Loại Phong Toả Không Hồi Phục Hoặc Rất Khó Hồi Phục

+ Các thuốc phong toả men cholinesterase làm tăng độc tính.

+ Khi ngộ độc không có thuốc giải độc.

+ Thuốc hay gây loạn nhịp do đẩy K+ ra ngoài tế bào làm tăng K+ máu. Trước khi làm liệt cơ, gây giật cơ trong vài giây.

+ Hiện nay chỉ còn dùng một thuốc succinylcholin, song cũng ít

4.2.3. Chỉ định

 Làm mềm cơ trong phẫu thuật, trong chỉnh hình, đặt nội khí quản

 Trong khoa tai mũi họng, soi thanh quản, gắp dị vật...

 Chống co giật cơ trong choáng điện, uấn ván, ngộ độc strycnin

* Chú ý: khi dùng phải đặt nội khí quản. Thuốc không hấp thu qua tiêu hoá nên phải tiêm tĩnh mạch. Liều lượng tuỳ trường hợp, có thể tiêm 1 lần hoặc truyền nhỏ giọt vào tĩnh mạch

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

5. Thuốc phong toả cholinesterase

 Các thuốc sẽ làm mất hoạt tính của cholinesterase, làm vững bền acetylcholin nội sinh, gây ra các triệu chứng cường hệ cholinergic ngoại biên và trung ương

 Các thuốc được chia làm 2 loại

+ Loại phong toả enzym có hồi phục (được dùng trong điều trị)

+ Loại phong toả enzym không hoặc rất khó hồi phục (dùng làm chất độc chiến tranh hay thuốc diệt côn trùng)

5.1. Loại phong toả có hồi phục

Các thuốc kết hợp với cholinesterase tạo thành phức hợp không bền, cuối cùng vẫn bị thuỷ phân và enzym được hoạt hoá trở lại.

5.1.1. Physostigmin (eserin)

 Tác dụng; ức chế có hồi phục cholinesterase, làm tăng acetylcholin nội sinh dẫn đến kích thích gián tiếp hệ cholinergic mà tác dụng chủ yếu là trên hệ M. Thấm được vào thần kinh trung ương.

 Chỉ định

+ Điều trị cao nhãn áp

+ Đầy hơi, trướng bụng, liệt ruột và bàng quang sau mổ.

+ Điều trị ngộ độc cura loại không khử cực

 Khi ngộ độc dùng atropin liều cao để giải độc

 Cách dùng và liều lượng

Dung dịch 0,25 - 0,5% nhỏ mắt.

Ống 1ml dung dịch 0,1%, tiêm dưới da 1 - 3 ống/ngày

5.1.2. Prostigmin (neostigmin, proserin)

 Tác dụng

+ Mạnh hơn so với physostigmin. Tác dụng nhanh, ít tác dụng trên mắt, tim và huyết áp.

+ Ngoài ra thuốc còn có tác dụng kích thích trực tiếp cơ vân

+ Thuốc không thấm vào thần kinh trung ương

 Chỉ định, cách dùng và liều lượng

+ Mất trương lực bàng quang (điều trị sớm): tiêm dưới da 0,25mg cứ 4 - 6 giờ/lần, trong 2 - 3 ngày.

+ Liệt ruột sau phẫu thuật: tiêm dưới da 0,5 - 1mg, tác dụng 10 - 30 phút sau tiêm.

+ Bệnh nhược cơ bẩm sinh (do thiếu Ach ở bản vận động): Người lớn uống khởi đầu 15mg cứ 3 - 4 giờ/lần, duy trì 150mg/ngày chia 3 – 4 lần, bệnh nặng tiêm bắp hoặc dưới da 0,5mg/lần, chỉnh liều theo người bệnh. Trẻ em uống 2mg/kg/ngày chia 3

- 4 lần, bệnh nặng tiêm bắp hay dưới da 0,01 - 0,04mg/kg, cách 2 - 3giờ 1 lần.

