Loại Ngừng Hãm Hệ Nicotinic Của Hạch

1. Thuốc kích thích hệ muscarinic (hệ M)

1.1. Acetylcholin (Ach)

Nguồn gốc

+ Trong cơ thể acetylcholin được tổng hợp từ cholin và acetylcoenzym A với sự xúc tác của cholin acetyltransferase.

+ Sau tác dụng bị mất hoạt tính nhanh bởi cholinesterase (ChE).

Cholin

ChE

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

A. acetic

Cholin + Acetyl CoA Ach

Acetyltransferase

Cholin

– Dược động học : thuốc bị hủy ở đường tiêu hóa nên không uống. Hấp thu nhanh qua tiêm bắp và tiêm dưới da. Không tiêm tĩnh mạch vì tác dụng xảy ra nhanh và mạnh dễ gây tai biến hạ huyết áp đột ngột.

Tác dụng sinh lý

+ Liều thấp (10mcg/kg tiêm tĩnh mạch chó), tác dụng chủ yếu trên hệ M: Chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ huyết áp

Tăng nhu động ruột

Co thắt phế quản, gây cơn hen, co thắt đồng tử Tăng tiết dịch, nước bọt và mồ hôi

Atropin làm mất các tác dụng này

+ Liều cao (1mg/kg tiêm tĩnh mạch chó) và súc vật đã được tiêm trước bằng atropinsulfat để phong toả tác dụng trên hệ M. Acetylcholin gây tác dụng giống nicotin: kích thích các hạch, tuỷ thượng thận, làm tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp và kích thích hô hấp qua phản xạ xoang cảnh.

+ Trong não Acetylcholin có tác dụng: tăng phản xạ tủy, giải phóng hormon tuyến yên, tác dụng lên vùng dưới đồi làm hạ thân nhiệt. Vì có amin bậc 4 nên không vào được não, acetylcholin là trung gian hoá học được tổng hợp và chuyển hoá ngay tại chỗ.

Áp dụng lâm sàng

+ Chỉ định:

Nhịp tim nhanh kịch phát,

Trướng bụng, bí tiểu, liệt ruột sau mổ (ít dùng) Tăng nhãn áp.

Acetylcholin bị phá hủy nhanh trong cơ thể nên ít dùng trong điều trị. Thường dùng trong phòng thí nghiệm

+ Chống chỉ định: hạ huyết áp, hen phế quản, viêm loét dạ dày.

+ Liều lượng: tiêm dưới da hay tiêm bắp 0,5 - 1mg/lần, ngày 1 – 2 lần Ống 1ml = 1mg

1.2. Các este cholin khác

Do thay nhóm acetyl bằng nhóm carbamat, thuốc chậm bị phân huỷ bởi chlinesterase, nên kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.

 Betanechol

+ Tác dụng: làm tăng trương lực cơ trơn (chọn lọc trên cơ trơn ống tiêu hoá và tiết niệu).

+ Chỉ định: bí đái, mất trương lực ruột sau mổ, trướng bụng, đầy hơi.

+ Chống chỉ định: hen, loét dạ dày - tá tràng.

+ Liều lượng: dùng đường uống hay đường tiêm Uống 10 - 30mg/lần, 2 - 3 lần/ngày.

Tiêm dưới da 1/2 ống cách 15 - 30 phút nhắc lại, tổng liều 2 ml Ống 1ml = 5mg; Viên nén: 5mg, 10mg

 Carbachol

+ Là thuốc tổng hợp, tác dụng mạnh hơn betanechol

+ Chỉ định: liệt ruột và bí đái sau mổ, nhịp nhanh từng đợt kịch phát, tăng nhãn áp (đặc biệt ở người không tác dụng với pilocarpin).

+ Liều lượng: uống 0,5 - 1mg/lần, 2 - 3 lần/ngày, tối đa uống 1mg/lần, 3mg/ngày. Tiêm dưới da hay tiêm bắp 0,1 - 0,25 mg/lần, ngày 2 lần, tối đa tiêm 0,5mg/lần, 1mg/ngày.

Ống 1ml = 0,5mg; Viên: 0,5mg, 1mg

Dung dịch nhỏ mắt 1,5%, 3% lọ 15ml, nhỏ 1 - 2 giọt/lần, 2 - 3 lần/ngày để điều trị cao nhãn áp

1.3. Muscarin

Có nhiều trong một số nấm độc loại Amanita murcaria và Amanita pantherina

 Tác dụng kích thích điển hình hệ M, mạnh hơn acetylcholin 5 - 6 lần, không bị phá huỷ bởi cholinesterase.

