A: Hình Cột Sống Cổ Thấp Hình 1.1- B: Đốt Sống Cổ Thấp Hình 1.1-B: 1-Thân

này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược điểm thứ hai.

Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109]. Đồng thời, cố định xương ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên. Như thế, vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu thuật Bohlman, nhưng đơn giản, dễ thao tác hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Dù phương pháp có tốt đến đâu mà dụng cụ kết hợp xương bị gãy thì kết quả sẽ không như mong muốn. Trong một nghiên cứu từ năm 1992 đến năm 2000: “Điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7 bằng phương pháp mổ Nắn - Néo Ép - Hàn Xương lối sau”. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman và kết hợp xương bằng nhiều loại chỉ thép. Kết quả có 1 trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ [13]. Thất bại này là do không biết phải dùng cỡ chỉ thép bao nhiêu là phù hợp, là đủ độ vững ở CSC thấp.

Để giải quyết những vấn đề tồn tại trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI-CĂNG- XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN”.

Với các mục tiêu sau:

1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-Căng-Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.1.1. Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7) (H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,

6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.

Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54].

1.1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm

Xương: Thân đốt sống cổ thấp

Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có

liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [94]. Đốt sống C3-C7 có chiều ngang: 17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm.

Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp Luschka. Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [107], nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp.

Bản sống, ống sống

Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương.

Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.

C3 - C7: rộng = 23mm – 24,5mmm, sâu = 15mm – 18,5mm.

Tuy nhiên, trong trường hợp bị hẹp ống sống (bất kỳ lý do gì), phạm vi an toàn cũng bị thu hẹp lại. Do đó, cẩn thận khi đặt móc bản sống [37].

Tiêu chuẩn hẹp ống sống [95], [78]:

*Nếu đường kính trước-sau ống sống <10mm: hẹp ống sống. Hoặc

*Chỉ số Pavlov (chỉ số Torg) =ườ ố ố < 0,8: hẹp ống sống.

ườ ố

Mỏm gai

Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.

Mỏm khớp

Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước ra sau và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B).

A B

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.

1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.

Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93].

Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập, duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển động của CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc.

Đĩa đệm

Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15-16 vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống.

1.1.1.2. Dây chằng và cơ cổ

Dây chằng

Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3).

Độ vững chắc của các D/C thay đổi tùy loại D/C và tùy vùng cột sống. Sức mạnh của D/C dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng bám vào [88].

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC

1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân nhầy, 4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai.

Nguồn: Howard S. An (1994), Surgery of the cervical spine.

Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục xoay. Trục xoay ở trước D/C dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches) nơi bám đến trục xoay. của các dây chằng.

Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[93].

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực căng không mạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài. Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước. Điều này đã được chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)

Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches (Biểu đồ 1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.

Các cơ cổ

Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc gián tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác nhau.

-Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm duỗi và nghiêng cột sống [10].

-Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.

-Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.

-Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay). Do vậy, việc tập luyện phục hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không thể co cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính.

1.1.1.3. Tủy sống và mạch máu tủy

Tủy sống

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống lưng 1. Phình tủy cổ chứa các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống chia ra thành 2 nửa phải

– trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên. Cấu trúc bên trong gồm: chất xám, chất trắng và ống tủy trung tâm (H1.5).

+ Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau chứa thần kinh cảm giác.

+ Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau). Chất trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình1.5:Tủy và màng tủy

1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện, 4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9- màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống

tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.

Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006).

Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho đường dẫn truyền vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận động bàn chân ở ngoài cùng. Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng trước tay, hoặc chèn ép từ trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân.

Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [11].

Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch gai trước thông qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi bởi động mạch gai sau bên thông qua nhánh ngang.

Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước và sau. Động mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên sống của động mạch tủy.

1.1.2. Sinh cơ học CSC thấp

1.1.2.1. Động học CSC thấp

Sự chuyển động

Nhằm thiết lập một định nghĩa dễ hiểu mô tả sự chuyển động của cột sống trong không gian 3 chiều, White & Panjabi dựa vào hệ thống Cartesian chuẩn để xây dựng hệ thống trục tọa độ. Hệ thống này có 3 trục X,Y,Z, và M là mô-men chuyển động xoay quanh các trục này (H 1.7).

Như vậy, cột sống (CS) chỉ có di lệch theo các phương sau [118]:

1. Theo trục Y: Lực FY + : căng, giãn CS, FY - : lún, chồng ngắn MY - : xoay phải, MY + : xoay trái (ngược chiều kim đồng hồ)