Xử Trí, Kê Đơn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp Tính

Năm 2009, Al-Hamzi đánh giá thực hành khám và điều trị NKHHCT của CBYT tại nông thôn Yemen. Trên một thang điểm tối đa là 50, điểm thực hành trung bình chỉ đạt 30,4. Tỷ lệ y sĩ đạt điểm kém chiếm tới 25% và bác sĩ chiếm 2,5% . CBYT được đào tạo có điểm cao hơn đối tượng khác [68].

Tại Việt Nam

Mặc dù Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã bao phủ 100% số xã, huyện trên toàn quốc, kỹ năng thăm khám và phân loại bệnh của CBYT vẫn còn nhiều bất cập [12]. Một nghiên cứu quan sát tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002 cho thấy bốn trong số tám bệnh nhân nội trú viêm phổi nặng chỉ được chẩn đoán viêm phổi thông thường vì không khai thác hết các dấu hiệu bệnh rất nặng. Bác sĩ đã chú trọng đến dấu hiệu thở nhanh nhưng kỹ năng đếm nhịp thở vẫn chưa đạt yêu cầu nên 21,7% bệnh nhân không thở nhanh vẫn được chẩn đoán viêm phổi và ngược lại 26,3% bệnh nhân có thở nhanh lại không được chẩn đoán là viêm phổi [60].

Năm 2004, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát CBYT xã thăm khám cho trẻ bệnh. Chỉ có 77% trẻ được đánh giá RLLN, 94% được đếm nhịp thở và 69,4% thể không viêm phổi được phân loại đúng. Kết quả phân loại bệnh chỉ phù hợp 80,4% so với giám sát viên [13]. Một nghiên cứu tại Bắc Giang và Hà Nam năm 2007 cũng cho thấy gần một nửa số trẻ được CBYT đánh giá và phân loại chưa đúng thể bệnh [59].

Do nguồn lực có hạn nên Chương trình NKHHCT Quốc gia chưa thể triển khai đào tạo nâng cao năng lực của cán bộ y tế tư vì vậy kiến thức và thực hành của họ còn nhiều bất cập hơn so với cán bộ y tế công. Kết quả phỏng vấn 100 cán bộ y tế tư tại Đà Nẵng của Trịnh Minh Hoan năm 2002 cho thấy chỉ có 77,5% biết đến dấu hiệu RLLN, một dấu hiệu điển hình của viêm phổi nặng [37].

1.3.2.2. Xử trí, kê đơn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Trên thế giới

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Đối với trẻ em, sử dụng thuốc không đúng, không cẩn thận, có thể gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc như sốc phản vệ, dị ứng, loạn nhịp tim....và thậm chí dẫn đến tử vong. Sử dụng thuốc không đúng còn gây ra kháng KS gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe cộng đồng và ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình và đất nước do phải tăng thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế...[61].

KS ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Hàng năm khoảng 80 triệu đơn kê cho trẻ NKHHCT có KS và một nửa trong số đó là không cần thiết. Ba phần tư số đơn kê cho trẻ NKHHCT chữa ngoại trú có KS [113]. Mặc dù virut là căn nguyên của 70% số trường hợp NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, có tới 98% trẻ bị "viêm họng" do virut đã được cho KS. Chỉ có một số lượng rất nhỏ (12,1%) các trẻ cảm lạnh là không dùng KS và 39% trẻ bị viêm phổi lại bị cho sử dụng KS không hợp lý [91].

Kê đơn thiếu an toàn hợp lý xảy ra ở cả khu vực công và tư. Tại Mexico, năm 1999, nghiên cứu của Bojalil cũng thấy chỉ có 34,5% người khám tư, 57,5% CBYT công điều trị đúng bệnh [75]. Theo kết quả nghiên cứu của Farrow tại Ethiopia, năm 1996, việc kê đơn KS tại các cơ sở y tế công là khá phổ biến.

