Nghiên Cứu Can Thiệp Thông Tin- Giáo Dục-Truyền Thông Thay Đổi Hành Vi Chăm Sóc

Kiến thức, trình độ chuyên môn tốt là điều kiện quan trọng cho việc thực hành bán thuốc tốt và hợp lý. Thực tế một số nghiên cứu can thiệp cho thấy thực hành của người bán thuốc được cải thiện nếu họ được cung cấp kiến thức. Nghiên cứu tại Kenya và Indonesia đã chứng minh điều này. Tỷ lệ bán thuốc bù điện giải (ORS) trong nhóm nhà thuốc nghiên cứu sau khi được đào tạo đã tăng 30% ở Kenya và tăng 20% ở Indonesia [87].

Yêu cầu, đòi hỏi của người bệnh không nhất thiết phản ánh nhu cầu thực của họ trong điều trị bệnh nhưng cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình mua-bán thuốc. Những đòi hỏi của bệnh nhân/người mua thuốc có thể có những ảnh hưởng lớn đến quá trình mua-bán thuốc vì trước hết việc lựa chọn hàng hoá (là thuốc điều trị trong trường hợp này) luôn tùy thuộc rất nhiều vào người mua [83].

Động cơ vì lợi nhuận là một trong những yếu tố lớn nhất ảnh hưởng đến thực hành của người bán thuốc. Sự cạnh tranh ngày càng gia tăng trong cơ chế thị trường dẫn đến hiện tượng lợi nhuận kinh tế có thể làm lấn át đạo đức nghề nghiêp của người bán thuốc. Tình trạng nhà thuốc chạy theo lợi nhuận, bán thuốc tự do không cần có đơn đang diễn ra rất phổ biến [80].

Công tác cung ứng và tư vấn dùng thuốc cho người dân một cách an toàn, hợp lý không thể được đẩy mạnh nếu thiếu sự tham gia của những người bán thuốc. Tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán thuốc nhưng cũng rất ít người bán thuốc thực hiện việc này.

1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Thông tin -Giáo dục- Truyền thông (TT-GD-TT), từ Hội nghị Alma- Ata năm 1978, đã được thế giới công nhận là một công cụ hữu hiệu để thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu [119]. TT-GD-TT là quá trình tác

động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ, hành vi của cá nhân, gia đình và cộng đồng, nhằm mục đích cuối cùng là làm cho đối tượng từ bỏ các hành vi có hại và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Quá trình chuyển đổi hành vi diễn ra theo trình tự thời gian qua nhiều giai đoạn từ khi chưa hiểu vấn đề đến cuối cùng là thực hiện thành công, duy trì hành vi mới và tuyên truyền cho người khác làm theo [55], [56], [126].

Nhờ TT-GD-TT kết hợp với các can thiệp khác nên việc phòng chống NKHHCT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT, tại Việt Nam cũng như nhiều nước, ở thập kỷ 90 giảm rõ rệt so với thập kỷ 80 [117]. Tuy nhiên cho đến nay, NKHHCT vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi, tần suất mắc bệnh còn cao, lạm dụng thuốc đặc biệt là KS còn rất phổ biến nên công tác TT-GD-TT vẫn cần được duy trì thường xuyên[135].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT, TCYTTG đã đưa ra Chiến lược gồm 4 phần cơ bản: tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường và giám sát ca bệnh (phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng). Ba can thiệp - tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường- phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi của hệ thống y tế, điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng và thường phải thực hiện ở cấp vĩ mô.

Ngược lại can thiệp giám sát ca bệnh chủ yếu phụ thuộc vào thay đổi nhận thức, hành vi của CBYT, bà mẹ và cộng đồng. Biện pháp can thiệp có chi phí thấp nhưng không kém phần hiệu quả. Nghiên cứu Meta-analysis 10 nghiên cứu đánh giá hiệu quả giám sát ca bệnh NKHHCT, năm 2003, cho

thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm sơ sinh giảm 27%, ở

nhóm trẻ dưới 6 tháng giảm 20% và nhóm từ 1 đến 4 tuổi giảm 24% [123].

