Bảng 3.5. Đánh giá liền thương môi bé sau tháo khuôn nong
Đánh giá mức độ liền thương | Biến chứng | Xử trí biến chứng | |
1 | Tốt | Không | Không |
2 | Tốt | Không | Không |
3 | Kém | Chảy máu | Làm sạch, cầm máu. Kháng sinh |
4 | Tốt | Không | Không |
5 | Kém | Chảy máu | Làm sạch, cầm máu. |
6 | Tốt | Không | Không |
Có thể bạn quan tâm!
-
Đánh giá bước đầu kết quả tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé âm hộ cho bệnh nhân nữ mắc hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser - 2 -
![Bộ Khuôn Nong Âm Đạo Và Các Loại Ghế Đi Kèm [33].](https://tailieuthamkhao.com/uploads/2024/09/11/danh-gia-buoc-dau-ket-qua-tao-hinh-am-dao-bang-manh-ghep-moi-be-am-ho-3-1-120x90.png)
Bộ Khuôn Nong Âm Đạo Và Các Loại Ghế Đi Kèm [33]. -
Ngay Sau Khi Tháo Khuôn Nong, Bệnh Nhân Được Đánh Giá: -
So Sánh Kết Quả Sau Phẫu Thuật Tạo Hình Âm Đạo -
Đánh giá bước đầu kết quả tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé âm hộ cho bệnh nhân nữ mắc hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser - 7 -
Đánh giá bước đầu kết quả tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé âm hộ cho bệnh nhân nữ mắc hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser - 8
Xem toàn bộ 88 trang tài liệu này.
Sau 7 – 10 ngày, quá trình nhận mảnh ghép vào nền nhận đã hoàn thành, bệnh nhân được tháo bỏ khuôn nong.
Bảng 3.6. Đánh giá khoang âm đạo sau tháo khuôn nong
Kích thước khoang | Màu sắc niêm mạc | Độ mềm mại của niêm mạc | Độ ẩm ướt | Niêm mạc bao phủ KÂĐ | |
1 | 8,5× 3,0 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
2 | 8,0× 2,5 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
3 | 8,0× 3,0 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
4 | 8,0× 3,0 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
5 | 7,0× 3,0 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
6 | 9,0× 3,0 | Hồng | Có | Có | Toàn bộ |
Tại thời điểm tháo khuôn nong, khoang âm đạo mới có chiều sâu trung bình 8,1 ± 0,7 cm (7,0 – 9,0 cm) và chiều rộng trung bình 2,9 ± 0,2 cm (2,5 – 3,0cm). Toàn bộ khoang âm đạo mới được bao phủ bởi niêm mạc hồng, có độ mềm mại và độ ẩm ướt. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân xuất hiện chảy máu âm
đạo ngay sau tháo khuôn nong: 2 bệnh nhân sau mổ 7 ngày, 1 bệnh nhân sau mổ 10 ngày. Xử trí bao gồm bơm rửa khoang âm đạo và đốt điện, đặt meche thấm Adrenalin hoặc đặt khuôn nong ép vào khoang âm đạo để cầm máu. Các bệnh nhân về sau nội soi kiểm tra lại thấy khoang âm đạo không còn chảy máu, liền thương tốt.
3.3.2. Kết quả sớm sau mổ
Đặc điểm của khoang âm đạo tại thời điểm tái khám được trình bày trong Bảng 3.9.
Bảng 3.7. Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Tg tái khám (tháng) | Kích thước khoang (cm) | Niêm mạc | Độ ẩm | Mức độ niêm mạc bao phủ KÂĐ | |
1 | 4 | 11,0x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
2 | 3 | 7,0x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
3 | 1 | 10,0x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
4 | 1 | 7,5x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
5 | 3 | 8,0x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
6 | 4 | 8,5x3,0 | Hồng | Có | Toàn bộ |
Thời gian tái khám trung bình của các bệnh nhân là 2,7 ± 1,4 tháng (1 – 4 tháng). Khoang âm đạo có chiều sâu trung bình 8,7 ± 1,5 cm (7,0 – 11,0 cm) và chiều rộng là 3 cm.
