Đánh Giá Nghẹt Mũi Của Bệnh Nhân

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng

4.1.2.1 Nguyên nhân

100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi với thời gian nghẹt mũi trung bình trước điều trị là 71,45  5,67 tháng. Đây là khoảng thời gian rất dài mà bệnh nhân đã phải chịu đựng tình trạng nghẹt mũi trước khi được điều trị.

Bệnh nhân bị nghẹt mũi sau chấn thương chiếm ưu thế với 73,81%, nghẹt mũi từ nhỏ (bẩm sinh) 16,67% và nghẹt mũi sau phẫu thuật 9,52% (Biểu đồ 3.2).

Tất cả bệnh nhân nghẹt mũi do chấn thương được điều trị trong giai đoạn muộn trên 6 tháng với thời gian trung bình nghẹt là 47,84 + 4,52 tháng/ 1 bệnh nhân.

Trong 4 bệnh nhân bị nghẹt mũi sau phẫu thuật có:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.

 1 bệnh nhân đã phẫu thuật thẩm mỹ mũi điều trị sa chóp mũi và nghẹt mũi. Bệnh nhân được chỉnh hình vách ngăn và đặt mảnh ghép tiểu trụ, sau phẫu thuật vẫn không hết nghẹt mũi.

 3 bệnh nhân được chỉnh hình vách ngăn và cắt bán phần cuốn dưới hai bên. Bệnh nhân bị nghẹt mũi không thay đổi so với trước phẫu thuật.

Có 8 bệnh nhân (tỉ lệ 19,05%) đã phẫu thuật điều trị nghẹt mũi trước đó nhưng không thành công. 8 bệnh nhân này bao gồm 4 bệnh nhân nghẹt mũi sau phẫu thuật kể trên và 4 bệnh nhân bị chấn thương được phẫu thuật điều trị nghẹt mũi. 4 bệnh nhân đã được phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn nên chúng tôi phải sử dụng sụn vành tai khi chỉnh hình van mũi trên những bệnh nhân này.

Có 4 bệnh nhân (tỉ lệ 9,52%) đã được điều trị nội khoa với chẩn đoán Viêm mũi dị ứng gây nghẹt mũi, thời gian trung bình điều trị là 5,43 tháng nhưng không bớt triệu chứng nghẹt mũi.

Nguyên nhân hẹp van mũi trong nhóm nghiên cứu khác so với các nghiên cứu nước ngoài có số bệnh nhân bị nghẹt mũi, hẹp van mũi sau phẫu thuật mũi chiếm cao nhất, kế đến là nghẹt mũi do chấn thương hay bất thường bẩm sinh [4],[23],[27],[70].

Maurice M. Khosh nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị hẹp van mũi, theo dõi trong 8 năm, cho thấy nguyên nhân do sau phẫu thuật mũi là 79%, do chấn thương là 15% và do bất thường bẩm sinh là 6% [70].

Constantian theo dõi 100 bệnh nhân được phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có đến 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23].

Elwany và Thabet báo cáo chỉnh hình mũi là nguyên nhân gây hẹp van mũi cho 72% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu [32].

Ở nước ngoài, nền công nghiệp thẩm mỹ phát triển, bệnh nhân đi phẫu thuật thẩm mỹ nói chung và chỉnh hình mũi nói riêng nhiều, tỉ lệ tai biến cũng như di chứng vì thế cũng cao. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật thẩm mỹ ít hơn so với nước ngoài, lại có đặc trưng khác là tai nạn giao thông rất cao. Như vậy đặc điểm của bệnh nhân Việt Nam bị hẹp van mũi chủ yếu do tai nạn giao thông, chấn thương gây biến dạng và hẹp van mũi. Điều này ảnh hưởng đến cấu trúc vùng hẹp van mũi với các mốc giải phẫu thay đổi, các thương tổn đa dạng phức tạp cần chỉnh sửa. Ngoài ra chẩn đoán nghẹt mũi do hẹp van mũi chưa được phổ biến rộng rãi do đó ít được chuyển bệnh nhân đến từ các bác sĩ.

