Kỹ Thuật Triệt Đốt Cơn Rung Nhĩ Kịch Phát Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số

tim cấu trúc rõ rệt, với điểm CHA2DS2VASC thấp và có cơn rung nhĩ kịch phát.

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ

*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012).

Thử

nghiệm lâm sàng FAST so sánh kết quả

của triệt đốt rung nhĩ

Có thể bạn quan tâm!

bằng RF và triệt bỏ rung nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật với một thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu thấy phẫu thuật triệt bỏ có hiệu quả hơn triệt đốt bằng RF. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau khi phẫu thuật triệt bỏ cao hơn so với triệt đốt qua catheter . Một thử nghiệm gần đây nhấn mạnh rằng phương pháp triệt bỏ rung nhĩ bằng phẫu thuật gặp khó khăn về kỹ thuật, đặc biệt là liên quan đến các đường triệt đốt trong buồng nhĩ .

1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 1998, phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng

sóng có tần số radio qua catheter (RF) được ứng dụng ở Việt Nam, trải qua hơn15 năm xây dựng và phát triển đến nay, trên cả nước đã có nhiều trung tâm ứng dụng được phương pháp này điều trị rối loạn nhịp tim ở ba miền: Bắc, Trung, Nam. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm tim mạch mới chỉ sử dụng phương pháp triệt đốt bằng RF với các rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh thất,.... Hiện tại chưa có trung tâm nào triệt đốt rung nhĩ bằng RF. Năm 2004, Phạm Quốc Khánh trong một nghiên cứu về điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp triệt đốt RF đã bước đầu triệt đốt nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ,

tuy nhiên số bệnh nhân còn rất khiêm tốn nhưng đã bước đầu đặt nền

móng cho việc triệt đốt rung nhĩ bằng RF . Triệt đốt rung nhĩ bằng RF qua catheter là một phương pháp điều trị khó khăn về kỹ thuật và phức tạp về các thiết bị chuyên dụng. Cuối năm 2009, lần đầu tiên tại Viện Tim mạch Việt Nam mới ứng dụng phương pháp điều trị triệt đốt rung nhĩ bằng RF

qua catheter. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có báo cáo nào liên quan đến

nghiên cứu triệt đốt rung nhĩ bằng sóng có tần số radio qua catheter.

1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter

1.7.3.1. Dòng điện có tần số radio và sinh lý bệnh tổn thương do dòng điện có tần số radio tạo ra

Dòng điện có tần số Radio (Radiofrequency) là một dòng điện xoay chiều có dải tần số từ 200 1000kHz, nhưng tần số thường được sử dụng

trong điều trị loạn nhịp tim là từ

300750kHz. Cơ chế

gây tổn thương tổ

chức của năng lượng dòng điện có tần số radio: Khi phát dòng điện có tần số radio, dòng điện từ điện cực đầu xa truyền vào tổ chức cận kề dẫn đến tăng tốc độ thẩm thấu của các ion và sự di chuyển dao động của các ion

này và sự

ma sát giữa hai bề

mặt sẽ

sinh ra nhiệt và làm tổn thương tổ

chức.

Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF

*Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006) .

Với tất cả các loại tổ chức, mức độ sinh nhiệt sẽ tỷ lệ thuận với mật độ điện tích trên một đơn vị diện tích. Điện tích trong cơ tim giảm đi nhanh chóng theo một hàm của khoảng cách (r) từ bề mặt điện cực và tỷ

lệ thuận với hàm 1/r4. Chính vì vậy, chỉ có một đường viền rất mỏng

chừng 1mm bề dày của tổ

chức cơ tim cận kề

điện cực được đốt nóng

trực tiếp khi phát dòng điện có tần số radio. Phần lớn tổn thương nhiệt

được tạo ra do sự

truyền nhiệt từ bề

mặt tiếp xúc của điện cực và tổ

chức tới vùng cơ tim xung quanh. Ở thời điểm bắt đầu phát dòng điện có tần số radio, nhiệt độ của vùng nội mạc cơ tim tiếp xúc với điện cực tăng lên rất nhanh. Sau 510 giây, có sự cân bằng giữa nhiệt độ do dòng điện

có tần số

radio sinh ra và nhiệt mất đi do sự

đối lưu và nhiệt truyền ra

vùng xung quanh. Trong tình trạng này có sự chênh lệch nhiệt độ của tổ

chức: cao nhất ở điểm tiếp xúc giữa điện cực với mô và giảm dần theo

khoảng cách từ đầu điện cực. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số

radio với hệ

thống tưới nước muối xung quanh giúp cho nhiệt độ

vùng

triệt đốt tăng nhanh nhưng không giảm ngay do đối lưu và nhiệt truyền ra xung quanh, duy trì được nhiệt độ ổn định trong suốt thời gian triệt đốt. Do đó, triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio với hệ thống tưới nước muối sinh lý xung quanh vị trí triệt đốt giúp cho tập trung năng lượng và khu trú tổn thương hơn khi triệt đốt bằng RF thông thường .

