Chống Chỉ Định: Rối Loạn Dẫn Truyền Cơ Tim, Dị Ứng Với Thuốc

CO O (CH2)n N

đư ờng nối ester

NH CO (CH2)n N

đư ờng nối amid R2

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

Cực ưa mỡ Chuỗi trung gian Cực ưa nước

+ Cực ưa mỡ là nhân thơm, ảnh hưởng đến sự khuếch tán và tác dụng gây tê của thuốc.

+ Cực ưa nước là nhóm amin bậc 3 (  N <) hoặc bậc 2 (- NH -), qui định tính tan trong nước và sự ion hoá của thuốc.

+ Chuỗi trung gian: có 4 - 6 nguyên tử, ảnh hưởng đến độc tính, chuyển hoá và thời gian tác dụng của thuốc. Chuỗi trung gian có thể có:

Nhóm mang đường nối ester (- COO - ) như procain, bị thuỷ phân nhanh ở gan và máu do esterase nên thời gian tác dụng ngắn.

Nhóm mang đường nối amid (- NH- CO - ), như lidocain, khó bị thuỷ phân, tác dụng kéo dài.

1.4. Cơ chế tác dụng

 Các thuốc tê tổng hợp làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na+ do gắn vào receptor của kênh Na+ ở mặt trong của màng tế bào, ngăn cản Na+ đi vào trong tế bào, làm tế bào không khử cực được. Như vậy, thuốc tê có tác dụng “làm ổn định màng”.

 Ngoài ra, thuốc tê còn làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi cảm giác.

Quá trình thâm nhập thuốc tê qua màng tế bào để tới được receptor diễn biến như sơ đồ sau:

R1 Hệthống đệm của mô R1

R2 N+

HCL + NaHCO3 R2 N

+ NaCL + H2CO3

Trong ống tiê m thuốc dư ớ i dạ ng muối hydroclorid, tan, là ion, không qua đư ợ c màng tếbào

Chuyển thành dạ ng base tự do, qua đư ợ c màng

Màng tếbào

R2 N

+ HOH

R2 NH+ R3

+ OH

Bịion hoá thành amoni bậc 4, mang điện (+),gắn đư ợ c vào

receptor

Kê nh Na+

Dạ ng base tự do, qua đư ợ c màng tếbào Dạ ng ion hoá , gắn đư ợ c vào receptor

Ngoài tếbào

Màng tếbào Trong tếbào

1.5. Tác dụng dược lý

 Tác dụng tại chỗ:

Thuốc tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé đến sợi to tuỳ theo nồng độ của thuốc.

Thuốc làm mất cảm giác theo thứ tự : Đau, lạnh, nóng, xúc giác nông, rồi xúc giác sâu. Khi thuốc thải trừ, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại.

 Tác dụng toàn thân xuất hiện khi thuốc tê thấm được vào vòng tuần hoàn với nồng độ hiệu dụng, biểu hiện:

+ Tác dụng ức chế thần kinh trung ương xuất hiện sớm nhất với trung tâm ức

chế, gây các dấu hiệu kích thích: bồn chồn, lo âu, run cơ, cơn co giật, mất định hướng.

+ Ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ gây nhược cơ, liệt hô hấp.

+ Làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp trên cơ trơn.

+ Trên tim mạch: do làm “ổn định màng”, thuốc tê làm giảm tính kích thích, giảm dẫn truyền và giảm lực co bóp của cơ tim. Có thể gây loạn nhịp, rung thất.

+ Hầu hết các thuốc tê đều giãn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain).

+ Liều cao có thể gây methemoglobin.

1.6. Tác dụng không mong muốn và độc tính

 Biểu hiện về thần kinh (buồn nôn, nôn, mất định hướng, động tác rung giật, liệt hô hấp) hoặc tim mạch (rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất...),

 Gây hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây tê tuỷ sống, tổn thương thần kinh do kim tiêm đâm phải hoặc do thuốc chèn ép.