4.1.2.2 Lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tím đến điều trị với lý do nghẹt mũi, sau đó mới đến vấn đề thẩm mỹ mũi. Thời gian nghẹt mũi trung bình trước phẫu thuật là 71,45  5,67 tháng, đây là khoảng thời gian rất dài. Thời gian nghẹt mũi trên bệnh nhân bị chấn thương mũi trung bình là 47,84 + 4,52 tháng. Chúng tôi không đưa vào nhóm nghiên cứu những chấn thương gãy xương chính mũi đơn giản gây vẹo lệch sống mũi và nghẹt mũi. Những trường hợp này chỉ cần thao tác nâng xương chính mũi bằng dụng cụ chuyên biệt là có thể giải quyết ngay cho bệnh nhân. Chúng tôi chỉ đưa vào nhóm nghiên cứu những trường hợp chấn thương gây biến dạng cấu trúc mũi với thời gian trên 6 tháng và có hẹp van mũi.

Có tỉ lệ khá cao bệnh nhân với 19,05% đã được phẫu thuật điều trị nghẹt mũi trước khi đến bệnh viện Tai Mũi Họng nhưng không thành công. Các loại phẫu thuật được ghi nhận là: chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi, cắt bán phần cuốn dưới. Cá biệt có 1 bệnh nhân đã được phẫu thuật 2 lần với chỉnh hình vách ngăn, đốt cuốn dưới và sau này là cắt bán phần cuốn dưới 2 bên nhưng vẫn không hết nghẹt mũi.

Hình ảnh lâm sàng trước phẫu thuật có ghi nhận bất thường ở tất cả bệnh nhân, có bệnh nhân có từ 2 bất thường trở lên (Bảng 3.1). Hình thái mũi chủ yếu là vẹo sống mũi sang phải hoặc trái, sụp sống mũi, sụp thành bên mũi và số ít có sa chóp mũi. Các bất thường này phù hợp với nguyên nhân chủ yếu do chấn thương mũi.

Bệnh nhân bị hẹp van mũi do chấn thương thường bị vẹo sống mũi sang bên hay sụp sống mũi. Bệnh nhân bị hẹp van mũi sau phẫu thuật mũi thì có hình ảnh thành bên mũi sụp tự nhiên hay sụp nhiều hơn khi hít vào. Hẹp van mũi bẩm sinh thì bệnh nhân có thể có vẹo lệch sống mũi, sa chóp mũi.

Chúng tôi không ghi nhận hình ảnh sống mũi có chữ V ngược, là hình ảnh đặc trưng của hẹp van mũi do chỉnh hình thẩm mỹ mũi quá mức. Hình ảnh này lại gặp nhiều ở bệnh nhân châu Âu (Hình 1.6).

4.1.2.3 Nội soi mũi xoang

Nội soi mũi xoang giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây nghẹt mũi như: viêm xoang polyp mũi, u hốc mũi, viêm mũi dị ứng. Hình ảnh nội soi trong nhóm nghiên cứu ghi nhận có vẹo vách ngăn sang phải chiếm nhiều nhất (tỉ lệ 52,4%), vẹo vách ngăn sang trái (tỉ lệ 38,1%) và vách ngăn thẳng (tỉ lệ 9,5%) (Biểu đồ 3.3). Tỉ lệ này phù hợp với hình dạng bên ngoài sống mũi bị vẹo lệch sang phải chiếm ưu thế. Tuy nhiên trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận có những bệnh nhân vẹo sống mũi sang phải nhưng vách ngăn vẹo sang trái hay ngược lại. Điều này phản ánh những bất thường về cấu trúc mũi phức tạp sau chấn thương và những biến dạng bẩm sinh vùng mũi.

4.1.2.4 Nghiệm pháp Cottle-Cottle cải tiến

42 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều dương tính với nghiệm pháp Cottle và được chẩn đoán có hẹp van mũi. Tiếp theo chúng tôi cho bệnh nhân làm nghiệm pháp Cottle cải tiến để xác định chắc chắn có hẹp van mũi và tìm thành phần van mũi bị ảnh hưởng, từ đây bước đầu đề ra phương pháp phẫu thuật.

