Dễ dàng đặt và cố định mảnh ghép
Kết quả mổ ổn định lâu dài và thẩm mỹ tốt.
Nhược điểm của đường mổ hở là bệnh nhân có nguy cơ sẹo xấu vùng tiểu trụ. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào bị sẹo lồi, sẹo xấu sau phẫu thuật. Chúng tôi cũng giải thích rõ nguy cơ này cho bệnh nhân trước phẫu thuật.
Chọn lựa loại mảnh ghép và vị trí lấy sụn tùy thuộc vào khiếm khuyết cần chỉnh sửa vùng van mũi của từng bệnh nhân. Chúng tôi dựa vào phương pháp sau:
Thành bên mũi bị sụp khi hít vào làm hẹp van mũi trong: loại mảnh ghép được chọn là Spreader graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp mở rộng van mũi trong, củng cố cấu trúc 1/3 giữa của mũi.
Thành bên mũi sụp khi hít vào gây hẹp van mũi trong kết hợp cấu trúc đầu mũi yếu do thiếu sụn: ngoài Spreader graft làm mở rộng van mũi trong chúng tôi đặt thêm mảnh ghép Butterfly graft. BG hỗ trợ làm mở rộng van mũi trong và vững chắc thêm thành bên mũi.
Cấu trúc sụn cánh mũi mất độ cong, xẹp khi hít vào: loại mảnh ghép được chọn là Alar Batten graft. Độ lớn và vị trí cố định của mảnh ghép tùy thuộc vào sự suy yếu của sụn cánh mũi bên dưới hay độ cần mở rộng của van mũi trong và van mũi ngoài.
Cấu trúc chóp mũi yếu, bị sa làm hẹp cả van mũi ngoài: chúng tôi đặt mảnh ghép Columellar strut graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp tạo hình lại đầu mũi, giúp mở rộng van mũi ngoài và gián tiếp mở rộng van mũi trong.
Các loại mảnh ghép được chọn sau đó được vẽ trên sơ đồ phẫu thuật, tư vấn phương pháp và dự kiến kết quả phẫu thuật cho bệnh nhân. Sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân, chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật. Trong quá trinh phẫu thuật, đánh giá trên thực tế cấu trúc mũi bệnh nhân, số lượng và loại mảnh ghép sẽ được thay đổi phù hợp hơn nếu cần thiết.
Các loại mảnh ghép chúng tôi sử dụng trong nhóm nghiên cứu chiếm nhiều nhất là CS, SG và ít hơn là ABG và BG. So sánh với các tác giả khác (Bảng 4.1) [8],[27],[30],[70],[85],[129].
Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật
Số bệnh nhân | Spreader Graft | Butterfly graft | Alar Batten Graft | Columellar strut graft | |
Ozturan (2000) | 76 | 25% | 9,21% | - | - |
Daniel (2003) | 21 | - | - | 100% | - |
Maurice (2004) | 53 | 79% | - | 36% | 65% |
Arsharf (2004) | 24 | 50% | - | - | - |
D Heath Stacey (2009) | 78 | 38,46% | 61,54% | - | - |
Tasca (2013) | 69 | 15,94% | - | - | - |
Nguyễn Thị Thanh Thúy (2015) | 42 | 78,57% | 4,76% | 23,81% | 97,62% |
Có thể bạn quan tâm!
-
Phân Loại Kết Quả Phẫu Thuật Dựa Trên Thay Đổi Trị Số Nose -
Thẩm Mỹ Mũi Do Bệnh Nhân Tự Đánh Giá -
Đánh Giá Nghẹt Mũi Của Bệnh Nhân -
So Sánh Đánh Giá Nghiệm Pháp Cottle Sau Phẫu Thuật -
Cải Thiện Chức Năng Thẩm Mỹ Do Bệnh Nhân Tự Đánh Giá -
Phương Pháp Phẫu Thuật Và Qui Trình Kỹ Thuật Chỉnh Hình Van Mũi Trong Qua Đường Mổ Hở:
Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.
Cùng mục đích điều trị hẹp van mũi trong nhưng tỉ lệ loại mảnh ghép sử dụng thay đổi theo tác giả và tủy thuộc vào đặc điểm nhóm nghiên cứu. Loại mảnh ghép sử dụng nhiều nhất là SG và CS. Daniel chỉ sử dụng mánh ghép ABG cho nhóm 21 bệnh nhân có hẹp van mũi trong đi kèm sụp thành bên mũi. Arsharf và Tasca chỉ sử dụng SG trong chỉnh hình van mũi trong cho bệnh nhân chỉnh hình thẩm mỹ mũi và chỉnh hình mũi sau chấn thương. Ozturan sử dụng mảnh ghép SG và BG kết hợp phương pháp khâu mở rộng góc van mũi trong trên nhóm 76 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình mũi. Maurice sử dụng 3 loại mảnh ghép SG, ABG và CS cho nhóm 53 bệnh nhân hẹp van mũi trong có nguyên nhân chủ yếu sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi. D Heath Stacey sử dụng mảnh ghép SG và BG cho nhóm 78 bệnh nhân bị hẹp van mũi trong có nguyên nhân chủ yếu cũng sau phẫu thuật mũi. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi do nguyên nhân chủ yếu là sau chấn thương mũi, cấu trúc xương và sụn vùng mũi bị biến dạng nhiều nên để chỉnh hình van mũi trong đã phải sử dụng đa dạng các loại mảnh ghép. Hai loại mảnh ghép được sử dụng nhiều là SG và CS vì vừa giúp mở rộng góc van mũi trong hiệu quả, vừa giúp gia cố vững chắc khung nâng đỡ mũi.
