Chính vì vậy, chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX ở những trường hợp không đau bụng hoặc đau âm ỉ bên khối chửa. Những trường hợp đau nhiều nên chỉ định phẫu thuật để hạn chế tỷ lệ thất bại khi điều trị nội khoa.
Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng gặp nhiều nhất trong tổng số 108 người bệnh nghiên cứu chiếm 75,9%. Kết quả này phù hợp với kết quả của Vũ Thanh Vân (2006) là 85,8% [35].
Theo nghiên cứu của chúng tôi, những người bệnh có triệu chứng ra máu âm đạo có tỷ lệ điều trị thành công là 90,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả của Vương Tiến Hoà, Phạm Trọng Thuật, những người bệnh có triệu chứng ra máu bất thường, tỷ lệ thành công là 88,3%, không ra huyết tỷ lệ thành công là 89,5% [24], sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Vì vậy, ra máu bất thường không có giá trị để chỉ định lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa.
4.3.2. Các triệu chứng thực thể
Đa số người bệnh trong nghiên cứu có kích thước tử cung bình thường chiếm 88,0%, chỉ 12,0% khám thấy tử cung to hơn bình thường. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) có 96,1% khám thấy kích thước tử cung bình thường, Nguyễn Văn Tú (2020) có 83,1% tử cung kích thước bình thường [25,32]. Tỷ lệ kích thước tử cung bình thường chiếm tỷ lệ cao vì người bệnh vào viện ở giai đoạn sớm nên kích thước tử cung chưa có biến đổi nhiều, hơn nữa triệu chứng này phụ thuộc vào chủ quan của người khám. Vì thế triệu chứng này không có giá trị để bác sĩ chỉ định điều trị nội khoa.
Triệu chứng cùng đồ ấn đau thường xuất hiện khi khối chửa rỉ máu đọng lại ở túi cùng làm xuất hiện cảm giác đau khi khám ở vùng này vì vậy khi thăm khám lâm sàng người bệnh cảm thấy đau khi có kích thích vào cùng đó, trong nghiên cứu của chúng tôi có 11,1% trường hợp là khảm thấy có dấu hiệu này. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) chỉ có 3,9% trường hợp khảm thấy cùng đồ đau [25]. Tuy nhiên, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoà (2004) là 33,9% [11]. Dấu hiệu cũng đồ ấn đau khác nhau giữa các tác giả còn phụ thuộc vào thời
điểm thăm khám, kỹ thuật khám của bác sĩ và cảm giác chủ quan của người bệnh. Chính vì vậy, dấu hiệu này ít có giá trị trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị nội khoa.
4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
4.4.1. Đặc điểm dịch cùng đồ trên siêu âm
Trong nghiên cứu của Tanaka, Stovall và Ling, Nguyễn Văn Học đều lựa chọn các bệnh nhân siêu âm không có dịch cùng đồ [19,48,50]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây của Lipscomb H, Mahvash Z, Banhart K cho rằng lượng dịch ở cùng đồ sau không phải là chống chỉ định của điều trị nội khoa [37,47,51]. Vì vậy, theo phác đồ của BVPSHN chúng tôi vẫn lựa chọn người bệnh có dịch cùng đồ. Đại đa số các trường hợp được lựa chọn điều trị nội khoa trong nghiên cứu siêu âm đều không có dịch cùng đồ chiếm 70,4%, còn lại chỉ có 32 trường hợp có dịch cùng đồ trên siêu âm. Theo nghiên cứu của Ho Sikheang (2021) có 55,4%, Nguyễn Văn Tú (2020) có 57,5% không có dịch cùng đồ trên siêu âm [9,32]. Kết quả trên cùng phù hợp với thực tế lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán sớm chưa có dịch cùng đồ trên siêu âm được ưu tiên điều trị nội khoa. Tỷ lệ thành công của nhóm không có dịch cùng đồ là 90,8%, tỷ lệ thành công của nhóm dịch cùng đồ ≤ 15 mm là 95,7% và nhóm có dịch cùng đồ >15 mm tỷ lệ thành công là 100%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hà Minh Tuấn (2010) trên 425 người bệnh cũng lựa chọn ngưỡng dịch cùng đồ là ≤ 15 mm và không nhận thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm dịch cùng đồ ≤ 15 mm và > 15 mm [33]. Còn nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công và thất bại ở nhóm có dịch cùng đồ và nhóm không có dịch cùng đồ [35].
4.4.2. Đặc điểm nồng độ βhCG huyết thanh
Xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để khẳng định có thai hay không và là điều kiện để xét điều trị nội khoa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên thực tế nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG từ 17,48 IU/1 - 2460,00 IU/l. Việc lựa chọn nhóm người bệnh này
phù hợp với cách lựa chọn người bệnh của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011), nồng độ βhCG từ 100 đến 5000 IU/l [26].
Theo Tạ Thị Thanh Thuỷ, nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trước khi điều trị từ 40 - 2000 IU/l thấy tỷ lệ thành công là 91% [28], Stovall lựa chọn nồng độ βhCG < 2000 IU/l thấy kết quả thành công cao 96,7% [41]. Nếu lựa chọn βhCG quá thấp để điều trị có khả năng là những trường hợp thể CNTC tự thoái triển chỉ cần theo dõi mà không cần điều trị. Theo một nghiên cứu của Fernandez (1998), 64% trường hợp CNTC có khả năng thoái triển tự nhiên khi nồng độ βhCG < 10 IU/l và trong nghiên cứu của tôi không có trường hợp nào nồng độ βhCG < 10 IU/l [43]. Trường hợp nồng độ βhCG thấp nhất trong nghiên cứu của tôi là 17,48 IU/1, bệnh nhân ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, siêu âm kích thước khối chửa 2,4cm và không có dịch cùng đồ. Người bệnh được chỉ định điều trị nội khoa và sau 1 liều MTX nồng độ βhCG âm tính và kích thước khối chứa giảm dần.
Bảng 4.1. So sánh nồng độ βhCG so với các nghiên cứu khác
Năm | Nồng độ βhCG (IU/l) | Tỷ lệ thành công (%) | |
Stovall [49] | 1991 | 10<βhCG<800 | 96,7% |
Vũ Thanh Vân [35] | 2006 | βhCG<5000 | 91,4% |
Tạ Thị Thanh Thủy [27] | 2000 | 40 <βhCG< 2000 | 91,0% |
Cao Thị Thủy [25] | 2015 | 87<βhCG<5083 | 85,3% |
Nghiên cứu của chúng tôi | 2022 | 20 < βhCG < 2500 | 92,6% |
Có thể bạn quan tâm!
-
Cách Tiến Hành Và Phương Pháp Thu Thập, Xử Lí Số Liệu -
Độ Dày Dịch Cùng Đồ Trên Siêu Âm Trước Điều Trị -
Mối Liên Quan Giữa Vị Trí Khối Chửa Và Kết Quả Điều Trị -
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 9 -
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 10
Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.
Trong tất cả các người bệnh nghiên cứu CNTC được lựa chọn điều trị nội khoa bằng MTX đơn liều tại khoa Phụ Ngoại A5 - bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trước điều trị < 1000 IU/l có tỷ lệ điều trị thành công cao nhất với 95,7%, thất bại chỉ 4,3%, nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG từ 1000 - < 2000 IU/l có 80,0% điều trị thành công và 20,0% điều trị thất bại. Nhóm bệnh nhân có βhCG từ 2000 - 5000 IU/l có tỷ lệ điều trị thất bại cao 40,0% và điều trị thành công thấp 60,0%.
Theo Vương Tiến Hoà và Phạm Trọng Thuật (2013), nghiên cứu 149 bệnh nhân CNTC điều trị nội khoa có nồng độ βhCG thấp nhất là 101,1 IU/L và cao nhất là 4971 IU/l, trong đó nồng độ βhCG < 1000 IU/1 chiếm tỷ lệ cao nhất (56,4%) [24], thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi (85,8%).
Theo Nguyễn Thị Kim Anh (2020), bệnh nhân có nồng độ βhCG
<1000 IU/l sẽ có tỷ lệ thành công gấp 1.14 so với nhóm có βhCG > 1000 IU/l [2].
Theo Bùi Thị Thu Trang và các cộng sự (2021), nồng độ βhCG lúc bắt đầu điều trị càng thấp thì tỷ lệ thành công càng cao. Với nhóm có nồng độ βhCG < 1000 UI/l, thành công đạt 100%, nồng độ βhCG từ 1.000 - 3.000 UI/l đạt 86,67%, nồng độ βhCG 3.000 - 5.000 IU/l đạt 33,33% [30].
Theo Ahmed S Keshta, Dalal Alarabi, Rafiea Jeddy và các cộng sự (2022), mức βhCG trung bình ở nhóm điều trị thành công thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị không thành công (1403,6 ± 1421 IU/l so với 2845,1 ± 1705 IU/l, p = 0,001) [46].
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn một số nghiên cứu do có khoảng nồng độ βhCG của các bệnh nhân nghiên cứu thấp hơn. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Nồng độ βhCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao và ngược lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi có trường hợp nồng độ βhCG cao nhất 2460 IU/l được chỉ định phương pháp điều trị MTX đơn liều có kích thước khối chửa tăng lên, kết quả điều trị thất bại và phải chuyển sang phẫu thuật nội soi. Chính vì vậy, nồng độ βhCG là yếu tố quan trọng liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ thành công của thuốc.
4.4.3. Đặc điểm của khối chửa trên siêu âm
Kích thước khối chửa trên siêu âm trước khi điều trị đóng vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn người bệnh điều trị nội khoa. Chính vì vậy, kích thước khối chửa có mối liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị. Hiện nay, siêu âm vẫn là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi CNTC. Đặc biệt, siêu âm đầu dò âm đạo xác định chính xác vị trí cũng như kích thước khối thai. Nếu siêu âm thấy hình ảnh túi thai có túi noãn hoàng
hoặc tim thai thì những yếu tố này sẽ ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có túi noãn hoàng hoặc tim thai. Nếu khối thai là một khối âm vang hỗn hợp có nghĩa là máu đã hoặc đang chảy và đọng lại trong túi thai thì nguy cơ vỡ vòi tử cung cũng rất cao vì rất có thể khi diệt nguyên bào nuôi VTC bị rạn nứt sẽ làm cho quá trình chảy máu tăng lên và gây nguy cơ cao vỡ VTC làm cho điều trị thất bại [14].
Nhiều tác giả nghiên cứu lấy kích thước khối chửa với nhiều kích thước khác nhau. Như nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) nghiên cứu trên 172 bệnh nhân CNTC chưa vỡ tiêu chuẩn về kích thước túi thai được lựa chọn là ≤ 3,5 cm cho kết quả thành công là 88,4% [26]. Nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) cũng lựa chọn kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm và tỷ lệ thành công cũng khá cao 85,3% [25]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Trang, Nguyễn Thanh Hà, Trần Thanh Hương và các cộng sự năm 2021, kích thước khối chửa < 2,5 cm tỷ lệ thành công là 92,3%, trên 2,5 cm đạt 50% [30]. Đa số các tác giả nước ngoài cũng lựa chọn kích thước khối chửa ≤ 3,5cm trong các nghiên cứu [37,45,49].
Theo nghiên cứu của chúng tôi lấy trên 108 trường hợp có kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm, đa số kích thước khối chửa gặp trong nghiên cứu < 3 cm chiếm 88,9% trong đó kích thước khối chửa từ 1,5 - < 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,8%. Khối có kích thước từ 3 - 3,5 cm chiếm 11,1%. Khối chửa có kích thước nhỏ nhất là 0,6 cm, khối chửa có kích thước lớn nhất là 3,5 cm.
Nhóm bệnh nhân có kích thước khối chửa < 3 cm có 90/96 bệnh nhân điều trị thành công đạt tỷ lệ 93,7%. Nhóm có kích thước khối chửa từ 3 - 3,5 cm có kết quả điều trị thành công thấp nhất với 83,3%. Kết quả này cho thấy tỷ lệ thành công ở các nhóm có kích thước khối chửa khác nhau có sự khác biệt và mỗi liên hệ này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này chứng tỏ kích thước khối chửa càng nhỏ thì tỷ lệ thành công càng cao và ngược lại.
Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà, Phạm Trọng Thuật cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm người bệnh có kích thước khối thai < 1,5 cm chiếm 92,3%, nhóm có kích thước khối thai từ 1,6 - 3cm thì tỷ lệ thành công đạt 86,6% [24]. Điều này cho thấy kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ điều trị thành công càng cao giống như nghiên cứu của chúng tôi. Hà Minh Tuấn
nghiên cứu năm 2009 cho thấy người bệnh có kích thước khối thai >3cm có nguy cơ điều trị thất bại cao gấp 2,62 lần so với nhóm người bệnh có kích thước khối thai ≤ 3 cm [33]. Do khối thai càng lớn trên lâm sàng, nguy cơ vỡ khối thai vỡ khối thai phải chuyển điều trị phẫu thuật càng cao, vì vậy làm giảm tỷ lệ thành công trong điều trị nội khoa bằng Methotrexate.
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Kết quả điều trị Methotrexate
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả điều trị CNTC bằng MTX đơn liều đạt tỷ lệ thành công là 92,6% và thất bại 7,4%.
Kết quả này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác. Trên thế giới, tỷ lệ điều trị thành công của Stovall (1993) là 94,2%, Lipscomb (2005) là 90% [47,48]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Trang (2021), tỷ lệ thành công chung của phương pháp điều trị bằng MTX đơn liều là 86,7% [30].
Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị với nghiên cứu của một số tác giả khác
Năm | Tỷ lệ thành công (%) | |
Stovall [48] | 1993 | 94,2% |
Lipscomb [47] | 2005 | 90% |
Tạ Thị Thanh Thủy [27] | 2000 | 91% |
Nguyễn Văn Học [19] | 2004 | 83,5% |
Vũ Thanh Vân [35] | 2006 | 91,4% |
Hà Minh Tuấn [33] | 2010 | 87,3% |
Nguyễn Thị Bích Thủy [26] | 2011 | 86,0% |
Cao Thị Thủy [25] | 2015 | 85,3% |
Nguyễn Thị Kim Anh [2] | 2020 | 88,2% |
Bùi Thị Thu Trang [30] | 2021 | 86,7% |
Nghiên cứu của chúng tôi | 2022 | 92,6% |
4.5.2. Số liều Methotrexate và kết quả điều trị
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy: nhóm tiêm 1 mũi chiếm tỷ lệ 65,8%, nhóm tiêm 2 mũi chiếm tỷ lệ 23,1% và nhóm tiêm 3 mũi chiếm tỷ lệ thấp 11,1%. Tỷ lệ thành công của từng nhóm như sau:
- Nhóm tiêm 1 mũi tỷ lệ thành công là 95,8%.
- Nhóm tiêm 2 mũi tỷ lệ thành công là 88,0%.
- Nhóm tiêm 3 mũi tỷ lệ thành công là 83,3%.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh toàn (2001) trong 86 trường hợp điều trị nội khoa bằng MTX đơn liều có 57,9% dùng 1 mũi, 33,7% dùng 2 mũi và 8,4% dùng 3 mũi [28]. Một nghiên cứu khác của tác giả Vũ Thanh Vân tại BVPSTW năm 2006, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối đa là 3 mũi MTX, nhóm điều trị 1 mũi là 55,2%, nhóm 2 mũi là 38,1% và chỉ có 6,7% là điều trị 3 mũi. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 mũi là 96,69%, 2 mũi là 87,5% và nhóm tiêm 3 mũi là 71,4% [35]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Trang (2021), tỷ lệ thành công chung của phương pháp điều trị bằng MTX đơn liều là 86,7% trong đó 1 mũi MTX là 80%, 2 mũi MTX là 13,33%, 3 mũi MTX là 6,67% [30]. Kết quả khác nhau giữa các tác giả do sự khác nhau về địa điểm và thời gian nghiên cứu và cũng phù hợp với xu hướng điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX chỉ dùng 1 liều đơn hiện nay.
4.5.3. Thời gian điều trị
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi được tiêm thuốc xong sẽ được ra viện và điều trị ngoại trú. Vì thế thời gian nằm viện không nhiều, ít tốn kém. Tuy nhiên để theo dõi đến khi nồng độ βhCG trở về âm tính cũng mất khá nhiều thời gian, mất công đi lại và chi phí xét nghiệm máu, siêu âm. Có những người bệnh nồng độ βhCG trở về âm tính trong thời gian ngắn nên người bệnh rất hài lòng với phương pháp điều trị nội khoa.
Theo Marcus J Davenport, Anthea Lindquist, Fiona Brownfoot và các cộng sự (2022), thời gian trung bình để điều trị CNTC bằng MTX là 22 ngày
[41], theo Nguyễn Duy Ánh, thời gian nằm viện điều trị nội khoa trung bình là 10,7 ngày [1]. Trong nghiên cứu này, trung bình số ngày điều trị của các bệnh nhân là 9,80 ± 6,5 ngày, với nhóm bệnh nhân tiêm 1 mũi trung bình là 7,7 ngày, nhóm tiêm 2 mũi trung bình là 12,83 ngày, nhóm tiêm 3 mũi trung bình là 14,28 ngày. Đây cũng là một trong những yếu tố để bệnh nhân đánh giá về phương pháp điều trị này. Với những trường hợp phải nằm viện điều trị lâu nhất lên đến 32 ngày vừa mất thời gian nằm viện vừa mất chi phí thậm chí còn cao hơn phương pháp phẫu thuật. Thời gian điều trị nội trú quá dài một trong những mặt hạn chế của phương pháp khiến cho người bệnh khó chấp nhận.
4.5.4. Tác dụng không mong muốn của Methotrexate
Một số tác dụng không mong muốn của MTX có thể gặp khi điều trị là suy tủy xương, suy thận, suy gan, viêm phổi, loét dạ dày...nhưng các tác dụng không mong muốn này chỉ được ghi nhận trong các trường hợp điều trị MTX liều cao trên 1000 mg và kéo dài, thường được chỉ định điều trị trong các trường hợp bệnh lý ác tính.
Trong số 108 trường hợp mà chúng tôi nghiên cứu tất cả các trường hợp để được điều trị MTX với liều 50 mg/2ml tiêm bắp cho bệnh nhân, không có trường hợp nào bị ngộ độc thuốc phải ngừng điều trị, tương tự như trong nghiên cứu của Ling và Stovall (1993), Tạ Thị Thanh Thuỷ (2004), Cao Thị Thuỷ (2015) đều không thấy tác dụng phụ nào nghiêm trọng [25,28,48].