PHỤ LỤC
Phụ lục 1: MẪU PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021
Mã bệnh án: ……
A. Hành chính
1. Họ và tên:……………………………………………………………..
2. Tuổi:…………………………………………………………………..
◻ Dưới 20 tuổi ◻ 20 – 35 tuổi ◻ Trên 35 tuổi
3. Số điện thoại:…………………………………………………………
4. Địa chỉ:……………………………………………………………….
◻ Nông thôn ◻ Thành thị
5. Nghề nghiệp:
◻ Cán bộ công chức ◻ Nội trợ
◻ Công nhân ◻ Học sinh, sinh viên
◻ Nông dân ◻ Khác ( ghi rõ):……
6. Ngày vào viện://
7. Ngày ra viện://
8. Tổng số ngày điều trị:( ngày)
B. Tiền sử sản phụ khoa
9. Tiền sử sản khoa : PARA: ……
10. Mổ đẻ: ◻ Có: … ( lần) ◻ Không
11. Đặt vòng tránh thai: ◻ Có ◻ Không
12. Viêm đường sinh dục: ◻ Có ◻ Không
13. Nạo hút thai: ◻ Có: … ( lần) ◻ Không
14. Chửa ngoài tử cung: ◻ Có ◻ Không
15. Không có tiền sử phụ khoa: ◻ Có ◻ Không
C. Lâm sàng
16. Chậm kinh: ◻ Có ◻ Không
17. Ra máu âm đạo: ◻ Có ◻ Không
18. Đau bụng vùng hạ vị: ◻ Có ◻ Không
19. Tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo: ◻ Có ◻Không
20. Thân tử cung:
◻ Bình thường | ◻ To hơn bình thường | |
21. | Phần phụ: | |
◻ Có khối | ◻ Đau: ◻ Phải / ◻ Trái | |
◻ Không nắn thấy | ◻ Không đau | |
22. | Cùng đồ: | |
◻ Đau | ◻ Không đau | |
D. 23. | Cận lâm sàng Siêu âm trước điều trị | |
- Buồng tử cung: | ||
◻ Rỗng | ◻ Túi ối giả | |
- Phần phụ: | ||
◻ Bình thường | ◻ Khối bất thường: ◻ Phải/ ◻ Trái | |
- KT khối chửa: …… cm | ||
◻ Khối hình nhẫn | ◻ Khối tăng âm | |
◻ Khối giảm âm | ◻ Khối hỗn hợp | |
- Dịch cùng đồ: | ||
◻ Không có dịch | ◻ ≤ 15mm ◻ >15 mm |
Có thể bạn quan tâm!
-
Mối Liên Quan Giữa Vị Trí Khối Chửa Và Kết Quả Điều Trị -
So Sánh Nồng Độ Βhcg So Với Các Nghiên Cứu Khác -
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 9
Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.
24. Siêu âm sau điều trị
- Kích thước khối chửa: …… cm
◻ Tăng lên ◻ Giảm đi
◻ Không thay đổi ◻ Biến mất
25. Định lượng βhCG trong huyết thanh
- Trước khi điều trị MTX: …… IU/l
- Sau khi tiêm MTX ngày thứ 4: …… IU/l
- Sau khi tiêm MTX 1 tuần: …… IU/l
- Sau khi tiêm MTX 2 tuần: …… IU/l
- Sau khi tiêm MTX 3 tuần: …… IU/l
- βhCG trước khi ra viện: …… IU/l
E. Điều trị bằng MTX
26. Kết quả điều trị:
◻ Thành công ◻ Thất bại
27. Số mũi MTX:
◻ 1 mũi ◻ 2 mũi ◻ 3 mũi
28. Tác dụng phụ
◻ Đau đầu ◻ Khác: ……
◻ Buồn nôn
Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Mã bệnh nhân | Họ tên | Năm sinh | |
1 | 10101875 | Vũ Thị Huyền T. | 1991 |
2 | 15146406 | Nguyễn Thị Thu L. | 1999 |
3 | 21044835 | Tống Thị H. | 2002 |
4 | 21041833 | Nguyễn Thị Thanh T. | 1997 |
5 | 10127359 | Trịnh Thu T. | 1995 |
6 | 21047991 | Bùi Thị T. | 1999 |
7 | 21048927 | Phạm Thị Minh T. | 1995 |
8 | 21042612 | Nguyễn Thị H. | 1991 |
9 | 21038252 | Nguyễn Thị N. | 1986 |
10 | 21044324 | Đỗ Thị H. | 1999 |
11 | 21038347 | Nguyễn Thị Lan H. | 1997 |
12 | 21042657 | Phạm Hồng N. | 1996 |
13 | 07055349 | Nguyễn Thị M. | 1987 |
14 | 21047065 | Nguyễn Thu T. | 1994 |
15 | 21036951 | Nguyễn Thị M. | 1990 |
16 | 21038810 | Ngọ Thị H. | 1995 |
17 | 21021990 | Phùng Thị M. | 1987 |
18 | 16068090 | Nguyễn Thúy Quỳnh A. | 1991 |
19 | 21025941 | Trần Thị H. | 1990 |
20 | 21028758 | Nguyễn Thị H. | 1997 |
21 | 15020975 | Nguyễn Thị H. | 1986 |
22 | 21036448 | Nguyễn Phương N. | 1994 |
23 | 21016248 | Phạm Thị Tuyết C. | 1996 |
24 | 21016259 | Nguyễn Thị H. | 1983 |
25 | 21026516 | Nguyễn Thị Y. | 1991 |
26 | 19107395 | Vũ Thị Hồng N. | 1989 |
