Bộ Khuôn Nong Âm Đạo Và Các Loại Ghế Đi Kèm [33].

tục gây ra sự đau đớn và cảm giác tự ti cho bệnh nhân cũng như sự không thể chấp nhận nong làm giãn nở âm đạo do chưa đủ trưởng thành [34, 12].

Nhìn chung, sau nhiều thập kỉ trôi qua, Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ vẫn khuyến cáo rằng các phương pháp không phẫu thuật như nong âm đạo của Franck và Ingram nên là bước điều trị đầu tiên bởi khi bệnh nhân được tư vấn và chuẩn bị sẵn sàng thì không có biến chứng nghiêm trọng nào xảy ra và nếu không đạt kết quả mong muốn thì nó đóng vai trò như là một sự chuẩn bị sẵn sàng cho điều trị phẫu thuật sau này [6, 16].

Hình 1.4. Bộ khuôn nong âm đạo và các loại ghế đi kèm [33].

1.3.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật.

1.3.2.1. Phương pháp của Vechietti

Phương pháp của Vechietti dựa trên nguyên tắc sử dụng lực kéo cơ học qua một thiết bị đặt trên thành bụng của bệnh nhân và do yêu cầu phải bóc tách cẩn thận, [44]. Phương pháp này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1965 và sau đó với sự phát triển của nội soi, phẫu thuật đã được thực hiện dưới nội soi ổ bụng [63].

Hình 1.5. Dụng cụ phẫu thuật tạo hình âm đạo theo Vechietti [18]

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 88 trang tài liệu này.

A. Thiết bị kéo đặt trên thành bụng; B. Kim dẫn đường; C. Hạt acrylic. Ưu điểm của phương pháp này là không yêu cầu vật liệu lót khoang âm đạo,

sẹo nằm kín đáo hoặc kích thước rất nhỏ, nhất là khi mổ nội soi. Tuy vậy, để tiến

hành phẫu thuật thì cần có đội ngũ phẫu thuật viên và dụng cụ chuyên sâu. Việc mở ổ bụng cũng có những nguy cơ và biến chứng sau mổ. Cấu trúc vùng đáy chậu trong quá trình kéo nong có thể bị thay đổi và bệnh nhân phải mang dụng cụ kéo đặt trên bụng trong một thời gian.

Hiệu quả của phương pháp này đã được kiểm chứng trong nhiều nghiên cứu và nhiều phẫu thuật viên vẫn lựa chọn nó cho đến nay. Năm 2016, Baptista Eduardo và cộng sự công bố kết quả tạo hình âm đạo sử dụng phương pháp của Vechietti trên 8 bệnh nhân MRKH và 1 bệnh nhân AIS. Chiều dài âm đạo trung bình của 9 bệnh nhân từ 2,9 cm tăng lên 8,1 cm trong 6 đến 8 tuần và điểm FSFI được đánh giá là ở mức tốt (27,5 ± 5,7) [10].

1.3.2.2. Phương pháp tạo hình âm đạo bằng các vạt cuống liền

Nhiều kỹ thuật lót khoang âm đạo bằng các vạt da cuống liền cũng được sử dụng trong lĩnh vực tạo hình âm đạo như vạt thẹn [7], vạt môi bé hình móng ngựa

[50] hay vạt da cơ thẳng bụng [64]. Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Thu Hằng cũng công bố kết quả tạo hình âm đạo bằng các vạt thẹn cho 8 bệnh nhân được chẩn đoán không âm đạo tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh pôn với 77% bệnh nhân đạt kết quả như yêu cầu [2].

Hình 1.6. Quy trình phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng vạt thẹn [7]

Ưu điểm của việc sử dụng các vạt da cuống liền là vạt da có sức sống tốt, có khối lượng đủ để tạo hình khoang âm đạo. Tuy nhiên vẫn còn trường hợp hoại tử vạt, sa vạt, mọc lông nơi nhận vạt gây mất thẩm mỹ, các vạt thường dày gây choán chỗ khoang âm đạo, trong nhiều trường hợp phải đặt khuôn nóng kéo dài. Bên cạnh đó,

phẫu thuật có độ phức tạp cao, để lại sẹo lớn tại nơi cho ảnh hưởng đến thẩm mỹ cũng là những điểm hạn chế [2, 64].