+ Ngộ độc cura loại không khử cực: bắt đầu tiêm tĩnh mạch atropin 1mg, khi mạch tăng sẽ tiêm 0,5 - 3mg prostigmin (tiêm chậm, điều chỉnh liều để đạt tác dụng mong muốn).

Ống 1ml = 0,5mg, 0,25mg 10ml = 5mg, 10mg

5.1.3. Edrophonium clorid (tensilon)

Thuốc tổng hợp

 Chỉ định

+ Giải độc cura loại không khử cực với liều tiêm tĩnh mạch 5 – 20 mg/ngày

+ Điều trị bệnh nhược cơ : liều tiêm tĩnh mạch 2 - 5mg/ngày Ống 1ml = 10mg

5.1.4. Galantamin (nivalin)

 Là alcaloid của cây Galanthus woronowi và G. nivali, ít độc hơn eserin, chỉ định như proserin

 Người lớn tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tĩnh mạch 2,5 - 5mg/ngày (liều tăng dần) hoặc uống 2 - 8 viên loại 5mg/ngày. Trẻ em tiêm 0,25 - 5 mg/ngày tuỳ tuổi hoặc uống 1/2 - 5 viên loại 1mg/ngày tuỳ tuổi.

Ống 1ml, 5ml dung dịch 1%; Viên nén: 1mg, 5mg

5.2. Loại phong toả không hồi phục hoặc rất khó hồi phục

 Đó là các hợp chất phospho hữu cơ. Các chất này kết hợp với cholinesterase tạo thành phức hợp bền vững. Vì vậy, làm tích luỹ nhiều acetylcholin ở toàn bộ hệ cholinergic

từ vài ngày tới vài tháng và gây các triệu chứng ngộ độc trầm trọng, bao gồm:

+ Dấu hiệu kích thích hệ M: co đồng tử, xung huyết giác mạc, chảy nước mũi, nước bọt, tăng tiết dịch khí quản, co thắt khí quản, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, nhịp chậm, hạ huyết áp.

+ Dấu hiệu kích thích hệ N: mệt mỏi, giật cơ, cứng cơ và nguy hiểm hơn là gây liệt hô hấp

+ Dấu hiệu kích thích thần kinh trung ương: lú lẫn, mất điều hoà vận động, mất phản xạ, thở cheyne - stokes, co giật toàn thân, hôn mê, liệt hô hấp, hạ huyết áp.

+ Bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp và suy tuần hoàn

 Điều trị

+ Thuốc huỷ hệ M: atropin sulfat tiêm tĩnh mạch 1- 2 mg cách 5 – 10 phút một lần, cho đến hết triệu chứng kích thích hệ M (đồng tử bắt đầu giãn) thì ngừng. Ngày đầu có thể tiêm tới 200mg (ống 1ml = 1mg).

+ Thuốc hoạt hoá cholinesterase: thường dùng là pralidoxim (PAM), tác dụng lên cholinesterase phophoryl hoá, tạo phức oximphosphonat bị thải trừ và giải phóng enzym

PAM + P - ChE  oxim phosphonat + ChE Phức hợp Thải trừ

HC phospho – enzym

P : hợp chất phospho hữu cơ ChE : cholinesterase

PAM : pralidoxim

Cách dùng và liều lượng : đóng lọ 1g kèm ống nước cất 20ml. Hoà thuốc với dung môi được dung dịch lúc đầu tiêm tĩnh mạch (cấp cứu) thật chậm 1ml/phút. Sau truyền nhỏ giọt khi đã pha loãng dung dịch với NaCl 0,9% hoặc glucose 5%.

+ Điều trị hỗ trợ: thay quần áo, rửa các vùng da tiếp xúc với chất độc, rửa dạ dày nếu ngộ độc đường uống. Hô hấp hỗ trợ, thở oxy và chống sốc nếu có. Chống co giật bằng diazepam 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch.

