Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp Tính Trẻ Em Dưới 5 Tuổi

là 6,5 triệu đồng/người/năm. Hệ thống y tế Ba Vì có 1 bệnh viện đa khoa huyện 200 giường, 3 phòng khám đa khoa khu vực và 31 trạm y tế xã/thị trấn. Mạng lưới y tế thôn được phủ hầu hết các thôn trong địa bản huyện. Toàn huyện hiện có khoảng 100.000 thẻ bảo hiểm y tế các loại.

- Huyện Đan Phượng có diện tích 76,47 km2, dân số 142.062 người.Đan Phượng thuộc vùng đồng bằng sông Hồng và sông Đáy. Huyện có 1 thị trấn Phùng và 16 xã. Dân tộc chính là Kinh. Nguồn thu cho ngân sách và thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp và chăn nuôi. Thu nhập bình quân đầu người năm 2008 khoảng 7 triệu đồng/người/năm. Huyện Đan Phượng có 1 bệnh viện đa khoa huyện và 16 trạm y tế.

2.3. Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu can thiệp thực tế, bao gồm cả hai giai đoạn đánh

giá trước và sau can thiệp, kéo dài từ 3/2005 đến 1/2008.

2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi

NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này được xác định theo hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, đó là tất cả những trường hợp nhiễm vi rút hoặc vi khuẩn ở đường hô hấp, từ mũi, họng đến phế nang [9], [134]. Tùy theo vị trí cơ quan bị nhiễm khuẩn của đường hô hấp mà người ta chia NKHHCT thành hai nhóm chính sau [134]:

+ Nhiễm khuẩn khuẩn hô hấp trên là các viêm họng, viêm VA, viêm amidal, viêm xoang, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh..... Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thường nhẹ và ít gây tử vong.

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất là viêm phổi, tuy chỉ chiếm khoảng 1/3 số ca NKHHCT nhưng thường nặng và dễ gây tử vong.

2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

TCYTTG đã nghiên cứu và xây dựng 3 phác đồ điều trị NKHHCT gồm: Xử trí trẻ ho và khó thở; Xử trí trẻ bị bệnh ở tai; Xử trí trẻ bị đau họng [134]. Các phác đồ trên cũng đã được Việt Nam điều chỉnh và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị NKHHCT [15].

Trong đó, phác đồ xử trí trẻ ho và khó thở là quan trọng nhất giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh rất nặng và NKHHCT. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung can thiệp và đánh giá hiệu quả xử trí các bệnh thuộc phác đồ Xử trí trẻ ho và khó thở (tức là xử trí trẻ bị bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh) (Phụ lục 7).

2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xây dựng sử dụng những khái niệm và tiêu chí đánh giá dựa trên cơ sở các hướng dẫn hiện hành của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia và Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc Trẻ bệnh và Nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành nhà thuốc tốt” của Bộ Y tế [15], [32], [5].

- Dấu hiệu cần khám ngay (dấu hiệu nguy hiểm): co giật, ngủ li bì khó đánh

thức, không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường.

- Ho, cảm lạnh (NKHHCT trên): ho hoặc sốt và không có bất kỳ dấu hiệu cần đi khám ngay nào.

- Bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh đúng: là bà mẹ biết dấu hiệu cần khám ngay

và dấu hiệu bệnh ho, cảm lạnh.

- Bà mẹ có xử trí trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có bất kỳ một dấu hiệu cần được khám ngay nào. Chăm sóc trẻ tại nhà và theo dõi thường xuyên phát hiện kịp thời dấu hiệu cần đưa đi khám ngay (cách tối ưu)

hoặc có thể đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế khi trẻ ho, cảm lạnh. Không tự mua

thuốc điều trị khi trẻ NKHHCT.

- Bà mẹ dùng thuốc cho trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ cho trẻ dùng KS theo chỉ định của CBYT; đủ 5 đến 7 ngày. Không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh.

