Cô Lập 4 Tĩnh Mạch Phổi Và Nhĩ Trái Trên Điện Đồ 3D Nhĩ Trái

Điện cực triệt đốt được di chuyển đến từng vị trí tham chiếu trên điện cực chẩn đoán Lasso. Quá trình triệt đốt được tiếp tục ở mỗi vị trí cho đến khi không thấy điện thế tĩnh mạch phổi tại vị trí đó nữa, cho đến khi toàn bộ chu vi lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi đã được triệt đốt. Sau khi cô lập hoàn toàn xong tĩnh mạch phổi và nhĩ trái, điện cực Lasso được sử dụng để xác nhận không còn bất cứ điện thế của tĩnh mạch phổi nào nữa .

Kết quả của thủ thuật là cô lập hoàn toàn tất cả các lỗ đổ vào nhĩ trái của tất cả các tĩnh mạch phổi. Do đó, sau khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi và nhĩ trái cần phải đảm bảo không còn dẫn truyền điện thế tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái.

Hình 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái

* Nguồn: hình chụp kết quả RF của BN Nguyễn Văn L, số BA: 100038773.

1.7.3.6. Thuốc chống đông máu dùng trong thủ lượng triệt đốt cần thiết

thuật và mức năng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Ngay sau khi thành công trong việc chọc xuyên vách liên nhĩ, bắt đầu

cho Heparin để duy trì một thời gian ACT từ 350 đến 400s. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ các biến chứng tắc mạch não là rất thấp khi ACT được duy trì ở mức cao, đặc biệt là số lượng các điểm triệt đốt trong cô

lập tĩnh mạch phổi thường nhiều và thời gian thủ thuật thường kéo dài.

Liều Heparin tĩnh mạch khởi đầu thường là 140IU/kg, duy trì heparin 15IU/kg/giờ. Thời gian ACT được kiểm tra mỗi 20 phút, và truyền heparin được chuẩn độ để duy trì ACT mục tiêu từ 350 – 400s .

Mức năng lượng để

triệt đốt là bước đầu thường được sử

dụng là

20W với nhiệt độ tối đa không quá 50°C. Mức năng lượng có thể được tăng

dần cho đến khi các điện thế

tĩnh mạch phổi bị

loại bỏ. Mỗi một vị

trí

thường được triệt đốt kéo dài 20 đến 50s để đạt được mục đích điều trị.

Nước muối bơm làm lạnh xung quanh tổn thương vị

trí triệt đốt từ

17 –

25ml/phút. Sự xuất hiện của cơn đau dữ dội, ho, cường phế vị, tăng trở kháng đột ngột trên 10Ω, hoặc sự xuất hiện của bất kỳ biến chứng phải ngừng triệt đốt RF tại vị trí đó ngay .

Để tránh những biến chứng hiếm gặp như: tổn thương thực quản,

phải hạn chế mức năng lượng khi triệt đốt vùng thành sau nhĩ trái tiếp giáp

với thực quản. Tuy nhiên, nên hạn chế mức năng lượng ít hơn 35W khi

triệt đốt trong khu vực tiếp xúc với thực quản. Nhìn chung, mức năng lượng cao 50W cần tránh khi triệt đốt bất cứ nơi nào trong nhĩ trái .

1.7.3.7. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bằng RF

Nghiên cứu ở Cleveland Clinic với kinh nghiệm triệt đốt hơn 4.000

bệnh nhân, tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt là khoảng 80%. Nếu tái phát rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trên 2 tháng sau can thiệp, có thể tiến hành triệt đốt lại lần thứ hai và sự thành công lên trên 90%. Còn có thêm từ 10% đến

20% số

bệnh nhân có thể

trở nên đáp

ứng với thuốc trước đây không có

hiệu quả chống lại chứng loạn nhịp tim .

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu

* Nguồn: theo Piccini J. và cs. (2009).

Tuổi cao, kích thước nhĩ trái lớn, và rung nhĩ bền bỉ là yếu tố dự báo cho thủ thuật thất bại. Sự xuất hiện của sẹo trong nhĩ trái tại thời điểm cô

lập tĩnh mạch phổi, được xác định bởi một số lượng điện thế ít ỏi hoặc

không có điện thế

hoàn toàn trong quá trình lập bản đồ, là yếu tố

tiên

lượng duy nhất làm hạn chế

kết quả

can thiệp, với tỷ

lệ thành công

khoảng 50% ngay cả

sau khi đã triệt đốt lần thứ

hai. Sẹo tâm nhĩ trái

thường gắn liền với rung nhĩ mãn tính hơn là kích thước nhĩ trái lớn và tuổi cao .

