Tiêu Chí Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Của Các Thuốc Tki

 Chỉ định và liều sử dụng

Tại Việt Nam, thuốc được cấp phép chỉ trong điều trị BCMDT không dung nạp hoặc kháng lại với IM. Liều khởi đầu NL được khuyến cáo là 300mg x 2 lần/ngày với điều trị bước 1 và có thể lên tới 400mg x 2 lần/ngày với điều trị bước 2 hoặc giai đoạn tăng tốc.

Hiệu quả trong lâm sàng của NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT Một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở được tiến hành

để xác định hiệu quả của NL so với IM ở 846 bệnh nhân BCMDT có NST Ph+ được chẩn đoán mới trong vòng 6 tháng và không được điều trị trước đó, trừ hydroxyurea và/hoặc anagrelide. Trong đó, 283 bệnh nhân nhóm IM dùng liều 400mg x 1 lần/ngày, 282 bệnh nhân nhóm NL dùng liều 300mg x 2 lần/ngày và 281 bệnh nhân nhóm NL dùng liều 400 mg x 2 lần/ngày. Kết quả cho thấy, sau 24 tháng, chỉ số đáp ứng sinh học phân tử ở 2 nhóm NL và IM lần lượt là 62% và 38%, có đến 12 bệnh nhân nhóm IM chuyển sang giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp so với chỉ có 2 bệnh nhân ở nhóm NL. Sau 60 tháng, số bệnh nhân nhóm NL và IM đáp ứng sinh học phân tử lần lượt là 77% và 60% với tỷ lệ sống ước tính lần lượt là 93,7% và 91,7%, tương ứng [129].

Nằm trong nhóm thuốc TKI, hiệu quả và an toàn của NL có thể thay đổi tùy thuộc vào nhóm quần thể người và yếu tố di truyền, do đó các nghiên cứu đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ khi điều trị của thuốc cần thiết được thực hiện tại từng quốc gia [62], [104], [110]. Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả NL so với IM trong điều trị bước 1 BCMDT. Tuy nhiên, nghiên cứu pha 3 của tác giả Jianxiang Wang đánh giá hiệu quả và an toàn của NL 300mg x 2 lần/ngày so với IM 400 mg/ngày trên 267 bệnh nhân Trung Quốc được chẩn đoán mới BCMDT có NST Ph+ với các đặc điểm di truyền giống với Việt Nam, được xem xét. Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau 24 tháng tỷ lệ đáp ứng sinh học phân tử nhóm NL cao hơn so với IM có ý nghĩa thống kê (52,2% so với 27,8%, p<0,0001) và duy trì cao hơn trong suốt thời gian nghiên cứu. Ngoài ra, tỷ lệ đáp ứng tế bào của 2 nhóm là trên 80%, tỷ lệ sống không tiến triển bệnh là 95,4%. NL và IM dung nạp tốt ở 2 nhóm

bệnh nhân và ít gây các tác dụng phụ nghiêm trọng. Tác giả đi đến kết luận, tại Trung Quốc, bệnh nhân BCMDT có NST Ph+ được chẩn đoán mới sử dụng NL 300mg x 2 lần/ngày cho đáp ứng sinh học phân tử vượt trội hơn IM [140].

 Giá thuốc

Giá thuốc biệt dược gốc NL (Tasigna®) hiện tại là 241.000 VNĐ/viên 200mg, giảm 2,9 lần so với trước đây (707.435 VNĐ/viên 200mg) [150]. Hiện nay trên thị trường chưa có thuốc generic do thuốc còn hạn bảo hộ.

1.2.3. Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc TKI

Hiệu quả điều trị BCMDT bằng các thuốc TKI được phân thành 3 loại: đáp ứng tối ưu, không đáp ứng và các dấu hiệu cảnh báo. Các đáp ứng điều trị này được đánh giá bằng: đánh giá đáp ứng huyết học (dựa trên số lượng tế bào máu và kích thước lách), đánh giá sinh học phân tử (dựa trên tỷ lệ tồn lưu tổ hợp gen BCR-ABL) và di truyền tế bào (dựa trên tỷ lệ tồn lưu tế bào mang NST Ph+) [26], [43]. Các tiêu chí đánh giá được tổng hợp trong Bảng 1.1.