- Bà mẹ chăm sóc trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ tăng cường cho trẻ ăn và bú; uống nhiều nước; làm thông thoáng mũi họng; giữ thân nhiệt ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè; theo dõi dấu hiệu cần khám ngay. Tái khám bất thường và tái khám khi trẻ dùng KS.

- CBYT phân loại bệnh đúng: là CBYT phân loại đúng 4 thể bệnh gồm bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán như phác đồ hướng dẫn (Phụ lục 7).

- CBYT xử trí, điều trị đúng: là CBYT chuyển tuyến khi bệnh rất nặng và viêm phổi nặng; kê đơn KS (đúng loại, đủ ngày) với bệnh viêm phổi; hướng dẫn chăm sóc tại nhà hoặc kê thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và không kê KS với trẻ ho, cảm lạnh.

- CBYT tư vấn chăm sóc đúng: là người có tư vấn bà mẹ tăng cường ăn, uống, làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm, làm mát. Tư vấn trẻ có dấu hiệu ốm/mệt hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, bú/ăn kém hơn cần đi khám ngay.

- CBYT hẹn tái khám đúng: là người hẹn tái khám khi có dấu hiệu cần khám

ngay và tái khám khi dùng KS.

- Người bán thuốc hỏi thông tin của trẻ đúng: là người hỏi đủ 7 câu hỏi gồm tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở khác thường không, trẻ có mệt nhiều không, trẻ có sốt/hạ nhiệt độ không.

- Người bán thuốc bán thuốc đúng: là người bán KS theo đơn. Đối với trẻ ho, cảm lạnh, không bán thuốc và hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc trẻ tại nhà hoặc

chỉ bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng. Đối với trẻ có dấu hiệu cần

khám ngay không bán thuốc và khuyên đi khám ngay.

- Người bán thuốc tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ đúng: là người có tư vấn cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, theo dõi bệnh và khuyên đi khám theo hướng dẫn hiện hành.

2.5. Phương pháp nghiên cứu

2.5.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế được lựa chọn là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng. Nghiên cứu thực hiện theo dõi dọc và đánh giá Trước-Sau can thiệp trên cùng nhóm đối tượng bà mẹ, CBYT và người bán thuốc.

Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn:

- Chuẩn bị nghiên cứu (từ 12/2004 đến 2/2005): Tại Ba Vì và Đan Phượng, mỗi huyện chọn 1 xã (ngoài mẫu nghiên cứu can thiệp) đánh giá nhanh để xác định thực trạng và đề xuất giải pháp can thiệp. Xây dựng đề cương, công cụ và hoàn thành thủ tục hành chính.

- Triển khai nghiên cứu (từ 3/2005 đến 1/2008): triển khai và đánh giá trước,

sau can thiệp (trình bày chi tiết tại Bảng 2.1).

- Tổng kết nghiên cứu (từ 2/2008 đến nay): kiểm tra, nhập, phân tích số liệu,… viết báo cáo.

Bảng 2.1: Nội dung và thời gian can thiệp

Nội dung

Thời gian	Nhóm can thiệp	Nhóm đối chứng
Đánh giá TCT	3/2005-5/2005	Thu thập thông tin	Thu thập thông tin
Triển khai can thiệp	6/2005-5/2006	TT-GD-TT	Không thực hiện can thiệp
Triển khai can thiệp	9/2006-8/2007	Giám sát hỗ trợ	Không thực hiện can thiệp
Đánh giá SCT	9/2007-1/2008	Thu thập thông tin	Thu thập thông tin

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.5.2.1. Đối tượng bà mẹ

- Lựa chọn tỷ lệ đưa vào tính toàn cỡ mẫu

Viêm phổi có nhiều biểu hiện như ho, sốt, RLLN, tím tái, thở nhanh, khó thở,… trong đó dấu hiệu thở nhanh là có giá trị nhất để phát hiện viêm phổi sớm tại cộng đồng bởi độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [96]. Theo khuyến cáo của TCYTTG, khi trẻ ho, sốt cần theo dõi thường xuyên dấu hiệu thở nhanh. Đây là thực hành quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi [137]. Tỷ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh đã được Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đánh giá tại 18 tỉnh năm 2004 xác định là 46,2% [13]. Tỷ lệ 46,2% này được lựa chọn làm giá trị p1 để tính cỡ mẫu.