Tại Việt Nam

Việc kê đơn điều trị trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở còn nhiều bất cập. Năm 2002, Nguyễn Việt Cồ và cộng sự cũng chỉ ra vấn đề kê đơn thuốc bất hợp lý trong điều trị trẻ NKHHCT ở cả 3 tuyến tỉnh, huyện, và xã. Tại tuyến xã, 19% trường hợp không viêm phổi được kê KS và 74,4% được điều trị KS chỉ từ 2 đến 4 ngày [17]. Đánh giá của Chương trình Phòng chống

NKHHCT Quốc gia năm 2004 phát hiện thấy tỷ lệ trẻ không bị viêm phổi vẫn dùng KS còn cao, chiếm tới 39%. Tỷ lệ trẻ không viêm phổi được kê KS còn rất cao như tại Tuyên Quang (66%) và Cần Thơ (65%) [13].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, năm 2004, tại 2 huyện Đan Phượng và Ba Vì cho thấy có tới 11% kê từ 2 loại KS trở lên. Đặc biệt vẫn có 20% KS được sử dụng bằng đường tiêm mặc dù tiêm KS chỉ được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân nội trú tại tuyến huyện trở lên [36]. Từ năm 2006 trở lại đây, trẻ em dưới 6 tuổi đến với cơ sở y tế công được khám chữa bệnh và cấp thuốc miễn phí. Do đó, trẻ em đã dễ dàng tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh hơn. Tuy nhiên, đây cũng có thể là tiền đề cho việc lạm dụng thuốc nếu quỹ thuốc bảo hiểm y tế không được quản lý chặt chẽ [4].

1.3.2.3. Hướng dẫn chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại nhà

Trên thế giới

Giúp bà mẹ có thực hành chăm sóc trẻ tại nhà đúng là một quá trình lâu dài, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì vậy việc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà cần phải thực hiện thường xuyên liên tục và kết hợp với nhiều hình thức truyền thông khác [87]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thực trạng hướng dẫn và tư vấn của CBYT còn nhiều vấn đề cần được quan tâm.

Trong nghiên cứu tại Multan, năm 1997, thời gian trung bình mỗi thày thuốc khám và kê đơn cho một trẻ NKHHCT là 2 phút 23 giây. Thực tế, lượng thời gian này chỉ đủ cho 2 lần đếm nhịp thở. Thày thuốc rất hạn chế khuyên các bà mẹ cách chăm sóc trẻ ốm tại nhà [100].

Đánh giá tại Mexico của năm 1999 cho thấy nhiều CBYT cả trong hệ thống công (20,0%) và tư nhân (35,6%) đã không tư vấn cho các bà mẹ về dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám lại. Chỉ có 10,2% cán bộ tư và 27,4% cán bộ công đã tư vấn bà mẹ về cách chăm sóc trẻ tại nhà [74].

Da Cunha, năm 2003, đã quan sát quá trình thăm khám, điều trị của các CBYT thuộc 6 bang của Brazil. Có 76% CBYT đã hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng KS nhưng chỉ có 3,9% đã làm mẫu cách sử dụng thuốc, mặc dù hướng dẫn chuẩn của nước này yêu cầu CBYT phải thực hiện việc này [84].

Tại Việt Nam

Thực trạng công tác tư vấn cho người chăm sóc trẻ NKHHCT tại Việt Nam cũng cho thấy những vấn đề tương tự như ở các nước khác. Đại đa số các bà mẹ sống ở nông thôn, có trình độ học vấn hạn chế lại bị ảnh hưởng nhiều bởi phong tục, tập quán lạc hậu nên việc thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ càng cần CBYT tư vấn nhiều hơn [53].

Năm 2002, nghiên cứu tại huyện Gia Lâm, Hà Nội của Đặng Minh Hằng đã cho thấy có rất ít bà mẹ (5,6%) đưa con đi khám được thày thuốc vừa kê đơn vừa có hướng dẫn cụ thể cách dùng thuốc tại nhà [38]. Đánh giá năm 2004 của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cho thấy chỉ có khoảng 50% số bà mẹ được tư vấn về cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6% được hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay [13]. Năm 2008, trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, chỉ có 31% bà mẹ đã nhận được thông tin, kiến thức về NKHHCT qua các CBYT [53].