1.7.3.8. Các biến chứng của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng RF

Biến chứng của thủ thuật bao gồm các biến chứng mạch máu thứ phát do đường vào tĩnh mạch, thủng tim/ép tim cấp, tổn thương van tim, tắc mạch não hoặc tắc mạch hệ thống, tổn thương thực quản, hẹp tĩnh mạch phổi.... Finta và Haines gộp lại dữ liệu của 63 nghiên cứu lâm sàng từ 1994 đến 2003

về triệt đốt rung nhĩ bao gồm 3.339 bệnh nhân. Các biến cố mạch não

khoảng 1,0% số bệnh nhân, biểu hiện hẹp tĩnh mạch phổi trong 0,9% trường hợp và có đến 29% bệnh nhân xuất hiện cơn nhịp nhanh nhĩ .

Bảng 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter

* Nguồn: theo Cappato R.và cs. (2010)

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là cơn rung nhĩ kịch phát trên lâm sàng, Holter điện tâm đồ 24 giờ và thăm dò điện sinh lý tim. Tất cả bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân rung nhĩ kịch phát để điều trị

bằng năng lượng sóng có tần số radio của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2010 và khuyến cáo năm 2010 của Hội Tim mạch Việt Nam / Phân hội nhịp tim Việt Nam: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định cơn rung nhĩ kịch phát có triệu chứng từ mức độ EHRA ≥ II và điều trị nội khoa không thành công

bao gồm kiểm soát tần số bằng chứng A).

và kiểm soát nhịp (Chỉ

định mức IIa với mức

Bảng 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA

* Nguồn: theo Camm A., và cs. (2010).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân suy tim nặng (Suy tim độ IV).

+ Rung nhĩ trên bệnh nhân mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật tim hở.

+ Nhiễm khuẩn cấp.

+ Rối loạn đông máu.

+ Huyết khối trong buồng tim.

+ Tai biến mạch máu não mới.

+ Nhĩ trái giãn quá nhiều (> 50mm).

+ Tuổi quá cao (>80 tuổi).

+ Rung nhĩ trên bệnh nhân có Hội chứng suy nút xoang bệnh lý.

+ Rung nhĩ trên bệnh nhân có Blốc nhĩthất tiến triển.

+ Rung nhĩ trên bệnh nhân Basedow đang tiến triển.

+ Rung nhĩ bền bỉ và rung nhĩ mãn tính.

+ Bệnh nhân quá lo sợ, không cộng tác với thầy thuốc.

2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong nghiên cứu

+ Tăng huyết áp: dựa vào tiêu chuẩn của WHO và JNC VIII năm 2013:

tiền sử bệnh nhân có THA hoặc đang điều trị bằng các thuốc hạ áp, hoặc hiện tại huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội đái

tháo đường Hoa kỳ ADA 2010 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

HbA1c ≥ 6,5%.

Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

Đường huyết sau 2 giờ

≥11,1 mmol/l.

khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose

Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đường huyết kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥11,1 mmol/l

+ Hút nhiều thuốc lá: theo TCYTTG 1996, khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm .

+ Lạm dụng rượu:

theo định nghĩa của WHO 2005 là

sử dụng đồ

uống có cồn quá nhiều gây hậu quả có hại cho sức khỏe con người, mối quan hệ cộng đồng và khả năng lao động .

2.1.4. Tiêu chuẩn một số thông số sử dụng trong nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ trên điện tâm đồ và Holter

điện tâm đồ 24 giờ: Sóng P mất, thay bằng sóng f (tần số khoảng 400 –

600ck/phút); nhịp thất rất không đều về khoảng cách và tần số; Biên độ

của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau [9].

+ Tiêu chuẩn đo đường kính tĩnh mạch phổi trên MSCT:

Trong

nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo đường kính tĩnh mạch phổi ở vị trí đổ vào nhĩ trái.

+ Kích thước nhĩ trái: Được đo trên siêu âm Doppler tim 2D thiết đồ 4 buồng tim trục dài.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu

Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian. Chúng tôi

tính cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thành công của một phương pháp

can thiệp lâm sàng với công thức:

Trong đó:

+ p: tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân sau điều trị bằng RF 12 tháng. Theo nghiên cứu gộp đa trung tâm của Cappato R. (2010) với p = 0,80 .

+ α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05

+ ε = 0,15

→ Zα/2: = 1,96

→ n= 34 (cỡ mẫu tối thiểu để ước tính tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 42 bệnh nhân rung nhĩ cơn được điều trị bằng RF.

2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn

theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở

trên, không phân biệt về tuổi, giới tính.

2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản

2.2.3.1. Khám lâm sàng

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, ghi Holter Điện tâm đồ 24 giờ, xét nghiệm máu, chụp X quang tim phổi, làm siêu âm Doppler tim qua thành ngực, SÂTQTQ, chụp MSCT 64 dãy nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trước khi can thiệp và được ghi vào mẫu "Bệnh án nghiên cứu" (xem phụ lục 1) cho từng đối tượng. Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện:

+ Triệu chứng cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề:

Lần đầu tiên xuất hiện cơn hồi hộp đánh trống ngực.