LƯỢNG GIÁ :

1. Tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc kích thích và ngừng hãm trên hệ M, N ?

2. Cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc phong tỏa men cholinesterase có hồi phục ?

3. Triệu chứng ngộ độc chất phong tỏa men khó hồi phục và phương pháp điều trị ?

CHƯƠNG III : THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ ADRENERGIC

Mục tiêu :

1. Trình bày tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc cường hệ adrenergic.

2. Trình bày tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc phong tỏa trên hệ adrenergic.

Hệ adrenergic gồm hậu hạch giao cảm, giải phóng chất trung gian hoá học gọi chung là catecholamin gồm adrenalin (sản xuất chủ yếu ở tuỷ thượng thận), noradrenalin (ở đầu mút các sợi ) và dopamin (ở một số vùng trên thần kinh trung ương).

1. Chuyển hoá của catecholamin

 Catecholamin được tổng hợp từ tyrosin dưới tác dụng của một số enzym trong tế bào ưa côm ở tuỷ thượng thận, các noron hậu hạch giao cảm và một số nơron của thần kinh trung ương.

Tyrosin L- amino acid

Decarboxylase

Tyrosin hydroxylase

Dopa Tyramin

N- metyl- transferase

Dopa decarboxylase Dopamin

 hydroxylase

Dopamin

Octopamin

Dopamin - hydroxylase

Hydroxylase

Epinin Noradrenalin (từ gan)

Phenylethanolamim

Phenylamin- - N metyl transferas

- hydroxylase

Adrenalin

Sinh tổng hợp catecholamin

 Dưới ảnh hưởng của xung tác thần kinh, catecholamin được giải phóng ra dạng tự do, gắn vào rceeptor cho tác dụng. Sau tác dụng bị mất hoạt tính bởi:

MAO (mono - amin - oxydase) có nhiều trong ty thể, giáng hoá catecholamin ở trong tế bào.

COMT (catechol - oxy - metyl - transferase) giáng hoá catecholamin ở ngoài tế bào, có ở màng sau sinap và nhiều nơi, song có nồng độ cao hơn là ở gan và thận.

2. Thuốc cường hệ adrenergic

Là những thuốc có tác dụng giống adrenalin và noradrenalin, kích thích hậu hạch giao cảm nên còn gọi là thuốc cường giao cảm.

2.1. Thuốc cường receptor  và 

2.1.1. Adrenalin

Là hormon của tuỷ thượng thận, lấy ở động vật hoặc tổng hợp.

Tác dụng

+ Trên tim mạch:

Làm tim đập nhanh, mạnh nên làm tăng huyết áp tối đa, tăng áp lực đột ngột ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, từ đó phát sinh các phản xạ giảm áp qua dây thần kinh cyon và hering làm cường trung tâm dây X, vì vậy tim đập chậm dần và huyết áp giảm.

Gây co mạch một số nơi như da, tạng, nhưng lại gây giãn mạch cơ vân, mạch phổi, do đó huyết áp tối thiểu không thay đổi (hoặc giảm nhẹ), huyết áp trung bình không tăng (hoặc tăng nhẹ). Vì lý do trên, adrenalin không được dùng làm thuốc tăng huyết áp.

Thuốc làm giãn và tăng lưu lượng mạch vành, song làm tăng công năng và chuyển hoá của cơ tim, nên không được dùng để điều trị co thắt mạch vành.

Thuốc làm co mạch một số vùng nên máu bị đẩy ra những khu vực khác gây giãn mạch thụ động (mạch não, mạch phổi). Do đó, dễ gây các biến chứng đứt mạch máu não hoặc phù phổi cấp.

+ Trên phế quản: người đang bị co thắt phế quản, thuốc làm giãn rất mạnh, kèm theo co mạch niêm mạc phế quản, giảm phù nề, nên ảnh hưởng tốt tới tình trạng bệnh. ( bị mất tác dụng nhanh ở những lần dùng sau nên thận trọng khi dùng cắt cơn hen).

+ Trên chuyển hoá: làm tăng huỷ glycogen gan, tăng glycose máu, tăng acid béo tự do trong máu, tăng chuyển hoá cơ bản và tăng sử dụng oxy ở mô

– Tác dụng không mong muốn

+ Nhức đầu, mệt mỏi, ra mồ hôi

+ Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.