Nghiên cứu của Hàn Trung Điền tại 3 tỉnh, sau 1 năm can thiệp, tỷ lệ bà mẹ nhận biết dấu hiệu thở nhanh tăng thêm khoảng 26% [25]. Chúng tôi giả định sau 2 năm can thiệp, tỷ lệ này sẽ tăng hơn 30% so với tỷ lệ ban đầu, tức là bằng khoảng 60%. Giá trị p2 được lựa chọn để tính cỡ mẫu là 60%.

Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp bà mẹ

z

2 p(1 p) z p (1 p ) p (1 p )

1 / 2

1 1

1 2

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh 2 tỷ lệ (sự khác biệt theo một xu hướng tăng). Cỡ mẫu mỗi nhóm (nhóm đối chứng hoặc nhóm can thiệp) tính theo công thức [63]:

n 

Trong đó:

( p1

p2 )

n : cỡ mẫu (bà mẹ có con trong độ tuổi 3 tuổi) tối thiểu cho nghiên cứu.

p1 = 46,2% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp) p2 = 60% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp)

p = p trung bình = (p1 + p2)/2.

Z1-α /2 = 1,96 với độ tin cậy 95% ( = 0,5%) Z1-β = 0,84 (đặt β =80%)

Áp dụng vào công thức nêu trên, sử dụng phần mềm ”Tính Cỡ mẫu trong Nghiên cứu Sức khỏe 2.0” của Tổ chức Y tế thế giới (Sample size Determination in Health Studies 2.0) ta có n=157 (cho mỗi nhóm).

+ Nghiên cứu chọn bà mẹ có con NKHHCT trong vòng 2 tháng trước thời điểm điều tra để đánh giá thực hành. Tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT trong 1 tháng là khoảng 30% [13]. Để có thể đủ cỡ mẫu đánh giá thực hành 157 bà mẹ có con dưới 3 tuổi mắc NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra, cần phỏng vấn: 2x(157x100)/30= 262 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.

+ Do thời gian can thiệp dài, một số đối tượng có thể bỏ cuộc vì nhiều lý do. Coi tỷ lệ bỏ cuộc chấp nhận được là 10%, cỡ mẫu 262 cần tăng thêm 10%, làm tròn là 300 bà mẹ cho mỗi nhóm. Vậy cỡ mẫu của cả hai nhóm (đối chứng, can thiệp) là 600 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.

2.5.2.2. Đối tượng cung ứng dịch vụ y tế

Nghiên cứu chọn mẫu toàn bộ CBYT (trạm y tế và tư nhân) và người bán thuốc tại các xã có tiến hành can thiệp đối với nhóm bà mẹ. Vì nghiên cứu về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế có trẻ bị NKHHCT, năm 2002, cho thấy 73% bà mẹ lựa chọn các dịch vụ y tế quanh nơi sinh sống (trong làng, xã bà mẹ đang sống) là nơi đến đầu tiên [24]. Nên can thiệp vào nhóm cung ứng dịch vụ y tế tại chính nơi bà mẹ sinh sống sẽ có ảnh hưởng nhiều hơn so với nhóm cung ứng dịch vụ y tế ở nơi khác [126].

2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu

2.5.3.1. Chọn huyện nghiên cứu:

Nghiên cứu chọn hai huyện Ba Vì và Đan Phượng là địa bàn nghiên cứu. Sau đánh giá ban đầu, hai huyện mới được bốc thăm ngẫu nhiên để lựa chọn huyện can thiệp và đối chứng. Ba Vì được chọn là huyện can thiệp và Đan Phượng là đối chứng.

