Điện Tâm Đồ Rung Nhĩ Với Tần Số Thất Khoảng 100 Ck/phút

Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ

*Nguồn: theo Watson T., và cs. (2009).

1.5.3.2. Những yếu tố nhân rung nhĩ

nguy cơ

gợi ý hình thành huyết khối

ở bệnh

Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ chủ yếu là do huyết khối gây tắc mạch xuất xứ từ tiểu nhĩ trái, nhưng

tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ

đột quỵ

không do huyết khối gây

tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ. Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và hình thành huyết khối. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể là ảnh hưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động của nhĩ trái. Cho dù

kiểm soát tăng huyết áp làm giảm nguy cơ

đột quỵ

tắc mạch

ở bệnh

nhân rung nhĩ vẫn là một câu hỏi quan trọng, bởi vì rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên tăng huyết áp ở người cao tuổi thường là nhiều yếu tố và khó khăn để có thể đảo ngược .

Tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ với tuổi càng cao cũng do nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân rung nhĩ, quá trình lão hóa có liên quan với giãn nhĩ trái, giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, tất cả những yếu tố đó

góp phần để hình thành huyết khối trong nhĩ trái. Lão hóa là một yếu tố

nguy cơ

của xơ vữa động mạch, và mảng xơ

vữa bám trong động mạch

chủ liên quan với đột quỵ một cách độc lập với rung nhĩ.

Nghiên cứu phòng chống đột quỵ trong rung nhĩ (SPAF), cho thấy

tuổi cao là một yếu tố nguy cơ chủ yếu hơn khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp hoặc nữ giới, phụ nữ ở độ tuổi trên 75 với rung nhĩ có nguy cơ đặc biệt lớn bị đột quỵ tắc mạch .

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được đánh giá trên siêu âm tim

khẳng định suy tim, dự

đoán đột quỵ

do thiếu máu cục bộ ở

bệnh nhân

rung nhĩ nếu không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủ .

Tóm lại, cơ chế phức tạp của huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ và sự liên quan đến tương tác của các yếu tố nguy cơ đến nhĩ trái như: ứ trệ tuần hoàn, rối loạn chức năng nội mô, và tăng đông trong nhĩ trái và trong hệ thống.

1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ

1.6.1. Dịch tễ học

+ Tần suất: Rung nhĩ là rối loạn nhịp hay gặp nhất trong các bệnh nhân nhập viện. Trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ, rung nhĩ chiếm tới 34,5% các trường hợp bệnh nhân nhập viện liên quan đến rối loạn nhịp tim

. Tần xuất mắc rung nhĩ tăng nhiều hơn trên bệnh nhân suy tim và mắc bệnh lý van tim .

+ Tuổi: Tần suất mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi, 84% bệnh nhân

rung nhĩ là trên 64 tuổi. Tần suất mắc rung nhĩ trong cộng đồng từ 0,5

1,0% trong cộng đồng, nhưng có tới 5 – 9% ở người trên 60 tuổi. Rung nhĩ xuất hiện dưới 1% ở những người dưới 60 tuổi nhưng chiếm tới trên 6% những người trên 80 tuổi .

+ Giới tính: Tỷ lệ nam giới mắc rung nhĩ gấp 1,5 lần nữ giới. Tuy nhiên, nữ giới mắc rung nhĩ không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủ thì nguy cơ bị đột quỵ cao hơn rung nhĩ ở nam giới .

1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng .

+ Cơn rung nhĩ kịch phát:

Rung nhĩ có thể tự

chuyển về

nhịp

xoang, thường trong 48 giờ. Tuy nhiên, cơn rung nhĩ kịch phát có thể kéo dài đến 7 ngày, nhưng thời điểm 48 giờ rất quan trọng để chuyển nhịp vì sau 48 giờ rung nhĩ có nguy cơ hình thành huyết khối trong buồng tim.

+ Rung nhĩ bền bỉ

(dai dẳng):

rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và

chuyển về nhịp xoang được bằng thuốc hoặc sốc điện.