1.7.3.2. Lựa chọn bệnh nhân

Hiện nay, hầu hết các trung tâm đang thực hiện triệt đốt rung nhĩ trên những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng, những bệnh nhân đã thất bại với ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp. Kết quả từ các nghiên cứu đã được công bố cho thấy tính hiệu quả và sự an toàn của triệt đốt như là phương pháp lựa chọn đầu tiên điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát.

Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ

*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) .

1.7.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân sẽ trước thủ thuật .

được yêu cầu ngừng thuốc chống loạn nhịp 5 ngày

Trước khi triệt đốt, tất cả các bệnh nhân đều được ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, và siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước buồng tim và các bệnh tim cấu trúc như bệnh lý van tim,....

Bệnh nhân cần được điều trị kháng Vitamin K để duy trì một tỷ lệ INR từ 2 đến 3 ít nhất 6 đến 8 tuần trước khi tiến hành can thiệp. Nhiều trung tâm thường xuyên thực hiện siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ)

trên các bệnh nhân trong vòng 48 giờ khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái .

trước thủ

thuật để

loại trừ

huyết

1.7.3.4. Lập bản đồ buồng nhĩ ba chiều

Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

* Nguồn: theo Pappone C., và cs. (1999).

Do cấu tạo giải phẫu nhĩ trái tương đối phức tạp và sự cần thiết của cô lập toàn bộ chu vi lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, thủ thuật triệt đốt trong rung nhĩ cần hình ảnh chính xác hơn là chỉ dựa vào hình ảnh 2D khi chiếu dưới màn huỳnh quang kỹ thuật số. Do vậy các trung tâm trên

thế

giới đều phổ

biến nhất áp dụng hệ

thống lập bản đồ

3D dựng hình

buồng tim có hoặc không có phần mềm tích hợp hình ảnh CT/MRI kết hợp với các điện cực ghi tín hiệu điện học trong buồng tim.

Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải

*Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008).

Điện đồ trong buồng tim có thể ghi được điện thế đầy đủ, chính xác

điện thế từ tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào buồng tâm nhĩ. Sau khi chọc

xuyên vách liên nhĩ với kim chọc vách Brokenbrough đưa điện cực chẩn đoán vòng 10 cực gọi là điện cực Lasso để ghi điện đồ hoạt động của tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào nhĩ trái. Nhờ có điện cực chẩn đoán Lasso giúp cho thủ thuật được thuận lợi tránh việc triệt đốt trong tĩnh mạch phổi gây hẹp tĩnh mạch phổi sau thủ thuật. Hơn nữa, các bác sỹ có thể đảm bảo rằng

toàn bộ chu vi tĩnh mạch phổi và nhĩ trái được cô lập về điện học, đảm bảo sự thành công của phương pháp can thiệp này.

Hệ thống cho lập bản đồ 3D cũng có thể được sử dụng để xác định giải phẫu lỗ đổ về nhĩ trái của tĩnh mạch phổi và hướng dẫn các vị trí cần triệt đốt. Lập bản đồ nhĩ trái dựa vào điện học buồng nhĩ trái từng điểm

kết nối với nhau dựng hình 3D nhĩ trái

trên một hệ

thống lập bản đồ từ

tính xác định được vị trí lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. Trong thực tế, để đạt được sự chính xác tối đa vùng lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi có thể kết hợp hình ảnh giải phẫu nhĩ trái trên phim chụp MSCT hoặc MRI tim với bản đồ nội mạc điện học 3D nhĩ trái .

Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF

* Nguồn: theo Pappone C., và cs. (2000).

1.7.3.5. Lập bản đồ xác định điện thế lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái

Điện cực chẩn đoán Lasso được đưa vào các tĩnh mạch phổi và di chuyển ngược vào trong nhĩ trái xác định ranh giới giữa tĩnh mạch phổi và

nhĩ trái những vị trí cần triệt đốt. Điện cực triệt đốt 3,5 mm có thể nước xung quanh vùng triệt đốt để giới hạn tổn thương vị trí triệt đốt.

tưới

Những điện thế dẫn truyền được mở rộng gần đến lỗ tĩnh mạch

phổi và nhĩ trái và nó cũng không bị giới hạn bởi tĩnh mạch phổi. Các

tĩnh mạch phổi được xác định trong quá trình lập bản đồ

của lỗ

đổ về

của tĩnh mạch phổi bằng điện cực Lasso. Các điện thế này được hợp

nhất với điện đồ

buồng nhĩ bởi tính chất liên tục với tần số

cao. Nếu

lập bản đồ

được thực hiện trong khi rung nhĩ, cố

gắng chuyển nhịp

trong thủ thuật sau khi một số tĩnh mạch phổi đã được cô lập thành công với nhĩ trái để lập bản đồ điện thế tĩnh mạch phổi chi tiết hơn.

Hình 1.15. Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi

* Nguồn: theo Etienne A., và cs. (2008).

Mục tiêu của việc triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi để loại bỏ tất cả

các điện thế

trong và xung quanh lỗ

đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi.