Các Thang Điểm Đánh Giá Rối Loạn Chức Năng Thần Kinh Tự Chủ

1.3.8 Các thang điểm đánh giá rối loạn chức năng thần kinh tự chủ

Rối loạn thần kinh tự chủ thường gặp trong bệnh Parkinson và teo đa hệ thống bao gồm tụt huyết áp tư thế, táo bón, rối loạn tiết niệu – sinh dục và bất thường tiết mồ hôi. Có nhiều thang điểm dựa vào hỏi trực tiếp người bệnh được sử dụng để đánh giá các triệu chứng này, phổ biến là thang điểm SCOPA-AUT (thang điểm đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson) và NMSQuest (Bảng câu hỏi triệu chứng không vận động). Thang điểm SCOPA- AUT bao gồm 25 câu hỏi về triệu chứng thần kinh tự chủ với điểm đánh giá từ 0 (không bao giờ) đến 3 (rất thường xuyên). Đây là thang điểm do bệnh nhân tự đánh giá và dễ áp dụng. Tuy nhiên, phần đánh giá triệu chứng về hạ huyết áp tư thể còn hạn chế và chưa được phát hiện qua thang điểm này. Trong một nghiên cứu so sánh thang điểm SCOPA-AUT giữa nhóm Parkinson và teo đa hệ thống, độ nhạy của thang điểm SCOPA-AUT rất thấp trong tầm soát triệu chứng hạ huyết áp tư thế. Bảng câu hỏi NMSQuest bao gồm 30 câu hỏi về rối loạn thần kinh tự chủ cũng do bệnh nhân tự đánh giá với câu trả lời là có hoặc không. Đây là bảng câu hỏi đơn giản và dễ sử dụng, có thể dùng để tầm soát triệu chứng hạ huyết áp tư thế. Tuy nhiên, bảng câu hỏi này không phải là thang điểm và có giá trị hạn chế khi sử dụng cho nghiên cứu [101].

Bộ test Ewing và thang điểm CASS (thang điểm mức độ nặng thần kinh tự chủ tổng hợp) phản ánh chính xác và khách quan hơn các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ do đánh giá dựa trên các test. Thang điểm CASS có 10 điểm dựa trên kết quả của 5 test, bao gồm: test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng, test mồ hôi điều nhiệt, test Valsalva, test huyết áp tư thế và test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu [39]. Trong một nghiên cứu của tác giả Lipp A, thang điểm CASS có thể dùng để phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA, với nhóm bệnh nhân MSA có thang điểm CASS (5,9) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson (CASS = 3,3) [80]. Tuy nhiên, thang điểm này khó áp dụng

rộng rãi do đòi hỏi cơ sở thực hiện phải có đủ thiết bị và phương tiện để thực hiện các test thần kinh tự chủ chuyên sâu, bao gồm test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng và test mồ hôi điều nhiệt. Chính vì vậy, phân loại kinh điển và sử dụng phổ biến hiện nay là bảng phân loại của tác giả Ewing. Tác giả khảo sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp tim (theo tư thế, hít thở sâu, Valsalva) và 2 test khảo sát biến thiên huyết áp (theo tư thế, vận động thể lực). Dựa vào các chỉ số biến thiên nhịp tim và huyết áp, tác giả phân thành các nhóm: bình thường (0 điểm), ranh giới (0,5 điểm) và bất thường (1 điểm). Từ đó, tác giả tính tổng điểm của 5 test, gọi là điểm Ewing. Thang điểm Ewing đã được sử dụng cho nhiều nghiên cứu về đánh giá và so sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống [28], [37], [102]. Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Baschieri trên 34 bệnh nhân MSA và 65 bệnh nhân Parkinson xác định giá trị của bộ test Ewing trong chẩn đoán phân biệt 2 bệnh lý này ngay cả ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng hạ huyết áp tư thế, cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt MSA và PD độc lập với sự hiện diện triệu chứng tụt huyết áp tư thế. Từ đó, nghiên cứu đưa ra kết luận cũng giống với khuyến cáo của Hội rối loạn vận động thế giới năm 2020, triệu chứng hạ huyết áp tư thế đơn độc không đủ để phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA, do đó để chẩn đoán phân biệt 2 bệnh lý này có thể thực hiện cả bộ test Ewing, bao gồm 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch [28], [103].