 Không dùng trong điều trị, nhưng có thể gặp ngộ độc muscarin do ăn phải nấm độc với biểu hiện: co đồng tử, sùi bọt mép, mồ hôi lênh láng, khó thở do co thắt phế quản, nôn, ỉa chảy, nhịp chậm, hạ huyết áp...

 Điều trị: tiêm tĩnh mạch từng liều atropin 1mg cho đến khi hết triệu chứng.

1.4. Pilocarpin (thuôc tổng hợp)

Tác dụng:

+ Kích thích hệ M bền hơn acetylcholin. Làm co đồng tử 4 - 8 giờ, mở rộng góc tiền phòng, làm lưu thông thuỷ dịch gây hạ nhãn áp. Làm tiết nhiều nước bọt, mồ hôi và tăng nhu động ruột

+ Thấm vào thần kinh trung ương biểu hiện liều nhẹ kích thích, liều cao ức chế.

Chỉ định: chủ yếu dùng điều trị tăng nhãn áp hoặc để đối lập với tác dụng giãn đồng tử của atropin.

 Dung dịch dầu pilocarpin base 0,5 - 1% hoặc dung dịch nước pilocarpin nitrat hoặc clohydrat 1 - 2 %. Nhỏ 1 - 2giọt/lần, ngày 2 - 3 lần.

Dung dịch pilicarpin 1% gồm : Pilocarpin HCl 1g

Natriclorid 0,22 Acid boric 0,12g

Nước cất vừa đủ 100ml

2. Thuốc ngừng hãm hệ muscarinic (hệ M)

2.1. Atropin

Là alcaloid của lá cây belladon (atropa belladon), cà độc dược (datura stramonium), thiên tiên tử (hyoscyamus niger).

Tác dụng: đối kháng tranh chấp với acetylcholin ở receptor của hệ M. Vì vậy tác dụng thường thấy là:

+ Trên mắt: làm giãn đồng tử, mất khả năng điều tiết, chỉ nhìn được xa. Do cơ mi giãn nên các ống thông dịch nhãn cầu bị ép lại làm tăng nhãn áp. Vì vậy không dùng cho người tăng nhãn áp.

+ Làm ngừng tiết nước bọt lỏng, giảm tiết mồ hôi, dịch vị và dịch ruột.

+ Làm giãn cơ trơn khí phế quản ( khi bị co do cường phó giao cảm), kèm theo giảm tiết dịch và kích thích trung tâm hô hấp, nên có thể dùng để cắt cơn hen

+ Làm giảm nhu động ruột khi đang có tăng co thắt.

+ Trên tim: liều thấp làm tim đập chậm (kích thích trung tâm X), liều cao làm tim đập nhanh (ức chế recetor M của tim).

+ Atropn ít ảnh hưởng đến huyết áp. Thuốc làm giãn mạch da trong môi trường nóng để chống xu hướng tăng thân nhiệt.

+ Liều độc tác động lên não gây kích thích, thao cuồng, ảo giác, cuối cùng hôn mê và chết do liệt hành não

– Dược động học: hấp thu dễ qua niêm mạc tiêu hóa và tiêm dưới da. Hấp thu qua niêm mạc khi dùng tại chỗ, t/2 là 2 – 5 giờ.

Chỉ định

+ Nhỏ mắt dung dịch 0,5 - 1% làm giãn đồng tử để soi đáy mắt, điều trị viêm mống mắt, viêm giác mạc (tác dụng sau 30 phút, kéo dài vài ngày)

+ Cắt cơn đau do co thắt cơ trơn ( hen, cơn đau túi mật, cơn đau thận, đau dạ dày..)

+ Tiền mê để tránh tiết đờm rãi, tránh ngừng tim do phản xạ.

+ Rối loạn dẫn truyền như bloc nhĩ thất (Stockes - adams) hoặc nhịp tim chậm do ảnh hưởng của dây X.

+ Điều trị ngộ độc nấm loại muscarin và ngộ độc các thuốc phong toả cholinesterase (hợp chất phospho hữu cơ).