Bảng 1. 1. Phân loại đáp ứng điều trị BCMDT giai đoạn mạn tính

Thời gian

Đáp ứng tối ưu

Dấu hiệu cảnh báo

Không đáp ứng/

Kháng thuốc

Sau 3 tháng

BCR-ABL(4) ≤10%

và/hoặc Ph+ ≤35%

BCR-ABL > 10%

và/hoặc Ph+ 36-95%

Không đạt CHR(1)

và/hoặc Ph+ >95%

Sau 6 tháng

BCR-ABL <1%

và/hoặc Ph+ 0%

BCR-ABL 1-10%

và/hoặc Ph+ 1-35%

BCR-ABL >10%

và/hoặc Ph+ >35%

Sau 12 tháng

BCR-ABL ≤0,1%

BCR-ABL > 0,1-1%

BCR-ABL >1%

và/hoặc Ph+ >0%

Sau đó hoặc

tại thời điểm bất kỳ

BCR-ABL ≤0,1%

Bất thường NST có tính chất dòng/Ph-

Không đạt CHR, CcyR(2), MMR(3)

Có đột biến kháng thuốc

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

(1) CHR: Complete hematologic response: đáp ứng huyết học hoàn toàn

(2) CcyR: Complete cytogenetic response: đáp ứng di truyền tế bào toàn phần

(3) MMR: Major molecular response: đáp ứng sinh học phân tử

(4) BCR-ABL: số lượng bản sao gen BCR-ABL trên 106 tế bào.

Ngoài ra, bệnh nhân được xác định không dung nạp với thuốc khi: có bất kỳ độc tính không phải huyết học nào từ độ 3 trở lên mặc dù đã điều trị hỗ trợ tối ưu; hoặc có bất kỳ độc tính không phải huyết học nào từ độ 2 trở lên kéo dài hơn 1 tháng

hoặc tái phát hơn 3 lần mặc dù đã giảm liều và điều trị hỗ trợ tối ưu; hoặc có bất kỳ độc tính trên huyết học độ 4 nào kéo dài hơn 7 ngày.

1.2.4. Chính sách chi trả

1.2.4.1. Việt Nam

Do giá thành cao của thuốc IM và NL, nên trước ngày 31/12/2019, tại Việt Nam nay có 02 chương trình viện trợ thuốc cho bệnh nhân BCMDT gồm: Chương trình GIPAP và chương trình VPAP [5].

- Chương trình GIPAP là Chương trình hỗ trợ thuốc Glivec cho bệnh nhân BCMDT và bệnh nhân u mô đệm đường tiêu hóa được triển khai trên toàn cầu từ năm 2002, hỗ trợ bệnh nhân tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đối tượng được hướng tới là bệnh nhân không có BHYT, hoặc tham gia BHYT dưới 36 tháng, hoặc không có khả năng tự chi trả thuốc, được tiếp cận thuốc Glivec miễn phí. Tại Việt Nam, Chương trình được triển khai tại 07 bệnh viện gồm: VHHTMTW, BVTMHHHCM, Bệnh viện K, Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Huế; trong đó, VHHTMTW và BVTMHHHCM là hai bệnh viện chính trong điều trị bệnh nhân BCMDT, chiếm hơn 50% bệnh nhân trong tổng số người bệnh ở cả 07 bệnh viện. Với chương trình GIPAP, người bệnh sẽ được công ty Novartis hỗ trợ 100% chi phí thuốc Glivec [5].

- Chương trình VPAP (Viet Nam Patient Assistance Program - Chương trình hỗ trợ thuốc Glivec, Tasigna cho người bệnh có thẻ BHYT) là chương trình đồng hỗ trợ giữa Bộ Y tế và Công ty Novartis cho bệnh nhân tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng hoặc bị gián đoạn tối đa không quá 03 tháng đang điều trị bệnh BCMDT và u mô đệm đường tiêu hóa được tiếp cận với thuốc Glivec hoặc Tasigna. Chương trình chính thức được triển khai từ năm 2010 [13], [14]. Theo đó, người bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí thuốc Glivec hoặc Tasigna, công ty Novartis hỗ trợ 60% chi phí còn lại [5].

