Các Điện Cực Cơ Bản Đặt Trong Buồng Tim Trong Cơn Rung Nhĩ

55

­ Dây điện cực thất phải thường được đặt ở mỏm thất phải.

­ Dây điện cực nhĩ phải được đặt ở vùng cao của nhĩ phải, gần với vị trí của nút xoang, hoặc đặt ở tiểu nhĩ phải.

­ Dây điện cực His được đưa qua vòng van ba lá vào thất phải. Sau đó điện cực được rút ra dần dần. Trong khi rút ra, xoay nhẹ điện cực theo chiều kim đồng hồ để cho điện cực quay về phía vùng vách là nơi có thể ghi được điện thế của bó His. Điện đồ His rõ nhất khi sóng nhĩ và sóng thất gần bằng nhau và có sóng His là một sóng thanh mảnh dạng 2 pha hoặc 3 pha nằm ở giữa.

+ Dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt qua đường TM đùi phải sau khi đã thăm dò điện sinh lý tim.

­ Thử ngưỡng kích thích để xác định điện thế khi kích thích tim.

Hình 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim

Hình Xquang nghiêng trái 30o: NP: điện cực vùng cao nhĩ phải, XV: điện cực xoang vành, TP: điện cực thất phải, His: điện cực His

*Nguồn: hình chụp màn hình thăm dò ĐSL tim của BN Trần Đình C., số BA:140001969.

56

* Các phương pháp tiến hành nghiên cứu điện sinh lý học tim

+ Đo các khoảng dẫn truyền trong tim: chúng tôi tiến hành đo các

khoảng PA, AH, HH, HV, thời gian QRS, QT, thời gian chu kỳ nhịp cơ sở.

+ Các phương pháp kích thích tim có chương trình

­ Kích thích nhĩ với tần số tăng dần: tần số kích thích ban đầu cao hơn tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp hoặc thời gian chu kỳ kích thích sau

ngắn hơn chu kỳ

trước 10 – 20ms, cho đến khi đạt tần số

kích thích

180ck/phút thì ngừng nếu kích thích nhĩ để xác định chức năng nút xoang còn nếu để xác định dẫn truyền nhĩ thất và gây cơn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ thì có thể đòi hỏi mức tần số kích thích cao hơn. Ở mỗi mức tần số, thời gian kích thích từ 30 – 60 giây để đảm bảo sự ổn định của các khoảng dẫn truyền, sau đó nghỉ 1 phút rồi lại tiếp tục hoặc kích thích mức tần số sau. Kích thích nhĩ tần số tăng dần để đánh giá: Chức năng nút xoang, chức năng dẫn truyền nút nhĩ thất, phát hiện các rối loạn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ….

­ Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. Kích thích tim có chương

trình cứ sau 8 nhịp với thời gian như nhau sẽ có một xung sớm tạo ra một ngoại tâm thu nhĩ, các khoảng ghép của xung sớm sau so với xung trước ngắn dần, thông thường ngắn hơn 10ms. Khoảng cách giữa nhịp cơ sở và xung của máy phát ra cứ ngắn dần cho đến giai đoạn trơ của cơ nhĩ thì cơ

nhĩ không đáp ứng với xung kích thích nữa. Phương pháp kích thích này

nhằm: xác định thời gian trơ cơ nhĩ, thời gian trơ nút nhĩ thất, gây cơn nhịp nhanh và cơn rung nhĩ.

­ Kích thích thất với tần số tăng dần. Phương pháp kích thích thất này có thể cho biết dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ và thường bắt đầu ở thời gian chu kỳ kích thích ngắn hơn thời gian chu kỳ nhịp cơ sở 100ms,

57

mỗi lần kích thích từ 10 đến 20 nhịp, thời gian chu kỳ kích thích giảm dần 10 – 20ms sau mỗi lần kích thích cho đến khi thời gian chu kỳ kích thích khoảng 300ms.