Chống chỉ định: tăng nhãn áp, tắc hay liệt ruột, mẫn cảm với thuốc, bí đái do phì đại tuyến tiền liệt.

Cách dùng và liều lượng

+ Cơn đau do co thắt đường tiêu hoá và tiết niệu:

Người lớn uống 0,25 - 1mg/ngày chia 2 lần, tối đa 2mg/lần, 3mg/ngày, tiêm dưới da 0,25 - 0,5mg/ngày chia 2 lần, tối đa tiêm 1mg/lần, 2mg/ngày

Trẻ em: dưới 30 tháng uống hay tiêm dưới da 0,1 - 0,15mg/ngày chia 2 lần 30 tháng - 6 tuổi liều 0,1 - 0,25mg/ngày

7 - 15 tuổi liều 0,25 - 0,5mg/ngày

+ Nhỏ mắt làm giãn đồng tử: người lớn 1 - 2giọt/lần, 2 - 4 lần/ngày dung dịch 1%. Trẻ em nhỏ 3 lần/ngày dung dịch 0,3%

+ Điều trị ngộ độc nấm hay ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ: tiêm tĩnh mạch chậm 1 - 2mg cách 5 - 10 phút một lần cho đến khi hết triệu chứng cường hệ M.

Dạng thuốc: Viên nén: 0,25mg, 0,5mg

Ống 1ml = 0,25mg, 0,5mg

Dung dịch nhỏ mắt 1%, 0,3%, 0,5% (lọ 10ml) Ống 1ml = 1mg chỉ dùng để giải độc

2.2. Các chế phẩm Belladon

 Cồn belladon: chứa 0,027 - 0,033% alcaloid. Điều trị đau dạ dày - ruột. uống V - X giọt/lần, tối đa XXIII giọt (0,5ml)/lần và LXX giọt (1,5ml)/ngày, cứ 0,6ml cồn  0,2mg atropin

 Cao khô belladon: chứa 1,4 -1,6% alcaloid, uống 0,01 - 0,02g/lần. Tối đa 0,05g/lần, 0,15g/ngày

2.3. Homatropin hydrobromid

Thuốc tổng hợp

 Tác dụng: làm giãn đồng tử trong khoảng 1giờ (ngắn hơn atropin). Làm giảm cơn đau do co thắt cơ trơn như atropin

 Thường dùng nhỏ để soi đáy mắt thay atropin với dung dịch 0,5 - 1% nhỏ 1giọt/lần.

2.4. Scopolamin (hyoscinum)

Là alcaloid của cây scopolia carniolica

Tác dụng

+ Tương tự atropin nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn.

+ Khác atropin là scopolamin ức chế thần kinh trung ương, nên được dùng trong điều trị bệnh Parkinson.

Chỉ định

+ An thần cho người bệnh parkinson

+ Các cơn co giật của bệnh liệt rung.

+ Phối hợp với thuốc kháng histamin để chống nôn khi say tầu, say sóng.

Cách dùng và liều lượng

Uống hoặc tiêm dưới da 0,25 - 0,5mg/ngày. Tối đa 0,5mg/lần, 1,5mg/ngày. Viên nén: 0,3mg

Ống 1ml = 20mg

Viên aeron có scopolamin camphonat 0,1mg và hyoscyamin camphonat 0,4mg để chống say sóng, say tầu, uống 1 viên 30 phút trước lúc khởi hành

Dung dịch nhỏ mắt 0,25% làm giãn đồng tử

3. Thuốc kích thích hệ nicotinic (hệ N)

Các thuốc này ít dùng trong điều trị, nhưng quan trọng vì dùng trong nghiên cứu.

3.1. Nicotin

Có nhiều trong thuốc lá, thuốc lào (0,5 - 8% dưới dạng acid hữu cơ). Khi hút thuốc nicotin được giải phóng ra dạng tự do, trung bình hút 1 điếu sẽ hấp thu 1 - 3mg nicotin và liều chết là 60mg nicotin.

Tác dụng

+ Trên tim mạch: tác dụng biểu hiện 3 giai đoạn : hạ huyết áp tạm thời, tăng huyết áp mạnh và cuối cùng là hạ huyết áp kéo dài.

+ Trên hô hấp kích thích làm tăng biên độ và tần số hô hấp

+ Làm giãn đồng tử, tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột

Thuốc có tác dụng trên là do:

+ Lúc đầu nicotin kích thích hạch phó giao cảm và trung tâm ức chế tim ở hành não, làm tim đập chậm, hạ huyết áp .