Qua hình ảnh nội soi khoang âm đạo, toàn bộ khoang âm đạo mới được bao phủ bởi niêm mạc hồng, có độ mềm mại và độ ẩm ướt. Tất cả các bệnh nhân đều có sự liền sẹo tốt vị trí lấy mảnh ghép môi bé âm hộ, sẹo để lại mềm, không đau ngứa.
Hình 3.3. Âm hộ và niêm mạc âm đạo ở bệnh nhân sau mổ 4 tháng.
Sau mổ, có 4/6 bệnh nhân quan hệ tình dục với bạn tình, các bệnh nhân này bắt đầu quan hệ từ tháng thứ ba tới tháng thứ năm sau mổ, họ phản hồi lại cho chúng tôi bộ câu hỏi Chỉ số chức năng tình dục nữ (FSFI) qua thư điện tử.
Bảng 3.8. Chỉ số FSFI của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tg quan hệ sau mổ (tháng) | Tg phản hồi FSFI (tháng) | Điểm FSFI | Xếp loại | |
1 | 3 | 11 | 29,5 | Tốt |
2 | 4 | 19 | 30,6 | Rất tốt |
3 | 4 | 20 | 26,9 | Tốt |
4 | 5 | 23 | 28,5 | Tốt |
Chức năng tình dục đánh giá thông qua thang điểm FSFI trung bình là 28,8 ± 1,57 (26,9 – 30,6) và được xếp loại ở mức Tốt – Rất tốt.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Độ tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi phát hiện bệnh là 18,3 ± 0,6 tuổi, sớm nhất là lúc 18 tuổi và người muộn nhất phát hiện bệnh lúc 19 tuổi. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Lin và cộng sự (2003) với tuổi trung bình phát hiện bệnh là 17 tuổi (13 – 18 tuổi) [43]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân khi phẫu thuật là 24,1 ± 2,7 tuổi, người ít tuổi nhất là 21 tuổi và người nhiều tuổi nhất là 29 tuổi. So sánh tuổi phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và ngoài nước trong bảng dưới đây.
Bảng 4.1. Tuổi phẫu thuật trong các nghiên cứu tạo hình âm đạo
Năm | Cỡ mẫu | Tuổi trung bình | |
Fengyong Li [42] | 2014 | 38 | 23 (18 – 32) |
Richa Vatsa [62] | 2016 | 50 | 22,8 (17 – 37) |
Nguyễn Thu Hằng [2] | 2009 | 8 | 29 (23 – 35) |
Nguyễn Thị Thu Trang [5] | 2016 | 11 | 29 (19 – 38) |
Nghiên cứu này | 2021 | 6 | 24,1 ± 2,7 |
Việc các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện bệnh muộn so với tác giả khác có thể được lý giải rằng tại Việt Nam, đề cập đến vấn đề kinh nguyệt và quan hệ tình dục vẫn là một vấn đề nhạy cảm, khó nói kể cả với những người thân ruột thịt (chị, em gái, mẹ). Hơn nữa việc thiếu nguồn thông tin để tìm hiểu cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho bệnh nhân phát hiện bệnh muộn (có 2 trường hợp sau khi lấy chồng mới phát hiện bệnh, một trong số đó đã ly hôn do bệnh nhân không thể quan hệ tình dục và có con, trường hợp còn lại được chồng ủng hộ đi khám và chữa bệnh).