+ Thần kinh: run, lo âu, chóng mặt.

Chỉ định

+ Chống chảy máu bên ngoài (đắp tại chỗ dung dịch 1% để làm co mạch).

+ Trộn cùng thuốc tê tiêm dưới da để kéo dài thời gian gây tê của procain (dùng adrenalin nồng độ 1:120.000 hoặc 1: 200.000)

+ Điều trị ngừng tim đột ngột (tiêm trực tiếp vào tim hoặc truyền máu có adrenalin vào động mạch)

+ Sốc ngất: nâng huyết áp tạm thời để chống trụy mạch

+ Điều trị hen (phối hợp )

+ Glocom góc mở tiên phát

– Chống chỉ định

+ Người gây mê bằng cyclopropan, halothan…vì có thể gây rung thất

+ Cường giáp chưa ổn định

+ Bệnh tim mạch, tăng huyết áp

+ Glocom góc hẹp

Cách dùng và liều lượng

+ Điều trị ngừng tim với liều tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1ml dung dịch 1: 1000 cách 3- 5 phút. Có thể tiêm vào khí quản liều 5mg + 5ml huyết thanh mặn hoặc tiêm trực tiếp vào tim với liều 0,1 – 1mg pha trong vài ml dung dịch muối hay dung dịch glucose đẳng trương nếu hai đường trên không hiệu quả.

+ Shock phản vệ ( thuốc ưu tiên được lựa chọn để điều trị ) :

Liều ban đầu ở người lớn tiêm dưới da hay tiêm bắp 0,3 - 0,5ml dung dịch 1: 1000, cứ 20 – 30 phút nhắc lại một lần và ngừng cho đến khi huyết áp đạt được tác dụng.

Nếu tiêm dưới da hoặc tiêm bắp không có tác dụng (shock nặng) thì phải tiêm tĩnh mạch chậm với liều: người lớn 500mcg (5ml dung dịch 1/10.000), với tốc độ 1ml/1 phút, nhắc lại sau 5 - 10 phút cho đến khi đạt được tác dụng. Trẻ em tiêm tĩnh mạch chậm liều 10 mcg (0,1ml dung dịch 1/10.000) trong vài phút.

Chú ý : phải dùng đúng nồng độ thuốc.

Trường hợp trụy mạch nặng phải tiêm trực tiếp vào tim

+ Hen nặng : tiêm dưới da 0,5mg, song tác dụng ngắn (khoảng 20 phút) nên phải nhắc lại nhiều lần.

Ống 1ml = 1mg (dung dịch 1/1000) Ống 1ml = 0,1mg (dung dịch 1/10.000) Dung dịch nhỏ mắt 0,1%

Thuốc phun định liều 280 mcg /1 lần phun.

Thuốc đạn: 1 viên có 10 giọt dung dịch 1% adrenalin + 50mg procain HCl .

Điều trị trĩ chảy máu, đau với liều nạp 1 - 5 viên /ngày

2.1.2. Noradrenalin (tác dụng mạnh trên yếu trên )

Là chất trung gian hoá học của các sợi hậu hạch giao cảm. Trên thần kinh trung ương có nhiều ở vùng dưới đồi.

Tác dụng

+ Rất ít ảnh hưởng đến nhịp tim, không gây phản xạ giảm áp (cường dây phế vị).

+ Làm co mạch mạnh nên làm tăng huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình (mạnh hơn adrenalin 1,5 lần).

+ Tác dụng giãn phế quản yếu

+ Tác dụng trên dinh dưỡng và chuyển hoá đều kém adrenalin, không làm tăng đường huyết và không làm tăng chuyển hoá.