 Gây phản ứng quá mẫn hay dị ứng (hay gặp với loại có đường lối ester như procain)

1.7. Dược động học

 Các thuốc tê đều là base yếu, ít tan trong nước. Không thấm qua da lành

 Thuốc tê tổng hợp khó thấm qua niêm mạc. Các thuốc có chức amid (lidocain) hoặc ether (quinisocain) bị chuyển hoá rất ít ở gan, thải qua thận phần lớn ở dạng nguyên chất. Các thuốc có chức ester (procain) bị thuỷ phân bởi esterase của gan và huyết tương, nên mất tác dụng nhanh. t/2 của lidocain là 1,8 giờ còn của procain chỉ khoảng 1 phút.

1.8. Tương tác thuốc

 Trong điều trị, để khắc phục tác dụng giãn mạch của thuốc tê (trừ cocain), khi sử dụng thường phối hợp với adrenalin (gây tê tiêm ngấm). Adrenalin làm co mạch, ngăn cản sự ngấm của thuốc vào tuần hoàn nên kéo dài thời gian gây tê.

 Thuốc giảm đau loại morphin, thuốc an thần (clopromazin) làm tăng tác dụng của thuốc tê.

 Các thuốc làm tăng độc tính của thuốc tê: quinin, thuốc phong toả  adrenergic (rối loạn dẫn truyền cơ tim).

 Thuốc tê hiệp đồng với tác dụng của cura. Sulfamid đối kháng 2 chiều với thuốc tê dẫn xuất từ acid para amino benzoic (procain).

1.9. Áp dụng lâm sàng

1.9.1. Đường dùng và chỉ định

 Gây tê bề mặt là bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ (dung dịch 0,4 - 4%). Chỉ định khi viêm miệng, viêm họng, chuẩn bị nội soi, sử dụng trong nhãn khoa.

 Gây tê tiêm ngấm là tiêm thuốc dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thần kinh (dung dịch 0,1 - 1%).

 Gây tê dẫn truyền là tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền của thần kinh (gây tê thần kinh, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống). Chỉ định khi phẫu thuật chi trên, trong sản phụ khoa, một số chứng đau.

 Chỉ định khác: Chữa loạn nhịp tim ( xem bài thuốc chữa loạn nhịp)

1.9.2. Chống chỉ định: rối loạn dẫn truyền cơ tim, dị ứng với thuốc

2. Các loại thuốc tê

2.1. Cocain

Là thuốc tê duy nhất có nguồn gốc thực vật, có nhiều ở Nam Mỹ. Thuốc gây nghiện nên nay rất ít dùng.

2.2. Procain (novocain)

Được tổng hợp 1905

 Là thuốc tê trong cấu trúc có đường nối ester, tan trong nước

 Tác dụng gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần.

 Không thấm qua niêm mạc, làm giãn mạch, hạ huyết áp (do phong toả hạch). Khi gây tê thường phối hợp với adrenalin để làm tăng thời gian gây tê.

 Dùng gây tê dẫn truyền, dung dịch 1 - 2% (  3mg/kg)

 Độc tính: Thuốc dễ gây dị ứng, co giật rồi ức chế thần kinh trung ương Ống tiêm 1 - 2ml dung dịch 1 - 2%

2.3. Lidocain (xylocain)

Tổng hợp 1948, hiện nay dùng rất rộng rãi

 Là thuốc tê trong cấu trúc có đường nối amid, tan trong nước.

 Tác dụng mạnh hơn procain 3 lần, nhưng độc hơn 2 lần. Tác dụng nhanh và kéo dài, hai chất chuyển hóa trung gian (monoethylglycin xylidid và glycin xylidid) vẫn còn tác dụng. Trong điều trị, thường dùng cùng adrenalin để kéo dài thời gian tác dụng và giảm độc tính.

 Dùng gây tê bề mặt và gây tê dẫn truyền (dung dịch 1 - 2%)

 Độc tính

+ Lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật và trầm cảm, ức chế thần kinh trung ương.

+ Thở nhanh, rồi khó thở, ngừng hô hấp.

+ Tim đập nhanh, tăng huyết áp, sau đó là biểu hiện ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp.

Ống tiêm 1ml dung dịch 1 - 2%

2.4. Bupivacain (marcain)

Dùng từ 1963

 Là thuốc tê trong cấu trúc có đường nối amid như lidocain.

 Khởi tê chậm (nồng độ đỉnh đạt sau 30 - 45 phút), thời gian tác dụng dài (t/2 là 1,5 - 5,5 giờ). Dễ tan trong mỡ, chuyển hoá hoàn toàn ở gan và thải qua thận.