1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế

Một trong những yếu tố quan trọng nhất phải kể đến là vấn đề thiếu đào tạo của CBYT. Thực tế, những khoá đào tạo ngắn ngày tập trung vào kỹ năng thực hành trong những tình huống cụ thể được đánh giá là có hiệu quả nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị trẻ NKHHCT tại tuyến cơ sở [126]. Một nghiên cứu tại Ai Cập cho thấy kiến thức và khả năng nhận biết dấu hiệu bệnh và khai thác tiền sử bệnh của nhóm được đào tạo tốt hơn nhóm không được đào tạo. Tuy nhiên, kỹ năng thăm khám NKHHCT còn chưa được cải

thiện đáng kể và một nguyên nhân là do Chương trình này chỉ tiến hành đào tạo mà thiếu giám sát [118]. Nghiên cứu các nước đang phát triển khác, cũng thực hiện chương trình đào tạo như Ai Cập, tức là chỉ đào tạo và không có giám sát hỗ trợ cũng đã cho thấy hiệu quả thay đổi hành vi của các Chương trình này là khá thấp [120], [124].

Một số phác đồ điều trị được xây dựng để áp dụng trên một diện rộng, có thể có được tính phổ dụng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu chuyên biệt với điều kiện cụ thể của từng địa phương. Một số phác đồ được xây dựng theo hướng từ trên xuống không có sự tham gia của CBYT cơ sở cũng có thể khó có được lòng tin của họ vào hiệu quả của phác đồ. Cũng như ở nhiều nước, Chương trình NKHHCT tại Việt Nam đã và đang phải đối mặt với một khó khăn là việc áp dụng phác đồ trong điều trị NKHHCT không như mong đợi, thậm chí là thấp [14].

Một yếu tố khác khác ảnh hướng đến chất lượng là thời gian dành cho thăm khám. Để kiểm tra được hết dấu hiệu bệnh và tư vấn đầy đủ cho một bệnh nhân NKHHCT, CBYT thường mất ít nhất từ 10 đến 15 phút và không thể thăm khám đầy đủ nếu có ít thời gian hơn [129]. Theo nghiên cứu tại Ai Cập, 69% CBYT khám ít hơn 5 phút và hầu hết (96%) ít hơn 10 phút [118].

Tại Việt Nam, do tình trạng quá tải khá phổ biến nên thời gian dành cho thăm khám bệnh cũng hạn chế ở nhiều nơi [66]. Theo nghiên cứu tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002, lý do nhiều bác sĩ tại khoa Nhi chủ yếu chỉ nghe phổi mà không thực hiện đếm nhịp thở khi khám, mặc dù họ có thể nắm vững kỹ năng này, là do họ có quá nhiều bệnh nhân. Chính vì vậy nhiều bệnh nhân đã bị chẩn đoán sót hoặc không đúng bệnh [60].

Ý muốn chủ quan của người cung cấp dịch vụ muốn làm hài lòng bệnh nhân cũng là một yếu tố có tác động đến đến hành vi kê đơn của họ [38]. Tại

cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm, với chính sách miễn phí khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi, các thày thuốc thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [38].

Ngoài ra, vấn đề lợi ích kinh tế cũng là một vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến đơn thuốc. Lợi ích kinh tế khi kê đơn những thuốc mới, có giá thành cao, hoặc việc tiếp thị những loại thuốc này đều có thể có ảnh hưởng đến hành vi kê đơn [36], [22]. Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy nhiều số liệu sẵn có về những ảnh hưởng này.

1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc

1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em

Trên thế giới, hiện tượng lạm dụng thuốc và tự mua thuốc điều trị ngày càng phổ biến. Tại các nước phát triển, thuốc bán theo đơn thường chiếm tỷ lệ lớn trong doanh số bán ra. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển, hầu như tất cả các loại thuốc bán đều không cần đơn của bác sĩ. Bệnh nhân thường không đi khám mà tự mua thuốc điều trị tại nhà [143].

Nghiên cứu về tình hình điều trị những bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Brazil cho thấy 75% các trường hợp cha mẹ tự mua thuốc và tự điều trị [97]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền năm 1999 cho thấy 66% trẻ ốm dưới 5 tuổi đã được gia đình tự mua KS về dùng chứ không đi khám [27]. Một nghiên cứu khác cho thấy 47% các bà mẹ có con dưới 5 tuổi thường dùng KS thông qua hỏi người bán thuốc và bạn bè [38]. Với thực trạng này, vai trò tư vấn của người bán thuốc rất quan trọng trong việc cung cấp và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.