1.3.9 Vai trò và ứng dụng của các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ

Khảo sát test thần kinh tự chủ là một phương pháp không xâm lấn, có thể đánh giá độ nặng và kiểu phân bố rối loạn thần kinh tự chủ. Hơn nữa, các test thần kinh tự chủ có đủ độ nhạy trong việc phát hiện các bất thường trước khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện. Các test chuẩn đánh giá chức năng đối giao

cảm, giao cảm tim mạch và chức năng tiết mồ hôi. Các test đánh giá chức năng tiết mồ hôi bao gồm: test mồ hôi điều nhiệt (TST), test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng (QSART). Các test đánh giá chức năng adrenergic bao gồm đáp ứng của nhịp tim và huyết áp với nghiệm pháp Valsalva và nghiệm pháp bàn nghiêng [81].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 217 trang tài liệu này.

Khuyến cáo của Hội rối loạn vận động thế giới (MDS) năm 2020 cho thấy các test chức năng thần kinh tự chủ hữu ích trong xác định sự hiện diện rối loạn thần kinh tự chủ, kiểu phân bố rối loạn thần kinh tự chủ và đáp ứng với điều trị. Trong đó, tổn thương thần kinh tự chủ nặng nề hơn, toàn thể và tiến triển nhanh hơn là đặc điểm nghiêng về chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống hơn khi so sánh với bệnh Parkinson, đặc biệt là ở giai đoạn sớm [103]. Các test thần kinh tự chủ còn giúp ích trong chẩn đoán bệnh thần kinh tự chủ và bệnh thần kinh sợi nhỏ. Bệnh thần kinh tự chủ (ví dụ như do đái tháo đường hoặc amyloidosis) đặc trưng bằng rối loạn thần kinh tự chủ toàn thể mức độ nặng. Các test này cũng giúp chẩn đoán bệnh thần kinh tự chủ chọn lọc (chỉ một hệ thống bị ảnh hưởng). Ví dụ như bệnh giảm tiết mồ hôi tự phát mạn tính chỉ ảnh hưởng đến chức năng tiết mồ hôi. Trong các bệnh synuclein, rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ ở mức độ nhẹ và ảnh hưởng chức năng tiết mồ hôi phụ thuộc chiều dài dây thần kinh, bệnh teo đa hệ thống gây rối loạn chức năng thần kinh tự chủ rõ rệt và nặng nề, trong khi đó, bệnh sa sút trí tuệ thể Lewy gây rối loạn tự chủ mức trung bình. Chính vì vậy, một số nghiên cứu cho thấy kết hợp giữa lâm sàng và sử dụng các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể hỗ trợ phân biệt các hội chứng Parkinson không điển hình và bệnh Parkinson tự phát, dựa vào mức độ bất thường [34], [80], [81], [94].

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TRÊN BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2012, tác giả Trần Ngọc Tài và cộng sự nghiên cứu trên 13 bệnh nhân teo đa hệ thống, kết quả 100% trường hợp có rối loạn thần kinh tự chủ, trong đó 23,1% có hạ huyết áp tư thế với huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm trên 15 mmHg. Tuy nhiên, mục tiêu chính của nghiên cứu này là nhận xét về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của 13 bệnh nhân MSA, nghiên cứu chưa khảo sát các rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch khác và rối loạn chức năng tiết mồ hôi [13].

Năm 2014, chúng tôi (Võ Nguyễn Ngọc Trang và Nguyễn Hữu Công) đã nghiên cứu về đặc điểm các test thần kinh tự chủ trên bệnh teo đa hệ thống. Qua khảo sát 10 trường hợp MSA-C và 2 trường hợp MSA-P, chúng tôi tìm thấy rối loạn thần kinh tự chủ nặng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm, trong đó test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu có tỷ lệ bất thường cao nhất (70%). Tuy nhiên, đây mới chỉ là nghiên cứu bước đầu trên nhóm nhỏ bệnh nhân MSA [20].

Năm 2015, chúng tôi (Võ Nguyễn Ngọc Trang và Nguyễn Hữu Công) công bố nghiên cứu tiếp theo về đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh nhân Parkinson. Kết quả cho thấy, tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trong 60 bệnh nhân Parkinson là 8,3 – 55% tùy theo test thực hiện, rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ ở mức độ nhẹ, ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm. Ngoài ra, chúng tôi còn tìm thấy mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với tuổi, thời gian mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh theo phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi cũng như theo thang điểm UPDRS phần III (p

< 0,05). Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là chúng tôi không thực hiện

test Valsalva do phòng điện cơ lúc này chưa có đủ dụng cụ và chúng tôi cũng chưa dùng thang điểm Ewing để đánh giá mức độ nặng bất thường thần kinh tự chủ [19].