­ Kích thích thất với mức độ sớm dần. tương tự như kích thích nhĩ mức độ sớm dần nhằm đánh giá: dẫn truyền thất – nhĩ, phát hiện và cắt các cơn nhịp nhanh, thời gian trơ cơ thất,…

2.2.4.5. Tiêu chuẩn điện sinh lý học tim

Tham chiếu so sánh với các tiêu chuẩn điện sinh lý tim ở người bình thường trong nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh năm 2005 đánh giá tiêu chuẩn điện sinh lý tim của người Việt Nam bình thường .

* Đánh giá chức năng của nút xoang. Dựa vào thời gian phục hồi nút

xoang (tPHNX), thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh ( tPHNXđ).

+ Giá trị bình thường của người khoẻ mạnh là: tPHNX <1400ms và tPHNXđ < 525ms.

+ Khi có suy nút xoang: tPHNX kéo dài > 1500ms và/hoặc tPHNXđ

>525ms.

* Đánh giá chức năng dẫn truyền qua nút Nhĩ – Thất (N­T).

+ Để đánh giá chức năng dẫn truyền N­T chúng tôi dùng phương

pháp ghi điện thế

bó His và đo các thông số.

Các giá trị

trên người bình

thường Việt Nam là:

­ Thời gian dẫn truyền trong nhĩ (PA): bình thường từ 89ms và trung bình là 35 12ms.

15ms đến

­ Thời gian dẫn truyền nút N­T (AH): bình thường từ trung bình là 70 13ms.

45 ­101ms,

­ Thời gian dẫn truyền trong His (HH), bình thường: 11­28ms, trung

58

bình là 16 2ms.

­ Thời gian dẫn truyền His­Purkinje (HV) bình thường từ 40ms đến 75ms và trung bình 54 8 ms.

+ Ngoài phương pháp ghi điện thế bó His, phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần có thể đánh giá sơ bộ chức năng dẫn truyền của nút N­ T dựa trên thời điểm xuất hiện blốc N­T cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach và được gọi là điểm Wenckebach.

­ Khi kích thích nhĩ với tần số tăng dần, blốc N­T xuất hiện ở các tần số càng thấp thì chứng tỏ rối loạn dẫn truyền N­T càng nặng nề. Bình thường điểm Wenckebach >140ck/phút

2.2).

­ Rối loạn dẫn truyền N­T được đánh giá theo các mức độ

(Bảng

Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

Điểm Wenckebach

< 80ck/ph	90­120ck/ph	120­140ck/ph
Mức độ RLDT nhĩ­thất	Nặng	Trung bình	Nhẹ

Có thể bạn quan tâm!

• Kỹ Thuật Triệt Đốt Cơn Rung Nhĩ Kịch Phát Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio Qua Catheter
• Cô Lập 4 Tĩnh Mạch Phổi Và Nhĩ Trái Trên Điện Đồ 3D Nhĩ Trái
• Hệ Thống Máy Chụp Mạch Kết Hợp Với Hệ Thống Thăm Dò Điện Sinh Lý Tim Và Hệ Thống Định Vị 3D
• Một Số Chỉ Số Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Nghiên Cứu
• Tỷ Lệ Một Số Yếu Tố Nguy Cơ Trong Nghiên Cứu (%)
• Vị Trí Ngoại Tâm Thu Nhĩ Khởi Phát Gây Rung Nhĩ Khi Kích Thích Tim Có Chương Trình

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

*Nguồn: theo Phạm Quốc Khánh và cs (2005)

* Đánh giá vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát cơn rung nhĩ và đo các thời khoảng hoạt động điện trong rung nhĩ

+ Khi kích thích nhĩ tăng dần tần số

gây rung nhĩ sẽ

ghi được các

điện thế hoạt động tại các vùng khác nhau trong buồng nhĩ, ngoại tâm thu ở vùng khởi phát cơn rung nhĩ sẽ xuất hiện sớm nhất sớm hơn hoạt động điện ở các vùng khác.

59

Hình 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ

Hình Xquang nghiêng trái 30o: LASSO: điện cực vòng ghi điện thế TMPTT

*Nguồn: hình chụp màn hình thăm dò ĐSL tim của BN Trần Đình C., số BA:140001969.