+ Rung nhĩ mạn tính:

rung nhĩ bền bỉ

không thể

chuyển về

nhịp

xoang bằng thuốc hay sốc điện.

Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ

*Nguồn: theo Camm A., và cs.(2010).

1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ

+ Bệnh van tim (Hẹp, hở van hai lá).

+ Bệnh lý động mạch vành, đặc biệt những bệnh nhân có suy giảm

chức năng thất trái.

+ THA, đặc biệt những trường hợp có phì đại cơ thất trái.

+ Một số mạch…

bệnh tim bẩm sinh như: thông liên nhĩ, đảo gốc động

+ Cường tuyến giáp.

+ Yếu tố

thần kinh tác động đến rung nhĩ: Hệ

thống thần kinh tự

động có vai trò kích thích gây rung nhĩ. Một số trường hợp cơn rung nhĩ

kịch phát xuất hiện liên quan đến nhịp chậm do cường phó giao cảm, nhưng một số xuất hiện khi hệ giao cảm bị kích thích như khi gắng sức.

Cường phó giao cảm gây rung nhĩ thường trong khi ngủ làm bệnh nhân

thức giấc, những trường hợp này có thể đáp ứng rất tốt với một số thuốc chống loạn nhịp hoặc đốt điện, hỏi bệnh sử trong những trường hợp này rất quan trọng trong việc quyết định điều trị .

+ Một số trường hợp bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến uống rượu bia và sau khi ăn. Có những bệnh nhân nhậy cảm với rượu nên chỉ sử dụng một lượng rất nhỏ cũng có thể gây rung nhĩ .

+ Rung nhĩ vô căn.

1.6.4. Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng	Sinh lý bệnh
Hồi hộp	Nhịp thất nhanh và không đều
Khó thở	Suy giảm chức năng co giãn tim
Mệt mỏi	Suy giảm chức năng co giãn tim
Suy tim	Suy giảm chức năng thất trái (do nhịp thất quá nhanh)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

hoặc do rung nhĩ trên nền bệnh tim thực tổn.
Choáng, ngất	Do nhịp thất đáp ứng quá chậm, hiếm gặp khi nhịp thất nhanh.
Tắc mạch	Đột quỵ
Đa niệu	Xuất hiện 20 – 30 phút sau cơn rung nhĩ.

+ Điện tâm đồ: Các phức bộ QRS không đồng đều và thường tần số rất không đều, thường rất nhanh và không còn xuất hiện sóng P đi trước

QRS. Sóng P được thay thế

bằng sóng f không đều khác nhau về

hình

dạng, kích thước, thời điểm,…. Tần số thất thường phụ thuộc khả năng

dẫn truyền qua nút nhĩ thất, thần kinh thực vật và hiệu quả của một số

loại thuốc chống loạn nhịp. Nếu như

tần số

thất rất chậm và đều

(40ck/ph) có thể do blốc nhĩ thất hoàn toàn, ngược lại nếu tần số thất rất nhanh (>200ck/ph) với QRS giãn rộng thì phải nghĩ ngay tới rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc rung nhĩ có blốc nhánh .

Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút

*Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA: 120028124

+ Các xét nghiệm khác:

tìm nguyên nhân gây rung nhĩ như

xét

nghiệm hormon tuyến giáp, siêu âm tim, chụp XQ tim phổi.

+ Nghiệm pháp gắng sức: có giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nếu như bệnh nhân không thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức thì có thể sử dụng siêu âm dobutamin gắng sức hay chụp xạ hình cơ tim .

+ Holter điện tâm đồ

24h:

có giá trị

ghi lại những thời điểm xuất

hiện rung nhĩ, mối liên quan với các rối loạn nhịp khác, xác định tần số thất trong rung nhĩ cũng như đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị rung nhĩ .