Hiện tại, các chương trình này đã kết thúc và thay bằng Thông tư 01/2020/TT-BYT [6], trong đó, Quỹ BHYT tăng mức thanh toán điều trị BCMDT

cho thuốc IM và NL từ 50% lên 80%, đồng thời giá thuốc biệt dược IM giảm còn

116.000 VNĐ, giảm 3,5 lần và giá thuốc biệt dược NL giảm còn 241.000 VNĐ, giảm 2,9 lần (giá kê khai ngày 11/02/2020 của Cục Quản Lý Dược) [150].

1.2.4.2. Thế giới

Mức chi trả cho thuốc và đơn giá thuốc có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia trên thế giới. Cụ thể:

Mỹ Nam Phi Tây Ban Nha Anh

Pháp Thái Lan Nga

Chi phí mỗi năm (đô la Mỹ)

Về mức giá, đối với thuốc IM, theo nghiên cứu của tác giả Andrew Hill và cộng sự [83] cho thấy, trong trường hợp giả định mỗi tháng một bệnh nhân Mỹ sử dụng 28 viên biệt dược gốc IM (Glivec®) 400mg thì chi phí thuốc 1 năm dao động từ 8.370-106.322 đô la Mỹ (Hình 1.5); tương ứng với đơn giá thuốc sẽ dao động từ 24,9-316,4 đô la Mỹ/viên 400mg. Đối với Việt Nam hiện tại chưa có viên 400mg; do đó giả định trong trong trường hợp bệnh nhân được điều trị với tổng liều tương tự, tương ứng 112 viên Glivec 100mg trong một tháng thì chi phí thuốc một năm của 1 bệnh nhân khoảng 6.700 đô la Mỹ, thấp hơn 15 lần so với Mỹ (nước có chi phí thuốc cao nhất) và thấp hơn 1,2 lần so với Nga (nước có chi phí thấp nhất) ở Hình 1.5 [83]. Dựa trên kết quả này, tiến hành tra cứu đơn giá thuốc biệt dược gốc NL (Tasigna®) ở hai quốc gia với kết quả, đơn giá thuốc ở Mỹ và Nga lần lượt là 129,9 đô la Mỹ/viên 200mg và 17,1 đô la Mỹ/viên 200 mg, cao hơn gấp 12,6 lần và 1,65 lần so với Việt Nam (10,34 đô la Mỹ/viên 200mg), tương ứng [151], [152].

Hình 1.5. Chi phí thuốc Glivec/bệnh nhân/năm ở các quốc gia [83]

Về mức chi trả đối với thuốc, so với Mỹ, đối với thuốc biệt dược gốc IM, Chương trình bảo hiểm chính phủ Mỹ cũng như bảo hiểm thương mại không chi trả cho thuốc biệt dược gốc IM do đã có thuốc generic trên thị trường [152]. Đối với thuốc biệt dược gốc NL, bệnh nhân sẽ được chi trả 100% nếu có bảo hiểm chính phủ hạng D (Medicare part D), đồng chi trả từ 32-70 đô la Mỹ nếu có bảo hiểm thương mại [152].

1.3 Tổng quan về kinh tế dược

1.3.1. Các phương pháp nghiên cứu kinh tế dược

Kinh tế dược là một nhánh của kinh tế y tế tập trung giải quyết những vấn đề liên quan đến dược phẩm nhằm lựa chọn liệu pháp điều trị tối ưu cho hiệu quả cao nhất với chi phí bỏ ra thấp nhất. Các phương pháp thường được sử dụng trong phân tích kinh tế dược gồm: phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of Illness Evaluation), chi phí-thỏa dụng (Cost-Utility Analysis), chi phí-hiệu quả (Cost- Effectiveness Analysis), tối thiểu hóa chi phí (Cost-Minimization Analysis) và chi phí-lợi ích (Cost-Benefit Analysis) [58], [68].