+ Khoảng AA: Thời khoảng hoạt động nhĩ trong rung nhĩ, bao gồm khoảng AA ngắn nhất, AA dài nhất và AA trung bình .

+ Khoảng VV: Thời khoảng hoạt động thất trong rung nhĩ, phụ thuộc dẫn truyền qua nút nhĩ thất, bao gồm khoảng VV ngắn nhất, VV dài nhất và VV trung bình .

60

Hình 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV

* Nguồn: theo Murgatroyd F., và cs. (2006)

2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

Chúng tôi sử dụng phương pháp cô lập tĩnh mạch phổi bằng năng

lượng sóng có tần số radio (RF) qua Catheter để triệt bỏ các dẫn truyền bất thường trong tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.

* Chọc vách liên nhĩ

Là công đoạn quan trọng trong triệt đốt rung nhĩ. Qua đường tĩnh mạch (TM) đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đưa long sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ra và đưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và long sheath xuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu sheath dài (long sheath). Sau đó luồn long sheath qua nhĩ trái, rút kim ra. Vị trí chọc vách liên nhĩ được xác định bằng dấu mốc nằm trên đường giữa của đầu catheter pigtail và bờ ngoài bóng nhĩ trái. Để chắc chắn việc chọc vách liên nhĩ thành công thường phải kiểm tra bằng áp lực (nhĩ trái), bơm thử thuốc cản quang. Một khi đã chắc chắn chọc qua vách liên nhĩ thì đưa ống thông long sheath qua và cho heparin (thường khoảng 5.000 đơn vị). Qua long sheath đưa guide wire sang nhĩ trái. Có thể chọc 01 lỗ hoặc 02 lỗ ở vách liên nhĩ để đưa điện cực chẩn đoán Lasso sang nhĩ trái ghi điện thế của tĩnh mạch phổi, và đưa điện cực triệt đốt NAVISTAR sang nhĩ trái để

61

lập bản đồ ba chiều nhĩ trái và cô lập tĩnh mạch phổi.

* Ghi điện thế gốc 4 tĩnh mạch phổi bằng điện cực LASSO

Tĩnh mạch phổi trên trái, tĩnh mạch phổi dưới trái, tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải.

* Dựng hình 3D buồng nhĩ trái

Dưới sự hỗ trợ của hệ thống CARTO XP 3D Navigator có tác dụng chuyển những tín hiệu điện thế thành các cấu trúc 3D, đưa điện cực NAVI STAR qua các tĩnh mạch phổi, lỗ đổ vào của tiểu nhĩ trái, vòng van hai lá và dựng hình 3D nhĩ trái.

* Xác định vị trí cô lập tĩnh mạch phổi

Dựa vào hình ảnh nhĩ trái được dựng 3D và dùng năng lượng sóng RF đốt những đường vòng quanh chu vi các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.

Trong một số

trường hợp đặc biệt, sẽ

đưa điện cực đốt triệt đốt các

đường dẫn truyền trong nhĩ trái và nhĩ phải để triệt bỏ ổ khởi phát, vòng vào lại gây cơn rung nhĩ.

Hình 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái

*Nguồn: theo Schmitt C., và cs (2008).

Trong suốt quá trình làm bệnh nhân sẽ được tiền mê, theo dõi nhiệt

62

độ trong buồng nhĩ trái và dùng Heparin tĩnh mạch liên tục sao cho thời gian ACT gấp 2 lần bình thường.

Hình 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D

*Nguồn: theo Oral H., và cs (2003).

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công

+ Chuyển được rung nhĩ về nhịp xoang.

+ Không còn bằng chứng về mối liên hệ giữa điện thế từ tĩnh mạch phổi và điện thế trong buồng nhĩ trái.

+ Kích thích tim có chương trình không gây được cơn rung nhĩ.

2.2.7. Theo dõi sau điều trị sóng có tần số Radio

cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng

+ Tất cả các bệnh nhân sau khi được điều trị bằng RF đều được theo dõi về các thông số huyết động, vị trí chọc mạch tại giường hồi sức tích cực trong 24giờ.

+ BN được kiểm tra lại siêu âm tim sau can thiệp 24 giờ, hoặc làm