27 | 09091675 | Nguyễn Thị T. | 1985 |
28 | 14104084 | Thiều Thị Hương Q. | 1987 |
29 | 19068486 | Lê Thị Thảo N. | 1997 |
11032204 | Nguyễn Thị T. | 1991 | |
31 | 20000575 | Nguyễn Thị Lan H. | 1995 |
32 | 20020367 | Trương Thùy L. | 1979 |
33 | 20000262 | Nguyễn Thị L. | 1995 |
34 | 15047027 | Lê Thị Hồng V. | 1995 |
35 | 21040098 | Nguyễn Thị H. | 1986 |
36 | 18035071 | Hoàng Việt Diệu L. | 1996 |
37 | 21036649 | Đỗ Thị L. | 1993 |
38 | 18118389 | Phạm Thu T. | 1992 |
39 | 14077117 | Nguyễn Thị C. | 1992 |
40 | 16107500 | Lê Thị Hải Y. | 1990 |
41 | 20002362 | Nguyễn Thị L. | 1984 |
42 | 11091752 | Nguyễn Trang N. | 1988 |
43 | 20070213 | Nguyễn Thị Thanh H. | 1999 |
44 | 21010266 | Nguyễn Thị H. | 1995 |
45 | 21012592 | Đặng Thị Bích N. | 1985 |
46 | 16112600 | Đỗ Ngọc B. | 1985 |
47 | 19112665 | Nguyễn Thị Diệu T. | 1995 |
48 | 21106512 | Phạm Thị N. | 1994 |
49 | 16138633 | Nguyễn Thu T. | 1998 |
50 | 21016970 | Phùng Thị T. | 1993 |
51 | 13102290 | Ngô Thị L. | 1991 |
52 | 21019856 | Nguyễn Thùy T. | 1995 |
53 | 21014104 | Lê Thị H. | 1985 |
54 | 21012033 | Hà Thị C. | 1994 |
55 | 41003853 | Phạm Thị T. | 1976 |
56 | 18145442 | Phạm Thị Thanh V. | 1997 |
57 | 21008804 | Cao Thị Mai L. | 2000 |
58 | 20103615 | Lưu Thị T. | 1984 |
59 | 21011120 | Nguyễn Ngọc K. | 1993 |
60 | 14078969 | Nguyễn Thị Thu H. | 1992 |
30
18269077 | Nguyễn Thu P. | 1999 | |
62 | 2010575 | Hồ Thị Thu P. | 1992 |
63 | 21851470 | Nguyễn Thị Hương G. | 1986 |
64 | 20099897 | Trịnh Thị Tú L. | 1996 |
65 | 21002529 | Nguyễn Thị P. | 1984 |
66 | 20099897 | Trịnh Thị Tú L. | 1996 |
67 | 20075949 | Nguyễn Thị T. | 1994 |
68 | 19144545 | Phạm Thị T. | 1995 |
69 | 21000134 | Lê Thị Đ. | 1991 |
70 | 21006466 | Bùi Thị Diệu H. | 1999 |
71 | 21070587 | Đào Thị Thu H. | 1987 |
72 | 20097296 | Lê Hoàng Thùy T. | 1983 |
73 | 20039291 | Hà Thị Ngọc M. | 1997 |
74 | 21044594 | Nguyễn Thanh H. | 1986 |
75 | 12060515 | Tạ Thu T. | 1984 |
76 | 21044627 | Trần Thị T. | 1994 |
77 | 21044621 | Nguyễn Phương T. | 1998 |
78 | 21058389 | Nguyễn Thị L. | 1990 |
79 | 18081173 | Nguyễn Thị Ngọc T. | 1988 |
80 | 21044580 | Nguyễn Thị T. | 1991 |
81 | 11012884 | Nguyễn Thị D. | 1986 |
82 | 21044935 | Đậu Quỳnh D. | 1998 |
83 | 21543258 | Hoàng Thị Xuân L. | 1993 |
84 | 18025629 | Trần Thùy L. | 1990 |
85 | 21061001 | Phan Thị N. | 1991 |
86 | 21055658 | Nguyễn Thị Minh T. | 1984 |
87 | 21058131 | Lê Thị D. | 1980 |
88 | 21051338 | Vũ Thị H. | 1984 |
89 | 19072765 | Phạm Thị N. | 1994 |
90 | 21067884 | Trịnh Thị H. | 1988 |
91 | 21057501 | Lê Thị H. | 1997 |
61
15105213 | Nguyễn Thu H. | 1995 | |
93 | 16132313 | Cao Thu T. | 1983 |
94 | 21055759 | Nguyễn Thị T. | 1988 |
95 | 21055880 | Mã Thị L. | 1992 |
96 | 21055948 | Huỳnh Nguyễn Thảo U. | 2002 |
97 | 21044916 | Nguyễn Thị Trà M. | 1985 |
98 | 20021375 | Nguyễn Thị M. | 1990 |
99 | 15065061 | Nguyễn Thanh H. | 1982 |
100 | 10016958 | Phương Thị T. | 1987 |
101 | 19050533 | Tống Thị T. | 1992 |
102 | 21125878 | Lê Thị T. | 1987 |
103 | 21012244 | Bùi Thị K. | 1994 |
104 | 21057595 | Hà Tuyết T. | 1996 |
105 | 21048113 | Nguyễn Thị T. | 1977 |
106 | 19040164 | Nguyễn Thị Ngọc A. | 1996 |
107 | 14041732 | Phùng Thị C. | 1984 |
108 | 21058056 | Nguyễn Thu H. | 1988 |
92
Người hướng dẫn 1 Người hướng dẫn 2
PGS.TS. Vũ Văn Du ThS.BS. Lê Thị Ngọc Hương
Xác nhận của bệnh viện Sinh viên
Lương Thị Phượng