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được trải qua phẫu thuật tạo hình âm đạo sớm hơn so với các tác giả trong nước và gần bằng với các nghiên cứu tương tự của tác giả nước ngoài. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4/6 bệnh nhân có trình độ
đại học, 2 bệnh nhân tốt nghiệp cấp 3. Như vậy, với trình độ học vấn này, các bệnh nhân hoàn toàn có khả năng tự tìm hiểu về bệnh và phương pháp điều trị thông qua các phương tiện thông tin đại chúng (báo, đài, internet,…), để đến khám đúng chuyên khoa và được tư vấn điều trị một cách phù hợp. Đây là một dấu hiệu tích cực để mở ra một tương lai mà những bệnh nhân mắc Hội chứng MRKH nói riêng và các bệnh lý về bất thường hệ sinh dục và giới tính nói chung được chẩn đoán và điều trị bệnh sớm hơn. Trong số 6 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân đã quan hệ tình dục sau phẫu thuật. Một bệnh nhân đã có thể quan hệ tình dục với chồng và ba bệnh nhân sau khi phẫu thuật đã có thể quan hệ tình dục với bạn trai. Các bệnh nhân này đến tái khám đều rất hài lòng với đời sống tình cảm và tình dục hiện tại của mình. Điều này một lần nữa khẳng định tác động tích cực của phẫu thuật tạo hình âm đạo đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện không có kinh nguyệt và 4/6 bệnh nhân đi khám vì lý do này. 2 bệnh nhân còn lại do không quan hệ tình dục được nên mới đi khám. Kết quả này thống nhất với nghiên cứu của Lê Thị Nga (2017) trên 22 bệnh nhân mắc Hội chứng MRKH cũng chỉ ra rằng lý do đến khám vì không có kinh nguyệt chiếm tới 86.4% và 14,6% là do không quan hệ tình dục được [4]. Bởi vậy, vô kinh nguyên phát là một triệu chứng đặc trưng trong hội chứng MRKH, nó giúp cho các bác sỹ định hướng chẩn đoán và tư vấn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Vì vậy trong thăm khám sản phụ khoa ban đầu, khi bệnh nhân có triệu chứng vô kinh nguyên phát, cần chú ý làm các xét nghiệm chuyên khoa để khẳng định chẩn đoán, tránh chẩn đoán sai hoặc bỏ sót bệnh.
Về đặc tính sinh dục thứ phát, hầu hết các bệnh nhân có đặc điểm về vú, lông mu và lông nách bình thường. Có 2 bệnh nhân tuyến vú kém phát triển hơn được giải thích bằng sự liên quan đến chế độ dinh dưỡng không đủ chất của bệnh nhân trong giai đoạn dậy thì đi kèm với điều kiện kinh tế gia đình còn hạn chế.
Môi lớn, môi bé, âm hộ và âm vật của tất cả bệnh nhân có hình dáng và vị trí giống nữ giới bình thường. Đặc điểm bộ phận sinh dục ngoài là một đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt các trường hợp dị tật không âm đạo do nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XY với biểu hiện bộ phận sinh dục ngoài có bất thường ở các mức độ khác nhau.
Khi thăm khám âm đạo bằng tay, chúng tôi nhận thấy sự bất thường về kích thước âm đạo ở các mức độ khác nhau. 4/6 bệnh nhân có âm đạo ngắn với chiều dài
và chiều rộng chỉ từ 1 – 2 cm, một bệnh nhân có âm đạo chỉ là lỗ tịt. Một bệnh nhân còn lại âm đạo dài 5 cm và rộng 2 cm nhưng cụt, không sờ thấy cổ tử cung. Với tình trạng âm đạo như trên thì không thể đảm bảo chức năng sinh lý để quan hệ tình dục. Nghiên cứu mới đây năm 2020 của tác giả Herlin cũng đã chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân MRKH có âm đạo ngắn, cụt (dài 0 – 3cm), không sờ thấy cổ tử cung ở đáy âm đạo [28]. Do sự bất sản của ống Muller dẫn đến sự bất toàn của tử cung và âm đạo, các cấu trúc này chỉ còn là di tích chứ không có hoạt động của nội mạc như bình thường và do đó không đảm bảo được chức năng sinh lý. Như vậy, mục tiêu của tạo hình âm đạo là phải tạo được một khoang ở đúng vị trí, có kích thước phù hợp, có các đặc điểm tương tự khoang âm đạo để bệnh nhân có thể quan hệ tình dục một cách bình thường.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Theo nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các tác giả nước ngoài, các bệnh nhân MRKH đều có cấu trúc và hình thái buồng trứng hai bên bình thường do có nguồn gốc phôi thai khác. Điều này được khẳng định một lần nữa trong nghiên cứu của chúng tôi bằng siêu âm và chụp MRI ổ bụng, tất cả các bệnh nhân đều có buồng trứng hai bên bình thường về hình thái.