1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Trên thế giới

Mối lo ngại về vấn đề tự sử dụng và sử dụng thuốc không đúng đã được các nhà nghiên cứu, các quốc gia và TCYTTG cảnh báo từ lâu. Mức độ sử dụng KS tỷ lệ thuận với mức độ gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và biến chứng có hại do dùng thuốc. Một số đại dịch do vi khuẩn đã từng bị dập tắt hoặc khống chế do sử dụng KS nay lại đang bùng phát trở lại với sự xuất hiện của những chủng gây bệnh mới [143].

Việc bán thuốc không cần đơn xẩy ra khá phổ biến ở nhiều nước trong đó có Việt Nam. Bán và sử dụng thuốc không hợp lý này dẫn đến lãng phí nguồn lực của người dân và xã hội, trong nhiều trường hợp thậm chí có hại đến sức khoẻ của người bệnh [33]. Ở Iran, nghiên cứu năm 1998 đã cho thấy thói quen của người dân tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Đối với các trường hợp ỉa chảy và đau họng, có tới 90% được điều trị tại các hiệu thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy những người bán thuốc đã chỉ định dùng thuốc cho người bệnh theo kinh nghiệm dựa theo đơn thuốc khác mà họ đã biết [70]. Nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2005, KS bán không có đơn chiếm 17,5% trường hợp tự đi mua thuốc và chiếm 23% chi phí mua thuốc của người dân. Hầu hết các loại KS (64,8%) được bán điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên và bệnh đường tiêu hóa [130]. Năm 2007, nghiên cứu đánh giá năng lực, thực hành và vai trò của người bán thuốc trong những trường hợp bệnh thông thường ở Tanzania cho thấy việc lạm dụng KS xảy ra ở cả nhà thuốc ở nông thôn và thành thị. Rất nhiều trường hợp đã bán KS mà không cần đơn (38%). Trong khi đó những thuốc thông thường như thuốc hạ sốt và dung dịch bù nước (ORS: oral rehydration solution) cho trẻ lại không được khuyên dùng [121].

Tại Việt Nam

Chính sách ”Đổi Mới” của Nhà nước tạo tiền đề cho các cơ sở cung ứng thuốc phát triển rộng khắp trên toàn quốc. Tuy nhiên mặt trái của kinh tế thị trường cũng bộc lộ là tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý, thiếu an toàn ngày một tăng [85]. Hệ thống phân phối lẻ thuốc có phát triển về số lượng nhưng đang tồn tại rất nhiều bất cập. Thuốc được bán một cách tự do, không có chỉ dẫn, ai mua cũng được, loại gì và bao nhiêu cũng được, kể các các loại thuốc bắt buộc phải có chỉ định của bác sĩ. Qua ghi chép việc mua thuốc của người dân tại 30 nhà thuốc ở Huế năm 1997, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình cho thấy có tới 43,7% người mua KS đã không cần đơn. Có 40,7% số thuốc theo quy định phải có đơn đã được nhà thuốc bán cho những người không có đơn thuốc [7]. Nghiên cứu tại cộng đồng năm 2000 của Larsson cho thấy 91% trẻ có dấu hiệu NKHHCT đã được sử dụng KS. Khi quyết định sử dụng KS, 67% số gia đình đã dùng theo lời khuyên của người bán thuốc, 11% tự quyết định sử dụng và chỉ có 22% mua theo đơn của bác sĩ [106].

Như vậy người dân dù đã phải mua thuốc với giá cao nhưng vẫn phải đứng trước nguy cơ sử dụng thuốc sai mục đích, không hiệu quả, thậm chí nguy hại cho sức khỏe, tính mạng vì không được tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc [51]. Theo kết quả nghiên cứu của Dương Văn Đạt tại Hà Nội năm 1997, có tới 92,4% người dân được hỏi cho biết họ tin tưởng vào người bán thuốc. Thực tế những người bán thuốc lại thiếu hiểu biết về KS với 83% người bán đã gợi ý cho khách mua chỉ từ 2 đến 4 viên KS [85].

1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc

Kỹ năng thực hành chuyên môn của nhân viên nhà thuốc tư bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: kiến thức, trình độ chuyên môn, văn bản quy chế, đòi hỏi của khách hàng và lợi nhuận [94], [138].