+ Ngay sau đó nicotin kích thích hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm nhịp nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử, tăng nhu động ruột. Đồng thời kích thích tuỷ thượng thận tiết nhiều adrenalin làm huyết áp tăng kéo dài, qua các receptor nhận cảm hoá học ở xoang cảnh kích thích phản xạ lên trung tâm hô hấp, làm tăng hô hấp.

+ Cuối cùng là giai đoạn liệt sau khi bị kích thích quá mức nên làm hạ huyết áp kéo dài.

Chỉ định : nicotin không dùng trong điều trị, chỉ dùng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu các thuốc tác dụng trên hạch. Nicotin dễ gây nghiện, nhưng không gây hội chứng cai khi bỏ thuốc.

* Trong khói thuốc lá có những chất kích thích mạnh niêm mạc (oxyd carbon, các base nitơ, acid bay hơi, các phenol) và hắc in – một chất có thể là một trong những nguyên nhân liên quan đến ung thư phổi.

3.2. Lobelin :

Là alcaloid của lá cây Lobelia inflata

Tác dụng

+ Kích thích hệ N kém nicotin

+ Kích thích xoang cảnh theo cung phản xạ làm tăng hô hấp

+ Làm giãn phế quản, làm dễ thở nhất là khi phế quản bị co thắt .

Chỉ định

+ Hô hấp bị ức chế như ngộ độc oxyd carbon, morphin... (chỉ dùng khi hô hấp còn kích thích phản xạ được).

+ Nếu phản xạ đã mất (ngộ độc thuốc mê) thì không có tác dụng, lúc này phải dùng corazol, nikethamid.

Ống 1ml = 3mg, 10mg. Người lớn tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 10mg/lần hoặc tiêm tĩnh mạch 3mg/lần, ngày 2 - 4 lần.

4. Thuốc ngừng hãm hệ nicotinic (hệ N)

Các thuốc được chia làm 2 loại

 Loại ngừng hãm hệ N ở hạch thực vật, ảnh hưởng đến hoạt động của cơ trơn

 Loại ngừng hãm hệ N trên bản vận động của cơ vân

4.1. Loại ngừng hãm hệ nicotinic của hạch

Loại này gọi là thuốc phong toả hạch hay thuốc liệt hạch, vì làm ngăn cản luồng xung tác thần kinh từ sợi tiền hạch đến sợi hậu hạch.

Cơ chế: tranh chấp với acetylcholin tại receptor ở màng sau sinap của hạch

Chỉ định

+ Hạ huyết áp trong các cơn tăng huyết áp

+ Hạ huyết áp có kiểm soát trong phẫu thuật

+ Điều trị phù phổi cấp

Tác dụng không mong muốn

Dễ gây tụt huyết áp khi đứng, điều trị bằng adrenalin và ephedrin Rối loạn tuần hoàn mạch não, mạch vành

Thiểu niệu

Giảm tiết dịch, giảm nhu động ruột, khô miệng và táo bón Giãn đồng tử, chỉ nhìn được xa

Bí đái do giảm trương lực bàng quang

Cách dùng và liều lượng

Hiện còn 2 thuốc được sử dụng, các thuốc cũ có amin bậc 4, khó hấp thu nên ít hoặc không dùng.

+ Methioplegium (arfonad): dùng để gây hạ huyết áp có kiểm soát trong phẫu thuật hoặc điều trị phù phổi cấp.

Ống 10ml = 500mg Arfonad, khi dùng pha thành 500ml trong dung dịch mặn đẳng trương để có 1mg trong 1ml

Truyền tĩnh mạch dung dịch 1ml = 1mg huyết áp hạ nhanh. Khi ngừng truyền, 5 phút sau huyết áp trở về bình thường.

+ Mecamylamin: dễ hấp thu qua tiêu hoá nên dùng đường uống. Uống 2,5mg/lần, ngày 2 lần. Tăng dần cho tới khi đạt hiệu quả điều trị (tối đa 30mg/ngày).

Viên nén: 2,5mg, 10mg

4.2. Loại ngừng hãm hệ nicotinic của cơ vân

Gồm cura và các chế phẩm.

