3.1.3. Hình thái tổn thương
- Tổn thương động mạch
Bảng 3.6: Vị trí và hình thái tổn thương động mạch (n = 67)
ĐM Đùi | ĐM khoeo | ĐM chày sau | ĐM chày trước | Cộng | |
Rách thành bên | 3 | 4 | 7 | 14(21,0%) | |
Đụng dập | 16 | 4 | 5 | 25(37,3%) | |
Đứt mất đoạn | 1 | 3 | 5 | 8 | 17(25,4%) |
Co thắt | 3 | 4 | 4 | 11(16,4%) | |
Cộng | 1(1,5%) | 25(37,3%) | 17(25,4%) | 24(35,8%) | 67 (100%) |
Có thể bạn quan tâm!
-
Bảng Đánh Giá Độ Nặng Của Tổn Thương Chi -
Phân Loại Kết Quả Gần Xử Trí Gãy Xương, Sai Khớp -
Phân Bố Bệnh Nhân Theo Nhóm Tuổi Và Giới (N = 53) -
So Sánh Độ Bão Hòa Oxy (Sp02) Máu Mao Mạch Trước Và Sau Phục Hồi Lưu Thông Động Mạch (N = 53) -
So Sánh Kết Quả Xét Nghiệm Creatinkinase (Ck) Máu Trước Và Sau Phẫu Thuật (N = 53) -
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới - 14
Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.
Có 53 BN với 67 tổn thương động mạch trong đó 39 BN tổn thương 1 động mạch (động mạch đùi, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau); 14 BN tổn thương cả 2 động mạch chày trước và động mạch chày sau.
Vị trí: tổn thươngđộng mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%); tiếp theo là tổn thương động mạch chày trước và động mạch chày sau; TTĐM đùi chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,5%).
Hình thái: đụng dập một đoạn dài động mạch, đứt rời mất đoạn động mạch và co thắt động mạch chiếm đa số (79,0%). Còn lại là vết thương bên động mạch (21,0%).
Hầu hết tổn thương động mạch được khảo sát trong mổ không chảy máu do huyết khối hoặc co mạch tự cầm máu.
- Tổn thương tĩnh mạch
Tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch có 18 trường hợp gồm 1 tổn thương tĩnh mạch đùi, 13 tổn thương tĩnh mạch khoeo, 3 tổn thương tĩnh mạch chày trước và 1 tổn thương tĩnh mạch chày sau, hình thái tổn thương chủ yếu là rách thành bên có 11 trường hợp (61,1%).
Hầu hết các tổn thương tĩnh mạch được khảo sát trong mổ đang chảy nhiều máu đỏ sẫm, không phát hiện thấy hiện tượng huyết khối hoặc co mạch.
- Gẫy xương, sai khớp
Bảng 3.7: Gãy xương, sai khớp liên quan tổn thương phần mềm (n= 53)
Số BN | Tỉ lệ % | ||
Gẫy xương hở | Độ II | 11 | 20,8 |
Độ III | 26 | 49,1 | |
Gẫy xương kín | Độ II | 5 | 9,4 |
Độ III | 6 | 11,3 | |
Sai khớp hở | 4 | 7,5 | |
Sai khớp kín | 1 | 1,9 | |
Cộng | 53 | 100% | |
Hầu hết gãy xương hở có tổn thương phần mềm độ III (theo phân độ của Gustilo R.B.) và gãy xương kín có tổn thương phần mềm độ III (theo phân độ của Oestern và Tscherne).
Bảng 3.8: Vị trí và hình thái gãy xương, sai khớp trên Xquang (n = 53)
Phân loại | Số BN (Tỉ lệ %) | ||
Gãy thân xương đùi | AO | Loại B | 1 (1,9%) |
Loại C | 1(1,9%) | ||
Gãy đầu dưới xương đùi | AO | Loại C | 3 (5,7%) |
Gãy mâm chày | Schatzker | Loại 5 | 6 (11,3%) |
Loại 6 | 9 (17,0%) | ||
Gãy thân 2 xương cẳng chân | AO | Loại B | 5 (9,4%) |
Loại C | 23 (43,4%) | ||
Sai khớp gối | Nguyễn Đức Phúc | Loại 4 | 1 (1,9%) |
Loại 5 | 4 (7,5%) | ||
Cộng | 53 (100%) | ||
Vị trí: gãy hai xương cẳng chân chiếm tỉ lệ cao nhất (52,8%), trong đó gãy 1/3 trên có 15 BN chiếm tỉ lệ 28,3%, còn lại là gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới.