1.3.2.3. Phương pháp sử dụng ống tiêu hóa để tạo hình âm đạo

Kỹ thuật sử dụng một đoạn của ống tiêu hóa để tạo hình âm đạo đã được Baldwin đề xuất từ những năm 1900 do những ưu điểm của phương pháp này, như đủ chiều dài âm đạo, chất nhờn tự nhiên và có thể quan hệ tình dục sớm, cũng như tỷ lệ bị co lại thấp [9]. Có thể sử dụng các đoạn ruột khác nhau để tạo hình nhưng đại tràng sigma đặc biệt phù hợp bởi về mặt giải phẫu, nó gần với đáy chậu, nó cũng đủ dài và đủ di động để có thể di chuyển đến đáy chậu [61, 26]. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là cần phải phẫu thuật mở ổ bụng, các biến chứng có thể gặp như tắc ruột, rò miệng nối ruột, hoại tử ruột và sa khoang âm đạo sau mổ [32, 39].

1.3.2.4. Phương pháp của Abbe – McIndoe

Được mô tả lần đầu bởi McIndoe năm 1938 và cho đến nay vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất [45]. Kĩ thuật cơ bản của McIndoe mô tả diễn ra trên hai phẫu trường với hai kíp mổ cùng phối hợp thực hiện. Kíp một thu thập phần da vùng đùi trong nơi có ít lông làm nguyên liệu tạo hình. Sau đó lớp da được cuốn vào một khuôn cao su cứng phủ matisol với mặt thô lộn ra bên ngoài. Kíp hai tiến hành bóc tách từ bên dưới lỗ niệu đạo, tạo ra một khoang hướng vào trong, giữa bàng quang và trực tràng, kích thước vừa đủ để chèn khuôn nong đã chuẩn bị trước đó. Cuối cùng, khuôn nong phủ mảnh ghép được chèn vào khoang và khâu cố định. Về sau một số tác giả có cải tiến kĩ thuật này với nhiều vật liệu đa dạng từ màng ối, tế bào biểu mô âm đạo nuôi cấy, niêm mạc miệng, hạ bì nhân tạo...

Hình 1.7. Quy trình phẫu thuật tạo hình âm đạo theo McIndoe [65].

A. Rạch một đường ngang tại vị trí lỗ âm đạo để tạo đường vào; B. Mở rộng khoang vào phía trong từ vị trí lỗ âm đạo; C. Bóc tách cẩn thận khoang âm đạo tại ngách bàng quang-trực tràng, D.E Chèn khuôn nong có phủ vật liệu lót khoang vào trong lỗ âm đạo; F. Khâu cố định khuôn nong.

Phẫu thuật tạo hình âm đạo theo phương pháp của McIndoe có nhiều ưu điểm như không xâm phạm ổ bụng, không yêu cầu nối ruột, tỉ lệ nhận mảnh ghép cao. Tuy vậy, phương pháp này vẫn yêu cầu nong giãn âm đạo hậu phẫu, gây sẹo dễ thấy ở nơi cho da ghép, tiết dịch khoang tạo hình kém và co mảnh ghép [13].

1.3.3. Phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng môi bé âm hộ

1.3.3.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc hình thái mô của môi bé âm hộ.

Môi bé là là hai nếp gấp nhỏ nằm giữa hai môi lớn của âm hộ, dài 3 – 4 cm, rộng chừng 2 – 4 cm khi kéo dãn, đầu trước bắt đầu từ bao âm vật kéo dài tới đầu sau tại hãm môi âm hộ. Mặt trong môi bé có nhiều tuyến bã nhờn nhưng không có nang lông và rất ít tuyến mồ hôi. Môi bé âm hộ không chứa mỡ và mô cương.