Năm 2018, chúng tôi (Võ Nguyễn Ngọc Trang và Nguyễn Hữu Công) cũng có bản tóm tắt nghiên cứu trên tạp chí quốc tế về các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trên người bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Nghiên cứu thực hiện trên 55 bệnh nhân Việt Nam, bao gồm 33 bệnh nhân Parkinson và 22 bệnh nhân teo đa hệ thống. Kết quả chúng tôi tìm thấy test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp theo tư thế và test ghi đáp ứng giao cảm da có giá trị trong chẩn đoán phân biệt teo đa hệ thống và bệnh Parkinson. Tuy nhiên, trong nghiên cứu ban đầu này, chúng tôi chưa khảo sát mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh và chúng tôi chỉ so sánh hai nhóm bệnh Parkinson và MSA dựa trên tỷ lệ bất thường của từng test, chúng tôi không dùng thang điểm Ewing để khảo sát và so sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa hai nhóm [124].

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Năm 1996, tác giả Bordet và cộng sự so sánh chức năng thần kinh tự chủ giữa 13 bệnh nhân bệnh Parkinson tự phát và 13 bệnh teo đa hệ thống. Nghiên cứu cho thấy đáp ứng giao cảm da bất thường ở 69% bệnh MSA và 7,7% bệnh Parkinson (p < 0,002). Biến thiên nhịp tim với test hít thở sâu và test Valsalva ở bệnh MSA thấp hơn bệnh Parkinson (p = 0,02). Tác giả đưa ra kết luận, các test thần kinh tự chủ có thể phân biệt hội chứng Parkinson và giúp loại trừ các bệnh MSA mà lâm sàng chẩn đoán nhầm là bệnh Parkinson [33].

Năm 1998, tác giả Kim WC khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên 26 người bệnh Parkinson và 11 MSA. Kết quả của nghiên cứu cho thấy trong 5 test, chỉ có test đáp ứng nhịp tim với hít thở sâu có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA, với tỷ lệ bất

thường nhịp tim ở hai nhóm tương ứng là Parkinson 38,5% và MSA là 90,9% [72].

Năm 2000, tác giả De Marinis và cộng sự khảo sát test đáp ứng giao cảm da và test đánh giá thần kinh tự chủ tim mạch trên 15 bệnh nhân Parkinson, 15 bệnh nhân teo đa hệ thống và 15 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả cho thấy, ở bệnh nhân MSA, thời gian tiềm sóng đáp ứng giao cảm da kéo dài hơn và biên độ sóng thấp hơn so với bệnh Parkinson và nhóm chứng. Đồng thời bệnh MSA biểu hiện rối loạn chức năng tự chủ tim mạch nặng cả hệ giao cảm và đối giao cảm [48].

Năm 2003, tác giả Bouncelli và cộng sự nghiên cứu so sánh hạ huyết áp tư thế trong 51 bệnh nhân hội chứng Parkinson và 51 đối tượng khỏe mạnh có cùng độ tuổi. Kết luận, mức thay đổi huyết áp khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm chứng và nhóm hội chứng Parkinson, với mức biến thiên huyết áp trung bình sau khi đứng 3 phút của nhóm chứng là 1 mmHg, bệnh Parkinson là

-9,4 mmHg, bệnh liệt trên nhân tiến triển là -7 mmHg và bệnh teo đa hệ thống là -24,8 mmHg [32].

Năm 2003, tác giả Riley DE khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch và test mồ hôi điều nhiệt trên 19 bệnh nhân Parkinson và 14 bệnh nhân MSA. Kết quả không có test nào giúp phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA. Tuy nhiên, tác giả đã phân tích các hạn chế trong nghiên cứu, có liên quan đến cỡ mẫu nhỏ và cần phải xác định lại chẩn đoán trên lâm sàng, vì nhóm bệnh MSA và Parkinson rất dễ bị chẩn đoán nhầm, đặc biệt là khi bệnh Parkinson đã có rối loạn thần kinh tự chủ kèm theo [109].

Năm 2009, tác giả Lipp và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân teo đa hệ thống và 29 bệnh nhân Parkinson. Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trong MSA nặng hơn bệnh Parkinson (p < 0,001), và sự khác biệt này ngày càng rõ hơn sau 1 năm theo dõi, chứng tỏ tốc độ tiến triển rối

loạn tự chủ trong MSA nhanh hơn Parkinson. Từ đó tác giả kết luận, kiểu rối loạn và mức độ rối loạn thần kinh tự chủ có thể giúp phân biệt bệnh MSA và Parkinson, ngay cả khi bệnh Parkinson đã có ảnh hưởng chức năng tự chủ. Tuy nhiên, nghiên cứu có giới hạn là số mẫu nghiên cứu bị giảm đi sau 1 năm theo dõi. Ngoài ra, trong nghiên cứu, có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ nặng của bệnh giữa 2 nhóm MSA và Parkinson khi đánh giá bằng thang điểm UMSARS và thang điểm Hoehn & Yahr [80].