Hình thái tổn thương: gãy xương, sai khớp phức tạp, di lệch lớn: 100%.
Bảng 3.9: Liên quan giữa vị trí gãy xương, sai khớp với tổn thương động mạch (n = 53)
Vị trí tổn thương ĐM | Số BN (Tỉ lệ%) | |
Gãy 1/3 trên xương đùi | ĐM đùi chung | 1 (1,9%) |
GX quanh gối, sai khớp gối | ĐM khoeo | 25(47,1%) |
Gãy thân xương cẳng chân | ĐM chày sau | 3(5,7%) |
ĐM chày trước | 10 (18,9%) | |
ĐM chày trước và chày sau | 14 (26,4%) | |
Cộng | 53 (100%) | |
Hầu hết tổn thương động mạch tương ứng vị trí gãy xương, sai khớp. Tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy xương quanh gối (gãy
1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và gãy 1/3 trên xương cẳng chân) và sai khớp gối có 25 trường hợp chiếm tỉ lệ cao nhất (47,1%). Tổn thương động mạch đùi liên quan đến gãy thân xương đùi chỉ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,9%).
- Tổn thương thần kinh
Có 3 BN bị tổn thương thần kinh chày trước và 1 BN bị tổn thương thần kinh chày sau kèm theo gãy xương mâm chày và tổn thương động mạch khoeo. Hình thái tổn thương là đứt dập nát.
- Đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S)
Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) từ 6 – 7 điểm có 32 trường hợp chiếm đa số (60,4%). Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) ≥ 8 điểm (có nguy cơ cắt cụt chi) có 21 bệnh nhânchiếm tỉ lệ 39,6%.
3.2. Điều trị tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được truyền dịch NaCl 9‰, glucose 5% để duy trì huyết động, tiêm thuốc giảm đau toàn thân, cố định tạm thời chi bị gãy xương, sai khớp. Có 9 bệnh nhân (17,0%) tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp hở bị mất máu nặng kết hợp với sốc chấn thương được truyền máu, thở oxy.
Tỉ lệ bệnh nhân bị sốc chấn thương và các rối loạn khác đã giảm sau khi được điều trị tích cực tại khoa cấp cứu so với khi nhập viện, trong đó tỉ lệ sốc chấn thương giảm từ18,9% xuống 7,5%.
3.2.2. Phẫu thuật
- Trình tự xử trí theo tổn thương
+ Sai khớp gối có tổn thương động mạchkhoeo: nắn chỉnh và cố định sai khớp gối – xử trí tổn thương động mạch, có 5 bệnh nhân (9,4%).
+ Gãy xương có tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo hoặc động mạch chày trước - chày sau:
• Thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời – nắn chỉnh và cố định gãy xương - xử trí tổn thương động mạch, có 14 bệnh nhân (26,4%).
• Thời gian thiếu máu chi < 4 giờ: nắn chỉnh và cố định gãy xương - xử trí tổn thương động mạch, có 21 bệnh nhân (39,6%).
+ Gãy xương cẳng chân + tổn thương động mạch chày trước hoặc chày sau: nắn chỉnh và cố định gãy xương - xử trí tổn thương động mạch, có 13 bệnh nhân (24,5%).
- Rửa mạch của chi bị thương (rửa mạch)
Có 20 BN (37,7%) được rửa mạch trước khi xử trí gãy xương, sai khớp và phục hồi lưu thông mạch.