Chỉ định: hạ huyết áp với cung lượng tim bình thường hoặc cao

Chống chỉ định

+ Giảm thể tích tuần hoàn chưa bù đủ dịch

+ Thiếu oxy nặng hoặc tăng CO2 nặng

+ Không trộn cùng thuốc tê

+ Huyết khối

Cách dùng và liều lượng

Chỉ truyền tĩnh mạch nhỏ giọt liều 1 - 4mg hoà trong 250 - 500ml dung dịch glucose 5%, tốc độ tuỳ theo triệu chứng của người bệnh. Người lớn 2 - 4mcg/phút, duy trì cho đến khi đạt được huyết áp thích hợp.

Ống 1ml = 1mg, 4ml = 8mg

(không tiêm bắp, dưới da vì gây hoại tử chỗ tiêm)

2.1.3. Dopamin

Là chất tiền thân của noradrenalin và là chất trung gian hoá học của hệ dopaminergic. Có rất ít ở ngọn dây giao cảm. Trong não tập trung nhiều ở nhân xám trung ương và bó đen vân.

Tác dụng : trên tim mạch tác dụng phụ thuộc vào liều

+ Liều thấp (1- 2 mcg/kg/phút) gọi là “liều thận”: làm giãn mạch thận, mạch tạng và mạch vành. Chỉ định tốt trong sốc do suy tim hoặc do giảm thể tích máu (cần phục hồi thể tích máu kèm theo).

+ Liều trung bình (2 - 10mcg/kg/phút): làm tăng biên độ và tần số tim, sức cản ngoại biên không thay đổi.

+ Liều > 10mcg/kg/phút, gây co mạch, tăng huyết áp.

Chỉ định:

Điều trị các loại sốc. Dopamin đặc biệt tốt khi shock có giảm tưới máu thận hoặc đái ít (shock kèm vô niệu).

Cách dùng và liều lượng

Pha loãng ống thuốc trong dung dịch NaCL 0,9% hoặc glucose 5% (không pha trong dung dịch kiềm vì bị mất hoạt tính). Liều lượng tuỳ người bệnh, thường bắt đầu 2 - 5 mcg/kg/phút và tăng dần tuỳ theo các thông số, đến khi đạt liều 10 - 20 mcg/kg/phút, trước khi ngừng giảm liều dần.

Ống 5ml = 400mg, 200mg, 10ml = 400 mg

Cách pha: 200mg (5ml) + 250ml dịch được dd nồng độ 800mg/l 200mg (5ml) + 500ml dịch được dd nồng độ 400mg/l

2.2. Thuốc cường receptor 

2.2.1. Metaraminol (aramin)

Tác dụng

+ Làm co mạch mạnh và lâu hơn adrenalin ( 1 ), không gây giãn mạch thứ phát.

+ Làm tăng lực co bóp của cơ tim, ít làm thay đổi nhịp.

+ Không kích thích thần kinh trung ương. Không ảnh hưởng đến chuyển hoá

Chỉ định: nâng huyết áp trong các trường hợp hạ huyết áp đột ngột (chấn thương, nhiễm khuẩn, shock)

Cách dùng và liều lượng

Người lớn tiêm dưới da hay tiêm bắp 2 - 10mg. Cấp cứu tiêm tĩnh mạch chậm 0,5 - 5mg (0,05 - 0,5ml). Truyền tĩnh mạch chậm 1 - 10 ống hoà vào 250 - 500ml dung dịch glucose 5% hay NaCl 0,9%. Ống 1ml = 0,01g

2.2.2. Phenylephrin (neosynephrin)

Tác dụng

+ Làm co mạch, tăng huyết áp kéo dài hơn adrenalin ( 1 )

+ Không ảnh hưởng đến nhịp tim, không kích thích thần kinh trung ương, không làm tăng glucose máu

Chỉ định: tương tự noradrenalin

Cách dùng và liều lượng

Truỵ mạch nặng người lớn tiêm bắp 1 ống, tối đa 2 ống /ngày. Tiêm chậm tĩnh mạch 1/4 - 1/2 ống pha vào 10ml nước cất. Truyền tĩnh mạch liều 1 - 4 ống + 100ml dung dịch NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch

Ống 1ml = 5mg

2.2.3. Clolidin ( cường α2)