+ Máy ghi biến cố: là một thiết bị được sử dụng để ghi lại nhịp tim. Nó tương tự như điện tâm đồ. Máy có thể theo dõi liên tục hoặc ngắt quãng từ 14 đến 30 ngày. Khi bệnh nhân cảm thấy các triệu chứng như hồi hộp, chóng mặt, mệt mỏi thì bấm nút ghi lại các hoạt động điện của tim ở thời điểm đó. Nhờ thiết bị này, có thể giúp chẩn đoán những trường hợp cơn rung nhĩ kịch phát .

+ Thăm dò điện sinh lý tim: là một phương pháp can thiệp chẩn đoán hiện đại, được sử dụng lần đầu tiên từ năm 1979 để chẩn đoán cơ chế các rối loạn nhịp tim. Các phương pháp thăm dò điện sinh lý cơ bản như kích

thích tim có chương trình, gây rối loạn nhịp có thể giúp chẩn đoán chính

xác cơ chế rối loạn nhịp tim và có giá trị dự báo những biến cố có thể xảy

ra với bệnh nhân. Đặc biệt

ở những bệnh nhân rung nhĩ có thể

xác định

được cơ chế cũng như tính chất của tình trạng rung nhĩ .

1.6.5. Nguyên tắc điều trị

Điều trị bệnh nhân rung nhĩ bao gồm điều trị rối loạn nhịp và dự

phòng huyết khối. Tùy vào phân loại rung nhĩ để

có hướng điều trị

như

dùng thuốc, can thiệp điện học,… Có nhiều trường hợp bệnh nhân phải

sống chung với rung nhĩ vấn đề

kiểm soát tần số

thất và điều trị

kháng

đông máu dự phòng huyết khối là phương thức được lựa chọn hàng đầu .

Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ

*Nguồn: theo Camm A., và cs. (2010).

Chuyển nhịp và kiểm soát tần số: Nhiều nghiên cứu đa trung tâm đã so sánh 2 chiến lược điều trị này. Mặc dù chuyển nhịp thành công đem lại

hiệu quả

tốt hơn, nhưng có nhiều yếu tố

tác động việc lựa chọn chiến

lược điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ. Ví dụ như bệnh nhân có hở van hai lá mức độ trung bình, nhĩ trái dãn nhẹ và rung nhĩ mãn tính thì việc lựa chọn kiểm soát tốt tần số thất và điều trị chống đông máu là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, nếu có chỉ định phẫu thuật van hai lá có thể tiến hành kết hợp phẫu thuật MAZE chuyển nhịp xoang đem lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Quyết định điều trị bệnh nhân còn phụ thuộc vào triệu chứng của họ .

1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1994, Haissenguerre

ứng dụng năng lượng sóng có tần số

radio

để điều trị cho những bệnh nhân rung nhĩ đầu tiên, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 56 giờ . Từ năm 1996, Pappone đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn

chế

được nhiều biến chứng. Từ

đó đến nay, hệ

thống CARTO đã nhiều

lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng

năng lượng sóng radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên

tiến nhất điều trị thấp .

rung nhĩ với tỷ

lệ thành công cao và tỷ

lệ biến chứng

Nghiên cứu ngẫu nhiên MANTRAPAF so sánh triệt đốt rung nhĩ như là lựa chọn đầu tiên trong nhóm 294 bệnh nhân chuyển nhịp xoang với điều trị bằng thuốc rối loạn nhịp tim . Sau 24 tháng theo dõi, nhóm bệnh nhân triệt đốt bằng RF hiệu quả hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng thuốc

về duy trì nhịp xoang và các triệu chứng của rung nhĩ. Chất lượng cuộc

sống tốt hơn đáng kể trong nhóm triệt đốt bằng RF trong 12 và 24 tháng. Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận từ nghiên cứu RAAFT II .

Từ những nghiên cứu này, khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội Tim

mạch Châu Âu hướng dẫn triệt đốt bằng RF là lựa chọn hàng đầu trong việc chuyển nhịp xoang ở những nhóm bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát với nguy cơ biến chứng khi làm can thiệp thấp. Một số nghiên cứu khác ở từng trung tâm riêng rẽ cũng thấy rằng triệt đốt rung nhĩ bằng RF có hiệu quả hơn so với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp cho việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có bệnh