truyền máu sau mổ chiếm tỉ lệ cao nhất (47,2%); số lượng máu được truyền trung bình cho một bệnh nhân là 1252,4 ± 908,9 ml (250 ml - 3800 ml).
- Truyền dịch và lợi tiểu
Tất cả các bệnh nhân đều được truyền dịch đẳng trương (NaCl 9‰, Ringer lactat, Glucose 5%) và cao phân tử (Haesteril 6%, Dextran) để duy trì huyết động luôn ổn định với các chỉ số mạch < 100 lần/ phút, HA tâm thu > 90 mmHg.
Có 37 bệnh nhân (69,8%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp (CK≥1000 đv/ lít, CK - MB < 5%) và thể tích nước tiểu < 30 ml/ giờ được áp dụng phương pháp lợi tiểu cưỡng bức cấp cứu để dự phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân bằng truyền dịch NaCl 9‰ và Glucose 5% đến khi áp lực tĩnh mạch trung tâm > 7 cm H20 thì tiến hành dùng thuốc lợi tiểu Furosemit. Ngừng lợi tiểu cưỡng bức khi CK < 1000 đv/ lít và thể tích nước tiểu đạt> 150 ml/ giờ.
- Thuốc phòng chống đông
+ Trong mổ: có 44 BN (83,0%) được dùng thuốcphòng chốngđông.
Thuốc: Heparin. Liều dùng: 100 đơn vị/ kg cân nặng cơ thể, truyền tĩnh mạch chậm.
+ Sau mổ: có39 BN (73,6%) được dùng thuốc chốngđông.
Thuốc: Heparin, liều 200 đơn vị/ kg cân nặng/ 24 giờ. Cách dùng: Heparin pha 50 ml Glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm bằng bơm tiêm điện. Thời gian dùng thuốc chống đông trong 5 ngày đầu sau mổ.
Bệnh nhân được khâu vết thương bên động mạch hoặc bị chấn thương sọ não có nguy cơ tụ máu nội sọ không dùng thuốc chống đông.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả gần
- Bảo tồn chi thành công: 47 bệnh nhân (88,7%), không có bệnh nhân tử vong.
- Kết quả phục hồi tuần hoàn chi
Bảng 3.22: Kết quả tưới máu chi (n = 53)
Rất tốt | Tốt | Trung bình | Kém | Cộng | |
Số BN (tỉ lệ) | 33 (62,3%) | 11 (20,8%) | 3 (5,7%) | 6 (11,3%) | 53 (100%) |
Đánh giá phục hồi tuần hoàn chi dựa vào màu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân, mạch ngoại vi, hồi lưu mao mạch và (Sp02).
Kết quả có 47 BN (88,7%) phục hồi tuần hoàn ngoại vi, trong đó phần lớn đạt rất tốt và tốt (83,1%). Có 6 BN (11,3%) thiếu máu chi không hồi phục (có thể kết hợp với nhiễm khuẩn nặng) phải cắt cụt.
- Cắt cụt chi: 6 bệnh nhân (11,3%). Chi tiết 6 BN bị cắt cụt chi thì hai:
Bệnh nhân thứ nhất: Lưu Văn M., 19 tuổi, số BALT 1259, bị TNGT lúc 13 giờ, phẫu thuật 19 giờ ngày 3.7.2009, chẩn đoán gãy hở độ IIIC hai xương cẳng chân kèm theo đứt động mạch khoeo, được xử trí cố định ngoài xương chày, ghép động mạch khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân, cắt cụt chi ngày 31.7.2009 với chẩn đoán hoại tử toàn bộ khối cơ sâu phía sau cẳng chân do tắc mạch thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng.
Bệnh nhân thứ hai: Hoàng Tiến D., 18 tuổi, số BALT 1394, bị TNGT lúc 19 giờ ngày 1.8.2009, phẫu thuật 2 giờ ngày 2.8.2009, chẩn đoán trật hở khớp gối, đụng dập tắc động mạch khoeo, được phẫu thuật nắn chỉnh và cố định khớp gối bằng đinh Steimann, ghép động mạch khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân, cắt cụt chi ngày 3.8.2009 do thiếu máu chi không hồi phục.
Bệnh nhân thứ ba: Nguyễn Thanh S., 52 tuổi, số BALT577, bị TNGT lúc 8 giờ, phẫu thuật 14 giờ ngày 24.8.2009, chẩn đoán gãy hở mâm chày kèm theo đứt động mạch khoeo, được phẫu thuật nắn chỉnh và cố định mâm chày bằng vít xương xốp, ghép động mạch khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân, cắt cụt chi ngày 15.9.2009 với chẩn đoán hoại tử toàn bộ khối cơ sâu phía sau cẳng chân do tắc mạch thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng.
Bệnh nhân thứ tư: Đào Văn L., 30 tuổi, số BALT 310, bị TNGT lúc 8 giờ, phẫu thuật 15 giờ ngày 12.8.2010, chẩn đoán gãy hở độ IIIC hai xương cẳng chân đứt động mạch chày trước và chày sau, được phẫu thuật nắn chỉnh và cố định ngoài xương chày, ghép động mạch chày trước bằng tĩnh mạch hiển tự thân, thắt động mạch chày sau, cắt cụt chi ngày 17.8.2010 do thiếu máu chi không hồi phục và nhiễm khuẩn nặng.
Bệnh nhân thứ năm: Vũ Xuân T., 53 tuổi, số BALT 506, bị TNGT lúc 10 giờ, phẫu thuật 17 giờ ngày 17.12.2010, chẩn đoán gãy kín 1/3 trên xương đùi, đứt mất đoạn động mạch đùi và rách tĩnh mạch đùi, được phẫu thuật nắn chỉnh và đóng đinh nội tủy xương đùi, nối tĩnh mạch đùi, ghép động mạch đùi bằng tĩnh mạch hiển tự thân, cắt cụt chi ngày 19.12.2010 do thiếu máu chi không hồi phục (phẫu thuật muộn quá 6 giờ).
Bệnh nhân thứ sáu: Lương Văn H., 49 tuổi, số BALT 393, bị TNGT lúc 10 giờ, phẫu thuật 14 giờ ngày 28.8.2011, chẩn đoán gãy hở độ IIIC hai xương cẳng chân, đụng dập tắc động mạch chày trước và động mạch chày sau, được phẫu thuật nắn chỉnh và cố định ngoài xương chày, ghép động mạch chày sau bằng tĩnh mạch hiển tự thân, thắt động mạch chày trước, cắt cụt chi ngày 2.9.2011 do tổn thương phần mềm quá nặng gây thiếu máu chi không hồi phục.
Các yếu tố liên quan đến thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt chi thì hai sớm
+ Vị trí và hình thái tổn thương động mạch
Bảng 3.23: Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi (n=53)
Bảo tồn chi | Cắt cụt chi | p | ||
Vị trí | ĐM chày trước hoặc ĐM chày sau | 13 (100%) | 0 | 0,138 |
ĐM đùi, ĐM khoeo, ĐM chày trước-chày sau | 34 (85,0%) | 6 (15,0%) | ||
Hình thái | Rách thành bên, co thắt động mạch | 10 (100%) | 0 | 0,119 |
Đụng dập, đứt mất đoạn động mạch | 37 (86%) | 6 (14%) |
• Vị trí tổn thương động mạch
Tỉ lệ cắt cụt chi thì hai sớm của nhóm bệnh nhân tổn thương đụng dập, đứt mất đoạn động mạch và tổn thương kết hợp là 14% (6/43);
Các tổn thương khác của động mạch được bảo tồn chi hoàn toàn; Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05.
• Hình thái tổn thương động mạch
Tỉ lệ cắt cụt chi thì hai sớm nhóm tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo và động mạch chày trước - chày sau là 15% (6/40);
Tổn thương động mạch chày sau hoặc chày trước không có bệnh nhân bị cắt cụt chi;
Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
+ Các tổn thương kết hợp
Bảng 3.24: Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụt chi (n=53)
Bảo tồn chi | Cắt cụt chi | p | ||
Tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch | không | 35 (100%) | 0 | 0,001 |
có | 12 (66,7%) | 6 (33,3%) | ||
Tổn thương phần mềm | Trung bình | 16 (100%) | 0 | 0,08 |
Nặng | 31 (83,8%) | 6 (16,2%) | ||
Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) | < 8 điểm | 32 (100%) | 0 | 0,01 |
≥ 8 điểm | 15 (71,4%) | 6 (28,6%) |
• Tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch
Tỉ lệ thiếu máu chi không hồi phục phải cắt cụt ở nhóm bệnh nhân tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch là 33,3% (6/18).
Nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch lớn đơn thuần được bảo tồn chi hoàn toàn.
Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p< 0,05.
• Tổn thương phần mềm
Tỉ lệ cắt cụt chi nhóm bệnh nhân có tổn thương phần mềm nặng là 16,2% (6/37); nhóm bệnh nhân tổn thương phần mềm trung bình được bảo tồn chi hoàn toàn.
Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05.
• Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S.)
Tỉ lệ cắt cụt chi nhóm bệnh nhân có độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) ≥ 8 điểm là 28,6% (6/21);
Nhóm bệnh nhân M.E.S.S.< 8 điểm được bảo tồn chi hoàn toàn. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
+ Thời gian thiếu máu chi
Bảng 3.25: Thời gian thiếu máu chi (từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật) liên quan đến cắt cụt chi (n=53)
Bảo tồn chi | Cắt cụt chi | p | |
< 6 giờ | 35 (97,2%) | 1 (2,8%) | 0,04 |
≥ 6 giờ | 12 (70,6%) | 5 (29,4%) |
Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 6 giờ kể từ khi bị tai nạn. Tỉ lệ cắt cụt chi thì hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật < 6 giờ là 2,8%
thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ≥ 6 giờ là 29,4%.
Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
- Kết quả sớm phục hồi giải phẫu gãy xương, sai khớp
Bảng 3.26: Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ (n = 47)
Rất tốt | Tốt | Trung bình | Kém | Cộng | |
Số BN (Tỉ lệ %) | 14 (29,8%) | 18 (38,3%) | 15 (31,9%) | 0 | 47 (100%) |