Việc lựa chọn các phương pháp phụ thuộc vào lựa chọn đầu ra của nghiên cứu. Bảng 1.2 cung cấp các lựa chọn phương pháp thực hiện nghiên cứu tùy thuộc vào đầu ra nghiên cứu.

Bảng 1. 2. So sánh các phương pháp phân tích kinh tế dược

Phương pháp phân tích

Đầu vào	Đầu ra
Tối thiểu hóa chi phí	Tiền	Hiệu quả các thuốc giống nhau
Chi phí-hiệu quả	Tiền	Đơn vị tự nhiên (LYG – life-years gained - số năm sống tăng lên, mg/dL-nồng độ glucose máu, mmHg - huyết áp)
Chi phí-thỏa dụng	Tiền	Số năm sống được điều chỉnh chất lượng cuộc sống (Quality Adjusted Life Years- QALY) hoặc đơn vị đo lường hiệu lực khác
Chi phí-lợi ích	Tiền	Tiền
Giá thành bệnh	Tiền	Không xét đến hiệu quả

Trong các phương pháp trên, phương pháp phân tích chi phí-thỏa dụng và chi phí-hiệu quả thường được sử dụng nhằm so sánh và đánh giá hiệu quả kinh tế giữa các liệu pháp điều trị cho hiệu quả cao hơn nhưng đồng thời cho chi phí điều

trị cũng cao hơn tương ứng, so với liệu pháp cho hiệu quả thấp hơn nhưng chi phí thấp hơn [40], [58]. Việc so sánh dựa trên công thức:

ICER = (Chi phíA – Chi phíB) / (Hiệu quảA – Hiệu quảB)

Trong đó :

ICER : Chỉ số gia tăng chi phí–hiệu quả (Incremental Cost-effectiveness Ratio) A, B : Liệu pháp điều trị A, liệu pháp điều trị B

Chỉ số ICER sau khi được tính toán sẽ được so sánh với ngưỡng chi trả của từng quốc gia (Willing To Pay – WTP) nhằm đánh giá khả năng chi trả với liệu pháp điều trị đó [58], [68].

Phương pháp chi phí-thỏa dụng đôi khi còn được gọi là chi phí-hiệu quả vì thuật ngữ “phân tích chi phí - hiệu quả” đơn giản và dễ hiểu hơn thuật ngữ “phân tích chi phí - thỏa dụng”. Nên có thể nói, phân tích chi phí-thỏa dụng là một dạng của phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả trong đó chỉ số hiệu quả được đo bằng QALY và khi đó kết quả của phân tích thông thường là chi phí của can thiệp y tế trên mỗi QALY. Đây là phương pháp thích hợp khi cần so sánh các can thiệp y tế mà việc kéo dài cuộc sống đi kèm các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc giảm chức năng cơ thể nhưng không tử vong, hoặc khi đầu ra là các chỉ số chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health Related Quality of Life - HRQoL) [40], [68].

1.3.2. Đối tượng nghiên cứu kinh tế dược

Phân tích kinh tế dược cho phép so sánh các liệu pháp điều trị nhằm lựa chọn liệu pháp điều trị tối ưu, dựa trên so sánh tỷ lệ giữa chi phí và hiệu quả của các liệu pháp, do đó hai đối tượng chính trong phân tích kinh tế dược là chi phí - dữ liệu đầu vào và hiệu quả - dữ liệu đầu ra.

1.3.2.1. Chi phí

Chi phí bệnh tật là gánh nặng kinh tế của một bệnh và ước tính số tiền tối đa để điều trị hoặc loại bỏ bệnh đó. Chi phí bệnh tật gồm chi phí vật chất và chi phí phi vật chất (Hình 1.6).