Năm 2010, tác giả Reimann và cộng sự tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 38 bệnh nhân MSA, 32 bệnh nhân PSP, 26 bệnh nhân Parkinson, và 27 đối tượng khỏe mạnh cùng độ tuổi. Trong nghiên cứu, tác giả khảo sát test hít thở sâu, test Valsava, test biến thiên nhịp tim và huyết áp theo tư thế, test ghi giao cảm da. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, không có test nào giúp phân biệt giữa các nhóm bệnh với nhau. Tuy nhiên, tác giả đã giải thích các mặt hạn chế của nghiên cứu. Đầu tiên, mặc dù các bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng rất nhiều loại thuốc khác nhau, nhưng tác giả đã không loại trừ và không điều chỉnh ảnh hưởng của thuốc đến kết quả. Mặt hạn chế tiếp theo là nghiên cứu vẫn bao gồm các bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường kèm theo, là các bệnh có ảnh hưởng đến chức năng thần kinh tự chủ. Mặt hạn chế cuối cùng là mức độ nặng của bệnh khác biệt giữa các nhóm, cụ thể là nhóm bệnh Parkinson có thang điểm Hoehn & Yahr thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh MSA và PSP, điều này có thể làm ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu [108].

Năm 2012, tác giả Kimpinski nghiên cứu phân biệt MSA và Parkinson, bằng các test đánh giá thần kinh tự chủ. Nghiên cứu bao gồm 10 bệnh nhân Parkinson, 9 bệnh nhân MSA và 10 đối tượng khỏe mạnh. Trong đó ngoài các test cơ bản, nghiên cứu còn thực hiện thêm các test chuyên sâu, bao gồm test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng, test đánh giá phân bố giao cảm tim sử dụng kỹ thuật đánh dấu sự thu nhận MIBG tại cơ tim. Kết quả nghiên cứu tìm

thấy, trong MSA, rối loạn thần kinh tự chủ nặng hơn và ưu thế tiền hạch, trong khi đó rối loạn tự chủ trong bệnh Parkinson nhẹ hơn và ưu thế hậu hạch. Từ đó tác giả khuyến cáo kết hợp giữa lâm sàng và các test thần kinh tự chủ để phân biệt MSA và bệnh Parkinson [73].

Năm 2014, tác giả Brisinda khảo sát chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên 23 bệnh Parkinson, 13 bệnh nhân teo đa hệ thống, và 40 đối tượng khỏe mạnh. Trong nghiên cứu, tác giả khảo sát 5 test và sử dụng quy trình cũng như thang điểm Ewing để so sánh. Kết quả cho thấy bệnh nhân MSA có tổng điểm Ewing cao nhất (5,1 ± 1,98), kế đến là bệnh Parkinson (3,5 ± 2), và thấp nhất là nhóm chứng (0,25 ± 0,1). Chính vì vậy, tác giả đã đưa ra kết luận, các test thần kinh tự chủ là một phương tiện đánh giá tốt trong các hội chứng Parkinson và hữu ích trong phân biệt bệnh Parkinson và teo đa hệ thống [37].

Năm 2015, tác giả Francesca Baschieri đã sử dụng quy trình Ewing bao gồm 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch để so sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Kết quả cho thấy, bất thường thần kinh tự chủ tim mạch ở nhóm 34 bệnh nhân MSA-P nặng hơn có ý nghĩa so với nhóm 65 bệnh nhân Parkinson. Từ đó, tác giả tìm thấy, thang điểm Ewing có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh MSA và Parkinson. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ ứng dụng các test đánh giá chức năng tim mạch, không khảo sát các test khác như test ghi đáp ứng giao cảm da [28].

Năm 2017, tác giả Anne Pavy-LeTraon và cộng sự nghiên cứu test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch và chức năng tiết mồ hôi trên 62 bệnh nhân MSA và 96 bệnh nhân Parkinson. Kết quả test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp khi đứng, cũng như test ghi đáp ứng giao cảm da bất thường nặng hơn trên bệnh nhân MSA so với Parkinson, mặc dù thời gian mắc bệnh của nhóm Parkinson dài hơn. Tổng điểm Ewing trên nhóm MSA