Cũng có kết quả tương tự như nghiên cứu của tác giả Roh-Eul Yoo và các cộng sự (2013), các bất thường ở tử cung của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu quan sát trên MRI vùng chậu có thể là không có tử cung hoàn toàn (2/6 bệnh nhân) hoặc chồi tử cung kích thước nhỏ (3/6 bệnh nhân) và dải xơ mảnh nối hai buồng trứng (1/6 bệnh nhân) [67].
Hội chứng MRKH có thể kèm theo các dị tật ở thận, xương, thính giác hay tim… Đặc biệt tỷ lệ bất thường về thận lên tới 30% theo nghiên cứu của Laura Londra năm 2015 [44]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có dị tật đi kèm. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không đánh giá chính xác được tỷ lệ có dị dạng kèm theo trên bệnh nhân MRKH, tuy nhiên đây cũng là môt điểm thuận lợi khi chúng tôi tiến hành bóc tách khoang âm đạo mới trong khung chậu cho bệnh nhân, giảm thiểu các nguy cơ can thiệp và biến chứng trong cuộc phẫu thuật.
Như vậy, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc thể điển hình, là thể hay gặp hơn với bất thường chỉ biểu hiện ở tử cung và âm đạo, không có các bất thường ở thận, tim mạch, hệ thần kinh hay cơ xương khớp [44]. Các biến dạng
về âm đạo và tử cung của các bệnh nhân MRKH dù ở các mức độ khác nhau nhưng đều không đảm bảo được chức năng của chúng. Dựa trên đặc điểm này các bác sỹ cần giải thích đầy đủ cho bệnh nhân mục đích của phẫu thuật là để giúp bệnh nhân có thể quan hệ tình dục bình thường chứ không thể phục hồi chức năng mang thai và sinh đẻ của bệnh nhân được.
Ở các bệnh nhân mắc hội chứng MRKH, buồng trứng, cơ quan phụ trách sản xuất các hormone sinh dục nữ, có hình thái cũng như chức năng bình thường nên kết quả xét nghiệm hormone sinh dục nữ của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều nằm trong giới hạn bình thường. Kết quả này là hoàn toàn hợp lý và tương tự như các nghiên cứu trong nước và trên thế giới [4, 28]. Điều đó chứng tỏ chức năng của buồng trứng ở các bệnh nhân trong nghiên cứu là hoàn toàn bình thường và bệnh nhân MRKH hoàn toàn có thể có con của mình thông qua hình thức hỗ trợ sinh sản. Với sự thông qua Luật hôn nhân và gia đình mới năm 2015, cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, các bệnh nhân mắc hội chứng MRKH có thể có con của mình thông qua hình thức hỗ trợ sinh sản nhờ mang thai hộ. Điều này góp phần đảm bảo hạnh phúc gia đình của bệnh nhân khi phẫu thuật tạo hình âm đạo giúp bệnh nhân thực hiện được chức năng tình dục như bình thường.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.2.1 Kết quả sau tháo khuôn nong
Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi tháo khuôn nong (7 – 11 ngày), sau đó bệnh nhân bắt đầu được cho ăn mềm, lỏng để dạ dày thích nghi lại với việc tiêu hóa thức ăn, tránh hiện tượng đầy bụng khó tiêu do thức ăn. Với việc sử dụng mảnh ghép môi bé để tạo hình âm đạo, bệnh nhân sẽ có quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản hơn so với sử dụng niêm mạc miệng. Cụ thể, bệnh nhân sẽ không có nguy cơ gặp phải tình trạng tăng hoặc giảm tiết nước bọt cũng như nhiễm trùng tại khoang miệng. Việc nuôi dưỡng tĩnh mạch sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi với mục đích chính là để tránh tạo phân, gây nhiễm trùng vết mổ và mảnh ghép. Từ đó có thể giúp tăng tỷ lệ sống của mảnh ghép niêm mạc, làm tăng khả năng che phủ bề mặt khoang âm đạo và tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật.