Hai huyện được lựa chọn làm địa bàn nghiên cứu vì có khoảng cách địa lý xa nhau (khoảng 40km) nhằm giảm thiểu sai số rò rỉ thông tin từ nhóm can thiệp sang nhóm đối chứng. Ba Vì và Đan Phượng có điều kiện kinh tế, xã hội, hệ thống y tế tương tự nhau nên thuận lợi trong việc lựa chọn nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng. Địa bàn can thiệp khá đặc trưng cho vùng nông thôn miền Bắc Việt Nam nên việc thử nghiệm can thiệp tại đây nếu hiệu quả sẽ dễ nhân rộng ra địa bàn khác cùng điều kiện. Bên cạnh đó, sự cam kết hợp tác của địa phương, đi lại thuận tiện giúp cho nhóm nghiên cứu triển khai, giám sát quá trình nghiên cứu thường xuyên, hiệu quả và tiết kiệm nguồn lực hơn.

2.5.3.2. Chọn xã nghiên cứu

Vì mỗi huyện chỉ chọn một số xã, nên để đảm bảo tương đồng hơn nữa giữa 2 địa bàn, nghiên cứu đã tiếp tục ghép cặp các xã của hai huyện để có hai nhóm xã có điều kiện giống nhau. Dựa trên số liệu báo cáo năm 2004 của huyện, nghiên cứu tiến hành ghép cặp 1 xã thuộc Ba Vì với 1 xã thuộc Đan Phượng dựa trên 3 tiêu chí: tỷ lệ hộ nghèo, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, tỷ lệ trẻ khám tại trạm y tế. Việc lựa chọn hai nhóm xã thuộc hai huyện có điều kiện kinh tế, xã hội, tỷ lệ bệnh tật và sử dụng dịch vụ y tế tương tự nhau giúp nghiên cứu lựa chọn được nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng nhất ở mức có thể. Có 10 cặp xã đáp ứng được tiêu chí nêu trên. Do nguồn lực

nghiên cứu có giới hạn, để can thiệp khả thi và hiệu quả, chỉ 5 cặp xã được

bốc thăm chọn ngẫu nhiên và đưa vào nghiên cứu (Bảng 2.2).

Bảng 2.2: Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu

Cặp xã

Xã can thiệp (Ba Vì)	Xã đối chứng (Đan Phượng)
1	Vân Hòa	Liên Hồng
2	Cẩm Lĩnh	Phương Đình
3	Cam Thượng	Tân Hội
4	Thụy An	Thượng Mỗ
5	Phong Vân	Hồng Hà

2.5.3.3. Chọn thôn nghiên cứu

Số thôn của các xã thường chênh lệch nhau không đáng kể. Để đảm bảo lựa chọn đủ đối tượng nghiên cứu đồng thời phù hợp với điều kiện nguồn lực, tại mỗi xã, can thiệp được triển khai tại 3 thôn. Các thôn trong xã được liệt kê và bốc thăm ngẫu nghiên lựa chọn 3 thôn để nghiên cứu.

2.5.3.4. Chọn đối tượng bà mẹ

Để xây dựng mô hình phù hợp với lứa tuổi (dưới 5 tuổi) và đảm bảo vấn đề đạo đức, nghiên cứu đã phỏng vấn và can thiệp toàn bộ bà mẹ có con dưới 5 tuổi thuộc các thôn trong địa bàn nghiên cứu (1000 bà mẹ).

Dự kiến sẽ theo dõi dọc và phân tích trên cùng nhóm bà mẹ từ đầu đến khi kết thúc nên nghiên cứu chỉ lựa chọn đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp. Tại các thôn trong địa bàn nghiên cứu tổng số có 682 bà mẹ có con dưới 3 tuổi (Đan Phượng có 347 và Ba Vì có 335). Đây sẽ là những bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại thời điểm dự kiến tiến hành đánh giá sau can thiệp (2 năm sau đó).

Do một số lý do khách quan về tổ chức, tài chính…. sau gần 2 năm 4 tháng mới tiến hành đánh giá sau can thiệp ở nhóm bà mẹ. Tại thời điểm này