Vì vậy, chiến lược giám sát ca bệnh NKHHCT mà can thiệp chủ yếu là nâng cao năng lực phát hiện kịp thời và chăm sóc hợp lý của CBYT, người chăm sóc trẻ và cộng đồng đang là giải pháp được nhiều nước ưu tiên lựa chọn. Hiện nay chiến lược giám sát ca bệnh kết hợp với Chương trình Lồng ghép Xử trí Trẻ bệnh (IMCI) đã được áp dụng trên 80 quốc gia mà trong đó có rất nhiều nước có cùng điều kiện kinh tế xã hội như Việt Nam [86], [123].

Đã có một số nghiên cứu của TCYTTG và các nước đã đề xuất, để đạt được mục tiêu của Chương trình NKHHCT Toàn cầu đề ra, cần phải can thiệp thay đổi hành vi của tất cả các đối tượng liên quan đến chu trình chăm sóc trẻ bệnh bao gồm người chăm sóc trẻ, CBYT, người bán thuốc [117].

Trên thế giới

Trước đây, nghiên cứu và can thiệp của TCYTTG cũng như các nước chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng CBYT, chủ yếu là trong hệ thống công. Trong hơn 3 năm (1988 đến 1991), một nghiên cứu can thiệp tại Ấn Độ, đã đào tạo kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh NKHHCT, kỹ thuật đếm nhịp thở và sử dụng thuốc KS đơn giản cho 25 y tế thôn bản, 86 bà đỡ dân gian và 30 tình nguyện viên y tế. Can thiệp thành công nhất là ở nhóm bà đỡ dân gian. Sau khi được đào tạo, các bà đỡ dân gian đã phát hiện ra 44% trên tổng số trường hợp viêm phổi sơ sinh [72], [73].

Nghiên cứu can thiệp đào tạo ở Ai Cập đã đưa ra kết luận rằng do không được giám sát hỗ trợ sau tập huấn nên kỹ năng xử trí trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở được tập huấn không có sự khác biệt so với nhóm không được tập huấn [93].

Năm 2004, tại Pakistan can thiệp đào tạo kỹ năng giám sát ca bệnh viêm phổi cho nhân viên y tế làng/xã. Kết quả sau can thiệp thấy rằng 81% ca bệnh được nhân viên y tế làng/xã phân loại và điều trị đúng[109].

Để điều trị trẻ NKHHCT tại nơi người dân khó tiếp cận với cơ sở y tế, năm 2006, Senegan đã thử nghiệm đào tạo kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh và kê đơn cho nhân viên y tế thôn bản trong 3 ngày tại nơi họ làm việc. Kết quả cho thấy các nhân viên này đã nhận biết được dấu hiệu bệnh và tư vấn cho bà mẹ. Tuy nhiên vì lo lắng bệnh nhân không khỏi nên họ thường kê đơn KS cho cả những trường hợp ho, cảm lạnh. Có tới 22,4% trẻ ho, cảm lạnh được kê đơn KS [127]. Các nghiên cứu can thiệp cho CBYT tuyến cơ sở ở các nước khác như Tanzania, Moldova cũng cho kết quả tương tự [128], [79].

Cho đến nay mới có rất ít nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc, đặc biệt trong điều trị trẻ NKHHCT. Một số nước đã triển khai nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc và tư vấn dùng thuốc đối với một số bệnh khác như tiêu chảy, sốt rét… Sử dụng biện pháp can thiệp giáo dục trực tiếp cá nhân và theo nhóm nhỏ, nghiên cứu của Ross Degan D. và cộng sự đã đạt được nhiều kết quả tích cực nâng cao kiến thức, thực hành bán thuốc điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại Indonesia và Kenya [87].

Người chăm sóc trẻ (thông thường là bà mẹ) là người gần gũi, thường xuyên ở bên trẻ nên thường là người dễ nhận biết được ngay những thay đổi của trẻ. Nhiều nghiên cứu đánh giá trên thế giới cho thấy họ đang thiếu kiến thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT. Điều đó làm cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được các chăm sóc y tế [18], [136]. Hiện nay, có rất ít những nghiên cứu thử nghiệm nhằm tìm ra những giải pháp can thiệp hữu hiệu nâng cao kiến thức, thay đổi thực hành cho nhóm đối tượng này.