 Dùng gây tê từng lớp, phong bế thần kinh, phong bế đám rối thần kinh và gây tê tuỷ sống . Ống 4ml = 20mg, tiêm với liều 3ml.

– Gây tê vùng dùng dung dịch 0,25% - 0,5%. Liều tiêm từ vài ml - 20ml tùy bệnh nhân.

Tổng liều 1 lần không quá 150 mg

 Độc tính: độc tính trên tim mạch mạnh hơn lidocain (loạn nhịp thất nặng, ức chế cơ tim). Thuốc tiêm bupivacain hydroclorid 0,25%, 0,5% và 0,75%

2.5. Ethyl clorid (kelene)

 Dung dịch không màu, sôi tại 120C. Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hô hấp và tuần hoàn nên không dùng. Do thuốc bốc hơi ở nhiệt độ thấp, làm lạnh rất nhanh vùng da được phun thuốc gây tác dụng tê mạnh nhưng ngắn.

 Chỉ định: Chích áp xe, mụn nhọt, đặc biệt hay dùng giảm đau trong chấn thương thể thao.

 Thuốc đựng trong lọ thuỷ tinh, có van kim loại để tiện sử dụng khi phun vào nơi cần tê.

LƯỢNG GÍA

1. Sự liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của thuốc tê?

2. Trình bày cơ chế tác dụng của thuốc tê.

3. Tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc tê?

4. Tác dụng và áp dụng của một số thuốc tê hay dùng?

THUỐC GIÃN CƠ TRUNG ƯƠNG

(Sinh viên tự nghiên cứu)

Mục tiêu:

1.Trình bày cơ chế tác dụng và sự phân loại thuốc giãn cơ trung ương.

2. Trình bày được tác dụng và áp dụng điều trị của một số thuốc giãn cơ giới thiệu trong bài.

Các thuốc giãn cơ được chia 2 nhóm:

– Nhóm gây mềm cơ : dùng trong phẫu thuật hay đặt nội khí quản, là những thuốc có tác dụng phong tỏa bản vận động cơ vân (đọc bài thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương)

– Nhóm làm giảm trạng thái co cứng cơ được gọi là “ Thuốc giãn cơ trung ương”. Trong bài này chỉ trình bày về thuốc giãn cơ trung ương.

Các thuốc giãn cơ trung ương dùng để điều trị triệu chứng trong các trường hợp co cứng cơ, nguyên nhân do tổn thương thần kinh trung ương hoặc trong các bệnh xương khớp.

Thuốc làm giảm trương lực cơ, do tác dụng lên các trung tâm duy trì trương lực tại não giữa, hành tuỷ và tuỷ sống.

1. Cơ chế chung

 Thuốc có tác dụng ức chế tạm thời các phản xạ đơn và đa sinap tại các nơron trung gian ở tuỷ sống và trên thần kinh trung ương.

 Tác dụng có thể xảy ra ở trước sinap do làm tăng hoặc giảm giải phóng chất trung gian hoá học, hoặc ở sau sinap do tranh chấp với chất dẫn truyền tại receptor.

 Liều điều trị, chỉ làm giãn cơ, không ức chế hoạt động thần kinh trung ương nên không gây ngủ.

2. Các thuốc

2.1. Thuốc tác dụng chủ yếu trên hệ thống lưới

2.1.1. Dẫn xuất của ben zodiazepam

 Thuốc tác dụng thông qua hệ GABA trên thần kinh trung ương (xem bài thuốc bình thần). Trong nhóm này diazepam là thuốc duy nhất có tác dụng giãn cơ với liều chưa gây an thần và chưa gây ngủ.

 Dùng lâu gây thất điều, mơ màng, giảm tình dục. Tác dụng không mong muốn tăng theo liều. Vì vậy, nên bắt đầu dùng liều thấp.

 Một số dẫn xuất hay dùng:

Diazepam (valium, seduxen): uống 5mg/lần ngày 2 lần. Trong co thắt cơ cấp, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 10mg, nhắc lại sau 4 giờ nếu cần. Trẻ em liều tuỳ tuổi (tối đa 200mcg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch).