Chi phí

Chi phí vật chất

Chi phí phi vật chất

Chi phí gián tiếp

Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Chi phí trực tiếp y tế

Hình 1.6. Phân loại chi phí dựa trên quan điểm người sử dụng dịch vụ

Chi phí vật chất là những chi phí phải thanh toán bằng tiền. Chi phí vật chất bao gồm chi phí trực tiếp và gián tiếp. Trong đó, chi phí trực tiếp phân loại thành chi phí trực tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế. Chi phí trực tiếp y tế bao gồm các khoản liên quan được quy trực tiếp đến quá trình điều trị lâm sàng. Chi phí trực tiếp ngoài y tế là những chi phí phát sinh để sử dụng các dịch vụ khác ngoài dịch vụ y tế liên quan trực tiếp đến quá trình điều trị (chi phí dịch vụ xã hội, chi phí đi lại cá nhân,…). Chi phí gián tiếp là chi phí liên quan đến những thay đổi trong năng suất lao động và chất lượng cuộc sống, thường được đo bằng tiền lương bị mất do vắng mặt trong công việc, do giảm năng suất lao động, do tàn tật lao động [58], [68].

Chi phí phi vật chất là những chi phí không đánh giá bằng tiền tệ (chi phí bệnh nhân đau đớn, chi phí tổn thương tâm lý,…). Trong phân tích kinh tế dược, chi phí phi vật chất thường không được đề cập do khó khăn trong việc định lượng những giá trị này [40] [58], [68].

Quan điểm nghiên cứu

Việc xác định quan điểm nghiên cứu vô cùng quan trọng trước khi bắt đầu ước tính chi phí vì mỗi quan điểm khác nhau sẽ gồm chi phí thành phần khác nhau và sẽ dẫn đến những kết quả khác nhau cho cùng một bệnh. Trong phân tích kinh tế dược, các quan điểm được sử dụng có thể là quan điểm của xã hội, của hệ thống chăm sóc sức khỏe, của bên thứ ba, doanh nghiệp, chính phủ hoặc người bệnh [40],

[89], [91]. Trong đó, quan điểm xã hội là quan điểm rộng nhất, được khuyến nghị trong phân tích vì nó bao phủ tất cả các chi phí thành phần (Bảng 1.3).

Bảng 1. 3. Chi phí thành phần theo quan điểm chi trả [89]

Quan điểm

Chi phí trực tiếp y tế	Chi phí gián tiếp	Chi phí tử vong	Chi phí trực tiếp ngoài y tế			Trợ cấp thu nhập
Xã hội	Tất cả chi phí	Tất cả chi phí	Tất cả chi phí	Tất phí	cả	chi	Tất cả chi phí
Hệ thống y tế	Tất cả chi phí	-	-	-			-
Bên thứ ba	Chi phí được chi trả	-	Chi phí bảo hiểm chi trả	-			-
Doanh nghiệp	Chi phí được chi trả	Chi phí mất/ giảm năng suất lao động	Chi phí mất/ giảm năng suất lao động	-			-
Chính phủ	Chi phí được chi trả	-	-	Chi phí tư pháp hình sự			Chi phân cho tật	phí bổ bệnh
Bệnh nhân và gia đình	Chi phí bệnh nhân phải tự chi trả	Thu nhập mất đi	Thu mất đi	nhập	Chi phí bệnh nhân phải tự chi trả		Chi phí được chính phủ hỗ trợ

Các bước ước tính chi phí

Thực hiện phân tích chi phí thường gồm 3 giai đoạn: (1) xác định nguồn lực,

(2) định lượng các nguồn lực và (3) định giá đơn vị của từng nguồn lực [79]. Việc xác định nguồn lực được thực hiện thông qua 2 cách tiếp cận: từ tổng chi phí (gross- costing) và từ chi phí thành phần (micro-costing) hay còn gọi là chi phí từ trên xuống và chi phí từ dưới lên [142]. Phương pháp micro-costing cho ước tính chi phí chính xác hơn do dựa trên việc thu thập dữ liệu chi tiết về nguồn lực được sử dụng và chi phí đơn vị của nguồn lực đó. Việc thu thập dữ liệu chi tiết cũng như việc định lượng các nguồn lực và định giá đơn vị của từng nguồn lực có thể dựa trên các chỉ định điều trị trong hồ sơ bệnh án và mức giá được quy định của bệnh viện hoặc của nhà nước. Đối với Việt Nam, việc thu thập dữ liệu theo phương pháp này có thể dựa trên phiếu thanh toán điều trị nội trú và ngoại trú của từng bệnh nhân hoặc cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm xã hội.