Hình 1.8. Cấp máu của cơ quan sinh dục ngoài [50].

Nguồn cấp máu chính cho môi bé là các nhánh nối từ động mạch đáy chậu nông, phân nhánh từ động mạch lưng của âm vật (Dorsal artery) và động mạch giữa môi lớn. Tất cả các nhánh mạch nêu trên đều có nhánh thông với nhau cũng như thông với phần đối diện của nó qua đường giữa tạo thành một mạng lưới các kênh mạch phong phú có hình dạng giống như móng ngựa. Máu từ các nhánh tĩnh mạch môi bé đổ về các tĩnh mạch lưng nông và lưng sâu rồi vào các đám rối và sau cùng đổ về các tĩnh mạch thẹn trong và thẹn ngoài. Hệ thống mạch bạch huyết môi bé đổ về các hạch dưới bẹn nông và sâu. Thần kinh chi phối cho môi bé đi tới từ các nhánh từ thần kinh chậu [25, 38].

Hình 1.9. Cấu trúc mô học của môi bé âm đạo [19].

Theo Tania Day và cộng sự [19], môi bé không đồng nhất hoàn toàn về mô học vì nó trải dài từ vùng da không lông cho tới vùng da chuyển tiếp cận niêm mạc. Hình ảnh mô học môi bé được minh họa trong Hình 1.10. Ở phần ngoại vi, môi bé cho hình ảnh của một biểu mô lát tầng sừng hóa với đầy đủ các lớp. Càng đi vào trong thì lớp sừng càng có xu hướng mỏng dần cuối cùng tạo nên biểu mô lát tầng không sừng hóa.

1.3.3.2. Quá trình sinh lý nhận mảnh ghép da và niêm mạc

Theo Kelton [36], quá trình nhận mảnh da ghép diễn ra qua 3 giai đoạn. Giai đoạn đầu là giai đoạn thấm huyết tương, kéo dài 24 – 48 giờ. Sau đó là giai đoạn tân tạo mạch và tăng sinh mạch diễn ra đồng thời cho đến khi mạch nuôi được hình thành vào ngày thứ năm hoặc thứ sáu sau mổ. Cuối cùng là tái lập tuần hoàn kết thúc quá trình nhận mảnh ghép da.

a) Giai đoạn huyết tương [29, 48, 17]

Giai đoạn huyết tương cho phép mảnh ghép duy trì tình trạng thiếu máu sau khi ghép cho đến khi mảnh ghép tái lập được mạch máu nuôi dưỡng của chính nó. Về việc thích nghi với tình trạng thiếu máu, mảnh ghép da toàn bộ (full – thickness skin graft) có thể chịu được trong 3-5 ngày và mảnh ghép da mỏng (split – thickness skin graft) có thể chịu đựng tới 4 ngày. Mảnh ghép tăng khối lượng thêm khoảng 40% so với trước do dịch đi từ nền nhận vào mảnh ghép.

b) Giai đoạn tăng sinh và tái tạo mao mạch

Giai đoạn này diễn ra vào cuối giờ thứ 48, một mạng lưới mạch máu được hình thành ở lớp fibrin giữa mảnh ghép và nền mô nhận. Các chồi mạch từ mạch máu của nền nhận tiếp xúc với mạch máu của mảnh ghép giúp các mạch máu mới được hình thành cấp máu cho mảnh mô ghép.