Một số nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp tăng cường kiến thức, thực hành của bà mẹ. Nhưng cách can thiệp là bà mẹ thu nhận thông tin thụ động do CBYT tuyên truyền như nghiên cứu tại Nepal hoặc Moldova [104], [79]. Hiện còn thiếu những nghiên cứu đưa ra những biện pháp giúp các bà mẹ chủ động tự mình và giúp các bà mẹ khác thu nhận kiến thức và thay đổi hành vi, đồng thời giám sát lại hành vi CBYT, người bán thuốc.

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam các nghiên cứu can thiệp TT-GD-TT lên đối tượng bà mẹ còn chưa nhiều, đặc biệt là những can thiệp giúp bà mẹ chủ động tham gia TT-GD-TT. Từ năm 1998 đến năm 2000, tại 3 huyện của 3 tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, và Quảng Trị, đã triển khai thử nghiệm TT-GD-TT cho bà mẹ để cải thiện thực hành chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi NKHHCT. Nghiên cứu này tập trung tuyên truyền cho bà mẹ bằng các hình thức: CBYT truyền thông theo nhóm, sử dụng băng hình hướng dẫn tại trạm y tế, tuyên truyền trên loa truyền thanh xã nhưng không can thiệp tư vấn cá nhân từng bà mẹ. Nội dung của các thông điệp truyền thông được xây dựng sẵn bởi các nhà chuyên môn mà không có sự tham gia của bản thân đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy các can thiệp đã có tác động tới thực hành của các bà mẹ nhưng chưa nhiều. Cụ thể là, vẫn còn 18,7% bà mẹ ở nhóm can thiệp không biết bất cứ dấu hiệu nào của bệnh NKHHCT. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn nhóm đối chứng (27,5%) nhưng vẫn cần được cải thiện hơn nữa. Nghiên cứu cũng chưa tác động nhiều tới sử dụng thuốc. Tỷ lệ bà mẹ tự dùng KS, dùng KS không đủ liều còn tương đối cao và không khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng [25].

Từ năm 2001 đến 2003, để nâng cao thực hành kê đơn thuốc điều trị NKHHCT trẻ em, Phạm Huy Dũng và cộng sự đã triển khai nghiên cứu can thiệp tại phòng khám ngoại trú 18 bệnh viện huyện thuộc ba tỉnh Nam Định,

Hải Dương và Hà Tây. Nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp để chính những người tham gia kê đơn, dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia, tự xây dựng, sửa đổi phác đồ phòng chống NKHHCTcủa TCYTTG cho phù hợp với thực tế. Can thiệp đã đem lại một số kết quả khả quan trọng việc giảm tỷ lệ kê đơn KS, đơn kê nhiều loại KS và tăng tỷ lệ kê KS đúng chỉ định, đúng loại, đủ liều. Mặc dù vậy, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra những hạn chế của can thiệp là mới có sự giám sát từ tuyến trên (nên tần suất chưa cao), thiếu sự tự giám sát tại chỗ, giám sát đồng đẳng. Vì vậy sau can thiệp vẫn còn gần một nửa số đơn thuốc chỉ định KS không đúng bệnh và không đủ liều lượng. Tác giả cũng đề xuất cần phải có thêm các biện pháp khác nữa như tăng cường giám sát đặc biệt là tự giám sát, hạn chế yêu cầu thuốc của bệnh nhân [89].

Tại khu vực phía Nam, năm 1999, đã thực hiện can thiệp tăng cường giám sát ca bệnh NKHHCT cho CBYT tuyến huyện, xã. Giảng viên đa số là bác sĩ đầu ngành ở bệnh viện tuyến TW nên học viên được cập nhật nhiều kiến thức, thông tin mới về bệnh cũng như về thuốc. Tuy nhiên, do mô hình bệnh tật, điều kiện trang thiết bị của tuyến TW khác nhiều so với tuyến cơ sở, nên khi trở về địa phương, học viên khó áp dụng được kiến thức đã học vào công việc. Học viên cũng đã triển khai các buổi họp để tuyên truyền cho các bà mẹ nhưng đã không đạt được kết quả như mong muốn. Sau can thiệp 2 tháng, kiến thức của bà mẹ về NKHHCT có tăng 25% nhưng sau 6 tháng sau giảm xuống chỉ còn 10% [71].