Tại thời điểm tháo khuôn nong, chúng tôi khám, đánh giá tình trạng khoang âm đạo dựa vào thăm khám âm đạo bằng tay và nội soi. Nhóm nghiên cứu ghi nhận được kích thước khoang âm đạo của các bệnh nhân có chiều sâu trung bình 8,1 ± 0,7
cm (7,0 – 9,0 cm), chiều rộng 2,5 – 3,0 cm. Kích thước âm đạo sau tháo khuôn của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2016) (7,5x3,1 cm). Sự khác biệt này nằm ở giai đoạn bóc tách khoang giữa bàng quang và trực tràng, phẫu thuật viên trong nghiên cứu của chúng tôi đã bóc tách khoang âm đạo sâu 7 – 10 cm dưới sự trợ giúp của nội soi ổ bụng. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang, nội soi ổ bụng không được áp dụng mà thay vào đó, phẫu thuật viên đưa một ngón tay vào trực tràng bệnh nhân khi bóc tách khoang âm đạo để xác định ranh giới giải phẫu và sau cùng tạo ra khoang âm đạo với độ sâu khoảng 7 – 8cm. Như vậy, nếu phối hợp nội soi ổ bụng sẽ làm tăng kích thước khoang âm đạo khi bóc tách, bù trừ được phần kích thước khoang bị co lại bớt sau mổ.
Qua nội soi âm đạo sơ bộ đánh giá toàn bộ khoang âm đạo được bao phủ bởi niêm mạc màu hồng, có ích dịch bôi trơn. Mức độ che phủ này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang sử dụng niêm mạc miệng (50 – 80%). Kết quả tích cực thu được trong nghiên cứu của chúng tôi có thể được giải thích bằng các lý do sau. Thứ nhất, môi bé có nhiều thụ thể của Estrogen và do đó có chịu tác động của Estrogen [30]. Estrogen là hormone có tác dụng kích thích sự trưởng thành của tế bào biểu mô âm đạo, tăng độ dày biểu mô âm đạo và tăng dòng máu tới nuôi âm đạo [40]. Năm 2019, tác giả Yue Teng đã công bố kết quả nghiên cứu tạo hình âm đạo với vi niêm mạc thu thập từ vùng da nằm giữa môi bé và môi lớn, một phần từ môi bé và niêm mạc miệng cũng cho kết quả rất tốt với niêm mạc hồng lợp toàn bộ khoang. Tác giả này cũng báo cáo thêm về việc sử dụng kem bôi âm đạo có chứa Estrogen hàng ngày sau khi xuất viện giúp thúc đẩy sự phát triển của niêm mạc âm đạo [58]. Cần lưu ý rằng, những kiến thức và dẫn chứng được đưa ra trên đây không kết luận Estrogen là không thể thiếu trong sự phát triển của niêm mạc âm đạo, mà khẳng định nó góp phần vào việc phát triển niêm mạc và có thể đưa tới tỷ lệ che phủ khoang âm đạo cao sau mổ. Bên cạnh đó, việc nghiền nhỏ niêm mạc thu được rồi trải lên khuôn nong cũng giúp làm tăng diện tích tiếp xúc của niêm mạc với bề mặt khoang âm đạo, từ đó làm tăng tỷ lệ niêm mạc bao phủ khoang lên đến 80 – 100% như nghiên cứu của Zhao (2009), Li (2014) và Yue Teng (2019) [68, 42, 58].
Sau khi tháo khuôn nong ban đầu, một khuôn nong khác làm từ Haginat có độ cứng cao hơn silicone được chèn vào khoang âm đạo để tiếp tục nong và giữ cho khoang không bị co lại. Có 3 bệnh nhân xuất hiện chảy máu âm đạo ngay sau tháo khuôn nong: 2 bệnh nhân sau mổ 7 ngày, 1 bệnh nhân sau mổ 10 ngày. Điều này có