Có 3 thuyết giải thích cho sự tái lập mạch máu của mảnh ghép. Một thuyết cho rằng tuần hoàn của mảnh ghép được phục hồi thông qua những mạch máu vốn có trong mảnh ghép nối với mạch máu của nền nhận [15, 14]. Một số tác giả khác lại cho rằng mảnh ghép tái lập tuần hoàn bằng cách tạo các mạch máu mới đi từ nền nhận vào mảnh ghép [17]. Một thuyết ít phổ biến hơn cho rằng tuần hoàn của mảnh ghép được tạo bởi nhiều cách khác nhau; theo đó, những mạch máu của mảnh ghép có thể tái lập hoặc tân tạo các mạch máu mới.

c) Sự bám dính của mảnh ghép vào nền nhận

Đây là điều kiện cần thiết để nhận mảnh ghép. Một lớp fibrin mỏng giữ mảnh ghép bám vào nền nhận và tạo thành một hàng rào ngăn cản sự nhiễm trùng. Quá trình bám dính xảy ra qua 2 pha. Pha 1 bắt đầu ngay sau khi ghép và kéo dài khoảng 72 giờ, mảnh ghép dính với nền nhận qua liên kết được tạo bởi lớp fibrin. Pha thứ 2 xảy ra cùng với giai đoạn đầu của quá trình hình thành mạch nối giữa mảnh ghép và nền nhận. Các tác giả như Rehder và Tanello khi sử dụng vạt có cuống và mảnh ghép môi bé để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân nữ bị hẹp niệu đạo cũng nhận thấy quá trình nhận mảnh ghép niêm mạc giống như mảnh ghép da [57, 51].

1.3.3.3. Phương pháp tạo hình âm đạo bằng môi bé âm hộ

a. Lịch sử của phương pháp tạo hình âm đạo sử dụng môi bé âm hộ:

Tạo hình âm đạo sử dụng môi bé âm hộ đã được thực hiện từ nhiều thập kỉ trước. Các tác giả Graves, Brody và Williams là những người đi tiên phong [24, 41, 66]. Tại thời điểm đó, sự thiếu hiểu biết về giải phẫu ứng dụng khiến họ chưa thành công trong việc tái tạo lại một khoang âm đạo lý tưởng. Về sau, năm 1985, Hwang và cộng sự đã thành công trong việc tái tạo toàn bộ khoang âm đạo bằng vạt môi bé và đồng thời trình bày được giải phẫu chi tiết của vạt môi bé sử dụng trong nghiên cứu của họ [31].

Môi bé âm hộ là vật liệu thích hợp cho tạo hình âm đạo và niệu đạo vì có nhiều đặc điểm tương đồng với cơ quan cần tạo hình như độ ẩm tự nhiên, đàn hồi tốt, không quá dày, không có lông và dễ lấy [59, 57]. Hơn nữa, đây là vật liệu có thể lấy ngay trên cơ thể người bệnh mà không yêu cầu một cuộc đại phẫu như tạo hình âm đạo bằng đoạn ruột hay để lại một vết sẹo lộ rõ như vạt thẹn. Các tác giả như Hwang (1985), Purushothaman (2005), Prakash (2011) và Wiebren (2013) đã chứng minh được môi bé là vật liệu phù hợp cho tạo hình âm đạo [31, 50, 49, 59]. Những nghiên cứu đã công bố đều sử dụng môi bé dưới dạng vạt để tạo hình, do đó những hạn chế

lớn nhất của vạt môi bé cũng như các loại vạt khác là nguy cơ hoại tử và co rút vạt. Bên cạnh đó, kích thước môi bé thay đổi tùy theo lứa tuổi và cơ thể do đó có trường hợp diện tích vạt không đủ lợp toàn bộ khoang âm đạo. Do đó, mảnh ghép da dày có thể được thêm vào để bù lại diện tích còn thiếu [11]. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể cảm thấy không thoải mái về hình dạng âm hộ của họ khi không còn nếp gấp môi bé.

b. Một số kĩ thuật sử dụng môi bé âm hộ trong tạo hình âm đạo:

* Vạt môi bé đơn thuần:

Kỹ thuật tạo vạt hoàn toàn từ môi bé lần đầu được áp dụng thành công và mô tả chi tiết bởi Hwang và cộng sự [31]. Cụ thể, phẫu thuật viên sẽ thực hiện một đường rạch hai bên âm vật, tiếp theo là hai đường rạch ở mỗi bờ trong môi bé hai bên, bóc tách cẩn thận thu được hai vạt. Khâu hai đầu phía trước của hai vạt với nhau (Hình sau đó đẩy vào khoang âm đạo được chuẩn bị trước đó và khâu cố định đầu này vào thành sau âm đạo. Như vậy, một khoang âm đạo được lót hoàn toàn bởi môi bé được hình thành. Mười bệnh nhân mắc dị tật không âm đạo tham gia nghiên cứu của Hwang đều đạt kết quả khoang âm đạo mềm mại, không có biến chứng co rút hay hoại tử vạt/mảnh ghép da. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn cần được nong âm đạo duy trì trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật và những bệnh nhân có kích thước môi bé không đủ cần lấy thêm mảnh ghép da bù vào diện tích vạt.

Hình 1.10. Quy trình tạo vạt môi bé đơn thuần trong tái tạo âm đạo [59].

A. Đường rạch được đánh dấu ở hai bên âm vật và bờ trong môi bé; B. Hai vạt môi bé sau khi bóc tách; C+D. Khâu đầu trước hai bên vạt lại với nhau; E: Đẩy vạt vào trong khoang âm đạo đã được bóc tách trước đó và khâu cố định vào đáy khoang.

* Vạt môi bé móng ngựa:

Dựa trên giải phẫu mạng mạch của môi bé (Hình 1.10), Purushothaman (2005) đã thiết kế vạt môi bé theo hình móng ngựa và tái tạo âm đạo cho 8 bệnh nhân mắc dị tật không âm đạo [50]. Vạt được tách ra khéo léo theo đường đánh dấu, bao gồm cả phần môi bé và quy đầu âm vật. Chân vạt ở hãm môi âm hộ, nơi có mạng lưới mạch máu phong phú. Sau đó, hai bên của vạt được khâu lại với nhau thành một cái ống với mặt niêm mạc nhẵn quay vào trong. Ống này sẽ được đẩy vào khoang âm đạo đã được chuẩn bị trước theo hướng ra sau – lên trên theo trục bình thường của âm đạo và đỉnh ống được khâu vào đáy khoang âm đạo. Cả 8 bệnh nhân trong nghiên cứu này đều đạt kết quả tốt với vẻ ngoài âm hộ đảm bảo thẩm mỹ, còn cảm giác ở lỗ âm đạo và khoang được bôi trơn. Không có biến chứng đáng kể nào được ghi nhận. Tuy nhiên vẫn cần nong hậu phẫu ít nhất 3 tháng và không áp dụng được cho các trường hợp cắt âm đạo do bệnh lý ác tính cũng như thiếu nếp gấp môi bé.

Hình 1.11. Quy trình tạo tái tạo âm đạo bằng vạt môi bé móng ngựa [50].

A. Đánh dấu vị trí; B. Bóc tách vạt theo đường đánh dấu; C. Khâu vạt thành hình ống với mặt da quay vào trong; D. Đưa vạt vào trong khoang âm đạo đã được chuẩn bị trước đó và đặt khuôn nong.

Qua những kiến thức nêu trên, có thể thấy phương pháp tạo hình âm đạo sử dụng môi bé âm hộ đã được áp dụng từ lâu. Những tác giả áp dụng phương pháp này đều sử dụng môi bé dưới dạng vạt. Kỹ thuật tạo vạt là tương đối phức tạp, có biến chứng của ghép vạt nói chung, những bệnh nhân có kích thước môi bé không đủ vẫn cần thu thập thêm mảnh ghép da. Môi bé là loại vật liệu tiềm năng với nhiều ưu điểm trong tạo hình âm đạo. Vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này với mục tiêu tìm ra được một phương pháp sử dụng môi bé trong tạo hình âm đạo đơn giản hơn, vẫn đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu tối đa biến chứng.