Về phía người bán thuốc, đã có nghiên cứu can thiệp "Thực hành Nhà thuốc tốt" của Nguyễn Thị Kim Chúc. Can thiệp tập trung vào các biện pháp nâng cao thực hành bán thuốc và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý một số bệnh trong đó có NKHHCT. Can thiệp cũng đem lại một số kết quả khả quan trong việc thay đổi kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc tại các nhà thuốc tư ở Hà Nội. Tuy nhiên, theo đánh giá của tác giả, kỹ năng tư vấn của

các nhà thuốc tư vẫn kém, còn nhiều trường hợp bán KS không hợp lý. Tình trạng vi phạm quy chế bán thuốc theo đơn vẫn còn nhiều [82]. Điều kiện nhân lực, trình độ và cơ sở vật chất của các nhà thuốc ở vùng nông thôn còn thiếu thốn và khó khăn hơn rất nhiều so với Hà Nội. Nhưng hiện lại chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam triển khai can thiệp nhằm hỗ trợ cải thiện thực hành người bán thuốc tại nông thôn.

Năm 2004, một nghiên cứu khác nhằm cải thiện thực hành sử dụng thuốc cho trẻ NKHHCT an toàn hợp lý của bà mẹ, CBYT và người bán thuốc được tiến hành tại Hà Tây. Trong nghiên cứu này biện pháp can thiệp chủ yếu là kết hợp hai phương pháp truyền thông trực tiếp (thông qua CBYT, người bán thuốc, hội phụ nữ) và truyền thông gián tiếp. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ tự mua thuốc KS về điều trị giảm một nửa, tỷ lệ dùng KS dưới 5 ngày giảm từ trên 86,8% xuống còn 59,5%. Tỷ lệ kê đơn KS cho bệnh ho, cảm lạnh không được cải thiện. Tỷ lệ KS được bán không đơn tăng lên. Một hạn chế nữa là thời gian ngắn nên mới tập trung vào truyền thông giúp đối tượng có kiến thức, kỹ năng mới mà chưa tiến hành giám sát, hỗ trợ các nhóm củng cố, duy trì những kỹ năng, hành vi có lợi mới này [36].

Như vậy, cho tới nay, hầu như chưa có can thiệp nào triển khai một cách toàn diện nhằm thay đổi quy trình điều trị, chăm sóc trẻ NKHHCT dưới 5 tuổi của bà mẹ và các đối tượng liên quan (CBYT và người bán thuốc) để tạo môi trường thuận lợi giúp bà mẹ củng cố và duy trì hành vi.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chính:

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi: Tất cả các đối tượng bà mẹ được theo dõi dọc từ đánh giá ban đầu cho đến khi kết thúc can thiệp (hơn 2 năm), nên nghiên cứu đã lựa chọn bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp (TCT) để đảm bảo vẫn trong độ tuổi dưới 5 tuổi ở đánh giá sau can thiệp (SCT).

- Cán bộ y tế: trạm y tế và y tế tư nhân có điều trị trẻ NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề) .

- Người bán thuốc: trạm y tế và quầy thuốc tư nhân có bán thuốc cho trẻ NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề).

Đối tượng có liên quan khác:

- Lãnh đạo cộng đồng: lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã.

- Quản lý y tế: lãnh đạo TTYT huyện, phụ trách Chương trình NKHHCT huyện, phụ trách công tác Dược của TTYT huyện.

2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại hai huyện Đan Phượng và Ba Vì thuộc Hà Tây cũ (nay là Hà Nội). Hai huyện cách trung tâm Hà Nội khoảng từ 40- 60km về phía Tây. Lý do lựa chọn huyện được trình bày tại mục 2. 5.3.1.

- Huyện Ba Vì có diện tích 428km2, dân số 242.600 người. Ba Vì thuộc vùng bán sơn địa. Huyện có 1 thị trấn Tây Đằng và 30 xã. Thế mạnh kinh tế của huyện và nguồn thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp (lúa, cây ăn quả) và chăn nuôi (bò sữa, lợn). Thu nhập bình quân đầu người năm 2008