Tỉ lệ bệnh nhân bị hẹp van mũi trong bên phải là 90,48%, bên trái là 95,24%. Trong 42 bệnh nhân thì có 85,71% bị hẹp van mũi trong 2 bên, 14,29% bị hẹp 1 bên. Số bệnh nhân bị hẹp van mũi trong 2 bên chiếm đa số, phù hợp với nguyên nhân do chấn thương gây biến dạng và nghẹt mũi thường cả hai bên. Bệnh nhân bị hẹp van mũi trái nhiều hơn phải, không song hành với tỉ lệ vẹo vách ngăn và sống mũi sang phải cao hơn bên trái trong nhóm nghiên cứu. Điều này chứng tỏ điện tích vùng van mũi còn phụ thuộc vào các

yếu tố khác như góc van mũi, độ sụp của thành bên mủi,.. hơn là chỉ căn cứ yếu tố hình dáng mũi bên ngoài.

Không ghi nhận trường hợp dương tính giả do xẹp cánh mũi. Những trường hợp này thường gặp trên bệnh nhân hẹp van mũi do tuổi già hay sau chỉnh hình mũi lấy sụn quá mức. Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào âm tính giả do sẹo dính vùng van mũi. Tất cả bệnh nhân đều được khám nội soi trước đó để loại trừ trường hợp này.

4.1.2.5 Đánh giá nghẹt mũi của bệnh nhân

Bệnh nhân tự đánh giá tình trạng nghẹt mũi của mình trước phẫu thuật theo thang điểm NOSE và kết quả trung bình thu được là 55,60  19,20. Điểm này so với thang điểm 100 với 0 điểm là không nghẹt mũi và 100 điểm là nghẹt mũi hoàn toàn thì tình trạng nghẹt mũi chung của cả nhóm nghiên cứu là cao. Chúng tôi cho bệnh nhân tự đánh giá và thu thập điểm này 3 lần: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng để có cơ sở so sánh.

Đây là một tiêu chí rất quan trọng giúp đánh giá hiệu quả phẫu thuật, mức độ hài lòng của bệnh nhân và phân loại kết quả phẫu thuật. Trong các nghiên cứu của nước ngoài, các tác giả chủ yếu dựa vào tiêu chí này để đánh giá hiệu quả và phân loại kết quả phẫu thuật tốt, không thay đổi hay xấu đi [23], [31], [95].

Tuy nhiên để kết quả khách quan chính xác hơn, chúng tôi đã kết hợp với hai kết quả khác là CSAmin và Góc van mũi trong để đánh giá hiệu quả phẫu thuật.

4.1.2.6 Đo AR và CSAmin

CSAmin nhóm nghiên cứu trước mổ bên mũi phải trung bình là 42,62  14,79 mm2, mũi trái trung bình là 45,52  16,36 mm2, cả hai mũi trung bình là 44,12  15,56 mm2.

CSAmin trung bình mũi phải nhỏ hơn mũi trái phù hợp với tỉ lệ hẹp van mũi trong bên phải (tỉ lệ 90,48%) cao hơn bên trái (tỉ lệ 52,24%) trong nhóm nghiên cứu theo thống kê trên.

CSAmin trung bình hai mũi cũng thấp hơn so với trị số trung bình của người Việt Nam theo nghiên cứu của chúng tôi là 54  12 mm2. [2]

Theo các nghiên cứu nước ngoài, CSAmin < 55 mm2 sẽ cho gợi ý hẹp van mũi trong [37],[83]. Tuy nhiên đây không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định. Mặt khác số liệu CSAmin thay đổi nhiều theo chủng tộc, cũng như chưa có giá trị CSAmin trên người Việt Nam trưởng thành bình thường đủ lớn đại diện dân số để làm chuẩn so sánh. Do vậy chúng tôi không hoàn toàn căn cứ vào trị số CSAmin đo được để chẩn đoán hẹp van mũi trong.

CSAmin chính là tiêu chuẩn khách quan quan trọng và là một trong những tiêu chuẩn chính trong việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật [83]. Chúng tôi ghi nhận CSAmin trước và sau phẫu thuật để có cơ sở so sánh và đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở rộng góc van mũi trong trên bệnh nhân.

4.1.2.7 Góc van mũi trong

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chụp CT scan và đo góc van mũi trong trên CT scan trước phẫu thuật. Góc van mũi trong đo được trên CT scan tại thời điểm trước mổ của mũi phải là 16,500  3,710, mũi trái là 16,400

 4,140, cả hai mũi trung bình là 16,450  3,910.

Theo các nghiên cứu nước ngoài:

 Người Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xương chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xương và sụn gây gồ sống mũi. Góc van mũi trong khoảng 100-150 [54], [79].

 Người châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xương chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhưng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi. Góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60  4,50 [39],[79].

Góc van mũi trong đo được của nhóm nghiên cứu nhỏ hơn so với trị số trung bình ở người châu Á nhưng lại lớn hơn trị số trung bình của người da trắng. Chúng tôi cũng không căn cứ vào góc van mũi trong đo được trên CT scan để chẩn đoán xác định hẹp van mũi trong mà đây chỉ là tiêu chuẩn gợi ý bệnh nhân có hẹp van mũi trong nếu góc này nhỏ hơn so với chỉ số bình thường của người châu Á là 21,60  4,50.

Góc van mũi trong cũng là một tiêu chí quan trọng trong chẩn đoán hẹp van mũi và đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Chúng tôi đo góc van mũi trong qua CT scan trước và sau phẫu thuật 6 tháng để làm yếu tố khách quan đánh giá hiệu quả phẫu thuật.

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật

4.2.1.1 Chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân

Trước khi phẫu thuật, chúng tôi đánh giá vai trò của mỗi yếu tố độc lập trong phức hợp chức năng vùng van mũi. Muốn đánh giá đúng các bất thường cấu trúc và chức năng mũi của bệnh nhân đòi hỏi phải có kỹ thuật khám bằng tay đúng cách, nâng và đánh giá từng phần trong cấu trúc van mũi (Nghiệm pháp Cottle cải tiến). Đo AR cũng giúp đánh giá được cấu trúc mũi bị suy yếu. Quan sát cấu trúc của mũi ở trạng thái bình thường và khi hít vào gắng sức là rất quan trọng, giúp hiểu đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân. Cấu trúc mũi có thể rất khác nhau tuy vẫn đảm bảo thông khí hô hấp ở mỗi cá nhân.

Khi thăm khám nên đặt các câu hỏi ghi nhận bên mũi thở yếu và các yếu tố tăng nặng như hoạt động gắng sức hay khó thở về đêm. Có thể đặt thuốc co mạch để loại trừ tình trạng khó thở sinh lý. Tuy nhiên thuốc co mạch sẽ không có tác dụng khi có sự tắc nghẽn nghiêm trọng.

Có 3 đường mổ chỉnh hình van mũi:

 Đường mổ hở: là đường mổ có rạch da ngang tiểu trụ, bộc lộ toàn bộ cấu trúc xương sụn của mũi.

 Đường mổ kín: đường rạch nằm phía trong mũi

 Đường mổ kín có hỗ trợ nội soi: đường rạch da nằm phía trong mũi, có hỗ trợ hệ thống nội soi với optique 300- 4,5mm giúp thấy rõ các cấu trúc cần chỉnh sửa.

Cả 3 phương pháp đều có hiệu quả thay đổi khác nhau trong phẫu thuật chỉnh hình van mũi [27],[31],[70]. Chọn đường mổ nào còn tùy thuộc khiếm khuyết của bệnh nhân, loại mảnh ghép cần sử dụng và các kỹ thuật khác đi cùng như kỹ thuật khâu cố định mảnh ghép, osteotomie,…

Đặc điểm nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao do chấn thương, sau phẫu thuật vùng mũi và bẩm sinh nên các bất thường cẩn chỉnh sửa vùng van mũi nhiều, phải kết hợp nhiều loại mảnh ghép khác nhau và phải làm osteotomy ở một số trường hợp. Chúng tôi chọn đường mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì cần thỏa các điều kiện sau:

 Dễ dàng quan sát, đánh giá toàn bộ các khiếm khuyết trong lúc mổ để có thể chỉnh sửa cùng lúc và toàn diện

 Có thể phối hợp nhiều loại mảnh ghép và các kỹ thuật khác như osteotomy, khâu cố định,…