Viên nén: 2mg, 5mg, 10mg

Ống tiêm 2ml = 10mg, 10ml = 50mg Viên đạn: 5mg, 10mg

Tetrazepam (myolastan): chống co cơ, co cứng cơ cổ, uống 1/2 - 2 viên/ngày, trẻ em 4mg/kg/ngày.

Viên nén hay bọc 50mg

2.1.2. Clorpromazin

 Thuốc có tác dụng đặc hiệu trên nơron , ức chế cảm giác của thoi cơ, giảm phản xạ đơn sinap (phản xạ duỗi) ( đọc lại sinh lý học)

 Tác dụng không mong muốn: an thần, hạ huyết áp tư thế đứng

 Chế phẩm:

Clorproethazin: người lớn uống 2 - 4 viên/ngày hoặc tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm 25 - 50mg, có thể tiêm nhắc lại, tối đa  125mg/ngày. Trẻ em uống 1/2 - 3 viên tuỳ tuổi hoặc tiêm

Viên nén hay bọc đường: 25 mg Ống tiêm: 5ml = 25mg

Các thuốc gây an thần do tác dụng trên hệ thống lưới.

2.2. Thuốc tác dụng chủ yếu trên tủy sống

2.2.1. Baclofen

 Tác dụng

+ Thuốc có công thức gần giống GABA. Tác dụng kích thích các receptor GABAB ở tuỷ sống và một phần trên tuỷ sống, theo cơ chế ức chế trước sinap.

+ Thuốc còn có tác dụng giảm đau trên những bệnh nhân co cứng cơ (do ức chế

giải phóng chất P ở tủy sống)

 Chỉ định : các chứng co thắt cơ do bệnh thần kinh ( xơ cứng rải rác, viêm tuỷ, tổn thương bó tháp….)

 Tác dụng không mong muốn: suy nhược, mệt mỏi, buồn nôn, rối loạn tiêu hoá, nhức đầu, mất ngủ.

 Uống 15mg/ngày chia 3 lần, tăng dần mỗi 3 ngày 5mg cho đến 30 - 90mg/ngày chia 3 lần. Viên nén: 10mg, 25mg

2.2.2. Các thuốc khác

Mephenesin (decontractil): người lớn uống 6 - 12 viên/ngày hoặc bôi ngày vài lần kèm sát nhẹ

Viên bọc đường 250mg, thuốc bôi 10%

Carisoprodol (flexartal, carisoprol): người lớn uống ngày 3 lần mỗi lần 300mg (sau ăn). Trẻ em 125 - 250mg/lần, ngày 2 lần tuỳ tuổi.

Viên nén: 125mg, 350mg

Methocarbamol (lumirelax, miolaxen, delaxin): viên 0,5g người lớn uống 4 - 6 viên/ngày

2.3. Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ

“Dantrolen”

 Là dẫn xuất của hydantoin nhưng không có tác dụng trên thần kinh trung ương. Thuốc giãn cơ là do cơ chế ngoại biên - tác dụng trực tiếp trên cơ.

 Tác dụng: thuốc ức chế giải phóng Ca++ ở túi lưới nội bào của sợi cơ vân, làm

giảm tương tác actin - myosin, giảm trương lực co cơ. Liều điều trị không ảnh hưởng đến cơ tim và cơ trơn.

– Tác dụng không mong muốn có thể gặp ở thần kinh, tiêu hóa, sinh dục, gan. Lưu ý tác dụng gây buồn ngủ vì tác dụng này có thể kéo dài 2 ngày sau tiêm tĩnh mạch.

 Chỉ định : co cứng cơ trong bệnh xơ cứng rải rác, bại não, tổn thương tủy và hội chứng đột quỵ (Thuốc không có tác dụng với co cứng cơ trong bệnh thấp khớp, chấn thương cơ xương)

 Liều lương: điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh

Người lớn bắt đầu uống 25mg/ngày, tăng dần cách 4 - 7 ngày, trong khoảng 4 tuần tới 100mg/lần, ngày 4 lần cho đến khi đạt được tác dụng (tối đa ≤ 400mg/ngày).

Trẻ em liều gợi ý 0,5mg/kg/lần, ngày 2 lần, tăng dần tới 3mg/kg, ngày 4 lần (tối