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch (n = 20)
Yếu tố | Số BN (Tỉ lệ %) | |
1 | Tổn thương phần mềm mức độ nặng | 20 (100,0%) |
2 | TTĐM kết hợp TTTM | 18 (90,0%) |
3 | M.E.S.S. ≥ 8 điểm | 14 (70,0%) |
4 | Thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ | 13 (65%) |
5 | Xét nghiệm CK ≥ 1000 đv/ lít | 9 (45,0%) |
Có 5 yếu tố có liên quan đến chỉ định rửa mạch, trong đó tổn thương phần mềm mức độ nặng chiếm tỉ lệ cao nhất (100%).
Bảng 3.11: Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân rửa mạch (n = 20)
CK máu trung bình (đv/l) | Ure máu trung bình (mmol/l) | Creatinin máu trung bình (μmol/l) | |
0 (n=20)٭ | 1282±1296 | 5,5 ± 1,5 | 91,9 ± 17,4 |
1 (n=20) | 8490,8±9165,2 | 5,8 ± 1,9 | 95,5 ± 25,5 |
2 (n=19)٭٭ | 11870,2 ± 9053,8 | 5,5 ± 1,5 | 89,5 ± 19,9 |
3 (n=18) | 16189,4±18257,3 | 5,7 ± 1,6 | 91,6 ± 26,9 |
4 (n=15) | 10630,5±8591,9 | 5,1 ± 1,2 | 83,2 ± 12,2 |
5 (n=12) | 8351,2±5457,4 | 4,5 ± 1,3 | 79,3 ± 12,6 |
6 (n=8) | 7144,7±4458,9 | 5,2 ± 0,8 | 79,0 ± 12,1 |
7 (n=8) | 4522,3±3211,7 | 5,0 ± 1,1 | 72,2 ± 10,3 |
8 (n=8) | 2668,0 ±2576,4 | 4,4 ± 0,9 | 74,7 ± 5,70 |
12 (n=9) | 943,3±521,9 | 4,9 ± 1,3 | 73,1 ± 9,10 |
٭Ngày 0: xét nghiệm trước mổ;
٭٭Sau mổ những bệnh nhân có Creatinkinse < 1000 đv/ lít, Ure, Creatinin trở về bình thường không được tiếp tục xét nghiệm máu để kiểm tra.
Creatinkinse, Ure và Creatinin máu trung bình giảm dần về gần bình thường vào ngày thứ 8 và đến ngày thứ 12 trở về bình thường.
Suy thận cấp do tiêu cơ vân nhóm rửa mạch là 20%, nhóm không rửa mạch là 27,3%.
- Cầu nối (Shunt) động mạch tạm thời
Có 14 BN (26,4 %) được đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời trong thời gian xử trí gãy xương, tổn thương phần mềm và trước khi ghép động mạch bị tổn thương bằng tĩnh mạch tự thân.
Vật liệu được sử dụng là ống có tráng silicon có kích thước tương ứng để đặt vào lòng động mạch tổn thương.
Các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt cầu nối động mạchtạm thời:
Tất cả bệnh nhân được chỉ định đặt cầu nối động mạch tạm thời bị gãy xương kết hợp tổn thương động mạch, thiếu máu chi ≥ 4 giờ có kế hoạch ghép động mạch bằng tĩnh mạch tự thân. Hầu hết bệnh nhân được đặt cầu nối do tổn thương động mạch khoeo.
Bảng 3.12: Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời (n = 14)
Số BN (Tỉ lệ) | ||
Mạch ngoại vi | Yếu | 6 (42,9%) |
Đập rõ | 8 (57,1%) | |
Màu sắc, nhiệt độ của bàn ngón chân | Hồng nhạt, lạnh | 8 (57,1%) |
Hồng, ấm | 6 (42,9%) | |
Độ bão hòa 0xi(Sp02) | < 95% | 6 (42,9%) |
≥ 95% | 8 (57,1%) |
Sau khi đặt cầu nối tạm thời động mạch, tuần hoàn ngoại vi của tất cả bệnh nhân đều được cải thiện. Tỉ lệ mạch ngoại vi đập rõ, đầu chi hồng ấm đạt lần lượt là 57,1% và 42,9%. Tất cả đều có sóng biểu diễn Sp02trong đó độ bão hòa oxy≥ 95% là 57,1%. Không ghi nhận biến chứng tắc, tuột cầu nối.
- Xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động mạch
Bảng 3.13: Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp (n = 53 BN)
Cố định ngoài | Đinh nội tủy | Đinh Kirschner, vít xốp | Đinh Steinmann | Cộng | |
Gãy thân x. đùi | 1 | 1 | 0 | 2(3,8%) | |
Gãyđầu dưới x. đùi | 3 | 0 | 0 | 0 | 3(5,7%) |
Gãy mâm chày | 1 | 0 | 14 | 0 | 15(28,3%) |
Gãy x. cẳng chân | 16 | 12 | 0 | 0 | 28(52,8%) |
Sai khớp gối | 1 | 0 | 0 | 4 | 5(9,4%) |
Cộng | 22(41,5%) | 13(24,5%) | 14(26,4%) | 4(7,6%) | 53(100%) |
Tất cả bệnh nhân được nắn chỉnh và cố định xương khớp trước khi xử trí tổn thương động mạch.
Phương pháp cố định ngoài được dùng nhiều nhất (41,5%), tiếp theo là các phương pháp cố định xương khớp bên trong đơn giản.
Không sử dụng đinh nội tủy có chốt, nẹp vít hoặc nẹp khóa để kết hợp xương. Không có bệnh nhân nào được cố định gãy xương, sai khớp bằng kéo liên tục hoặc bó bột.
Bảng 3.14: Phương pháp xử trí tổn thương động mạch (n = 67)
Rách | Đứt | Đụng dập | Co thắt | Cộng | |
Khâu | 10 | 0 | 0 | 0 | 10(14,9%) |
Nối | 4 | 8 | 5 | 0 | 17 (25,4%) |
Ghép,bắc cầu | 0 | 8 | 17 | 0 | 25(37,3%) |
Bóc bao ngoài | 0 | 0 | 0 | 11 | 11 (16,4%) |
Thắt | 0 | 1 | 3 | 0 | 4 (6,0%) |
Cộng | 14(20,9%) | 17(25,4%) | 25(37,3%) | 11(16,4%) | 67(100%) |
Trong số 67 động mạch bị tổn thương, tỉ lệ phục hồi lưu thông mạch là 94,0%. Có 4 BN bị tổn thương cả động mạch chày trước và chày sau được phục hồi lưu thông 1 động mạch và thắt 1 động mạch.
Phương pháp phục hồi lưu thông bằng ghép đoạn động mạch chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%) cho các trường hợp tổn thương mất đoạn mạch trên 2 cm. Vật liệu để ghép là tĩnh mạch hiển tự thân chi đối diện, không sử dụng mạch nhân tạo.
Bảng 3.15: So sánh mạch ngoại vi trước và ngay sau phục hồi lưu thông động mạch (n = 53)
Trước phục hồi lưu thôngđộng mạch | Sau phục hồi lưu thông động mạch | |
Mất mạch | 43 (81,1%) | 1 (1,9%) |
Mạch đập yếu | 10 (18,9%) | 12 (22,6%) |
Mạch đập rõ | 0 | 40 (75,5%) |
Cộng | 53 (100%) | 53 (100%) |
Hầu hết bệnh nhân đều có dấu hiệu phục hồi mạch ngoại vi sau mổ, trong đó mạch ngoại vi trở lại bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất (75,5%), mạch ngoại vi đập yếu chiếm 22,6%.
Số bệnh nhân không sờ thấy mạch ngoại vi chiếm tỉ lệ thấp (1,9%).
Bảng 3.16: So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi lưu thông động mạch(n = 53)
Trước phục hồi lưu thông động mạch | Sau phục hồi lưu thông động mạch | |
Tím, lạnh | 37 (70,0%) | 0 |
Hồng nhợt, lạnh | 16 (30,2%) | 14 (26,4%) |
Hồng, ấm | 0 | 39 (73,6%) |
Cộng | 53 (100%) | 53 (100%) |