4.2.1. Tác dụng

 Ưu tiên trên các cơ xương (cơ vân), làm ngăn cản luồng xung tác thần kinh tới bản vận động gây giãn cơ vân.

 Cura làm giãn cơ không cùng một lúc, lần lượt là các cơ mi (sụp mi), cơ mặt, cơ cổ, cơ chi trên, chi dưới, cơ bụng, các cơ liên sườn và cuối cùng là cơ hoành, làm người bệnh ngừng hô hấp và chết.

 Cura còn ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não, làm giãn mạch hạ huyết áp và co thắt khí quản do giải phóng histamin

– Các thuốc có amin bậc 4 khó vào thần kinh trung ương, không hấp thu qua thành ruột, nên không có dạng uống.

4.2.2. Các loại cura và cơ chế tác dụng

Theo cơ chế tác dụng, chia làm 2 loại

Loại tranh chấp với acetylcholin ở bản vận động (cura không khử cực)

+ Cơ chế: tranh chấp với acetylcholin ở bản vận động cơ vân, làm cho bản vận động không khử cực, gây giãn cơ.

+ Giải độc bằng thuốc phong toả cholinesterase (physostigmin, prostigmin) tiêm tĩnh mạch từngliều 0,5mg (tổng không quá 3mg).

+ Tác dụng hiệp đồng với thuốc ngủ loại barbiturat, thuốc mê, thuốc an thần loại benzodiazepin.

+ Các thuốc gồm:

• D - Tubocurarin: thổ dân Nam Mỹ hay dùng để tẩm tên săn bắn, tác dụng kéo dài vài giờ. Hiện nay không dùng trong lâm sàng.

• Galamin (flaxedil): thuốc tổng hợp, kém độc hơn d - tubocurarin 10 - 20 lần. Giới hạn an toàn rộng vì thời gian làm giãn cơ bụng đến cơ hoành dài.

Dạng thuốc: remiolan ống 5ml = 100mg. Tiêm tĩnh mạch, người lớn 0,5 – 1,5mg/kg. Trẻ em 0,5 - 3mg/kg.

• Pancuronium (pavulon):

Chỉ tiêm tĩnh mạch. Tác dụng giãn cơ bắt đầu sau tiêm 1,5 đến 3 phút, kéo dài 45 - 60 phút.

Ưu điểm: ít gây tác dụng không mong muốn trên tuần hoàn (do không làm giải phóng histamin).

Người lớn tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 40 - 100mcg/kg tuỳ phẫu thuật có thể thêm 10mcg/kg sau mỗi 20 - 60 phút để duy trì giãn cơ trong suốt thời gian mổ kéo dài. Trẻ em 60 - 80mcg/kg, sau đó tăng 10 - 20mcg/kg nếu cần. Người cao tuổi dùng liều thấp hơn. Ống 2ml = 4mg, giữ ở nhiệt độ 2 - 80C

• Rocuronium (esmeron):

Giãn cơ toàn thân đủ cho mọi loại phẫu thuật đạt được trong 2 phút sau tiêm tĩnh mạch, kéo dài 30 - 40 phút.

Để đặt nội khí quản tiêm tĩnh mạch 0,6mg/kg (tác dụng sau 60 giây), liều duy trì 0,15mg/kg.

Lọ 5ml = 50mg, 2,5ml = 25mg, bảo quản ở nhiệt độ 2 - 80C

• Vecuronium (norcuron): tác dụng giãn cơ sau tiêm tĩnh mạch 1,5 - 2 phút, kéo dài 20 - 30 phút. Để đặt nội khí quản tiêm tĩnh mạch 0,08 - 0,1mg/kg, liều duy trì 0,02

- 0,03mg/kg. Ống 4mg, lọ tiêm 10mg

• Pipecuronium (arduan): giãn cơ sau tiêm tĩnh mạch 2 - 4 phút, kéo dài 50 - 60 phút. Là thuốc có tác dụng dài và thời gian xuất hiện chậm. Liều đặt nội khí quản 0,07

- 0,085 mg/kg, liều duy trì 0,01 - 0,015 mg/kg.

Bột đông khô: lọ 4mg, 10mg

• Atracurium

• Mivacurium (mivacron)...

Loại tác dụng như acetylcholin (cura có khử cực)

+ Cơ chế: thuốc làm cho bản vận động khử cực quá mạnh gọi là loại giống acetylcholin.