Số bệnh nhân phải làm Osteotomy là 17/42 bệnh nhân (tỉ lệ 40,48%). So sánh nguyên nhân thì tỉ lệ làm osteotomy trên số bệnh nhân chấn thương mũi là 17/31 (tỉ lệ 54,84%). Nghĩa là không phải bệnh nhân hẹp van mũi do chấn thương mũi nào cũng phải làm osteotomy mà chỉ làm khi có di lệch xương chính mũi và ngành lên xương hàm trên. Những bệnh nhân hẹp van mũi sau phẫu thuật và do bẩm sinh không cần làm osteotomy.
Tất cả 42 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân. Vật liệu sụn tự thân được sử dụng chủ yếu từ sụn vách ngăn, sụn vành tai và chỉ có 1 bệnh nhân phải lấy sụn sườn vì hai vị trí trên không đủ sụn so với khiếm khuyết của bệnh nhân.
Sụn vách ngăn: 37/42 bệnh nhân (tỉ lệ 88,10%)
Sụn vành tai: 7/42 bệnh nhân (tỉ lệ 16,67%)
Sụn sườn: 1/42 bệnh nhân (tỉ lệ 2,38%)
So sánh với các tác giả khác (Bảng 4.2) [8],[27],[30],[70],[85],[129]:
Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép
Số bệnh nhân | Vách ngăn | Vành tai | Sụn sườn | |
Ozturan (2000) | 76 | 34,21% | - | - |
Daniel (2003) | 21 | 66,67% | 33,33% | - |
Maurice (2004) | 53 | 58% | 42% | - |
Arsharf (2004) | 24 | 50% | - | - |
D Heath Stacey (2009) | 78 | 38,46% | 61,54% | - |
Tasca (2013) | 69 | 15,94% | - | - |
Nguyễn Thị Thanh Thúy (2015) | 42 | 88,10% | 16,67% | 2,38% |
Vị trí lấy sụn tự thân tùy thuộc loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn nơi lấy. Ozturan, Tasca và Arsharf chỉ sử dụng mảnh ghép SG nên vị trí lấy sụn là vách ngăn, phù hợp với loại mảnh ghép cần độ thẳng như SG. Maurice cần tạo hai loại mảnh ghép SG và ABG, D Heath Stacey cần tạo hai loại mảnh ghép SG và BG và Daniel cần tạo mảnh ghép ABG nên vị trí lấy sụn là vách ngăn và vành tai.
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi cần 4 loại mảnh ghép tùy bệnh nhân là SG, BG, ABG, CS. Trong đó 2 loại mảnh ghép cần độ thẳng là SG và CS, lý tưởng nhất nên tạo từ sụn vách ngăn. Hai loại mảnh ghép cần độ cong là BG và ABG, lý tưởng nhất nên tạo từ sụn vành tai. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có đủ sụn tại vị trí muốn lấy, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật chỉnh hình thẩm mỹ mũi hay chỉnh hình vách ngăn trước đó và đã được lấy bỏ sụn tứ giác, hoặc đơn giản hơn là bệnh nhân bị chấn thương gây vỡ vụn sụn tứ giác nên không thể lấy ra nguyên vẹn để tạo mảnh ghép được. Trong những trường hợp này chúng tôi phải lấy nguyên liệu từ sụn vành tai, thường là 1 bên để tạo mảnh ghép.
Trong 7 trường hợp lấy sụn vành tai làm mảnh ghép (tỉ lệ 16,67%) có 6 trường hợp để tạo mảnh ghép dạng cong là BG và ABG, có 1 trường hợp phải dùng để tạo mảnh ghép dạng thẳng là SG và CS. Có 1 trường hợp chúng tôi phải lấy sụn vành tai cả 2 bên mới đủ so với khiếm khuyết của bệnh nhân.
37 bệnh nhân (tỉ lệ 88,10%) được lấy sụn vách ngăn làm mảnh ghép thì có 32 trường hợp dùng để tạo mảnh ghép dạng thẳng là SG và CS, 5 trường hợp tạo mảnh ghép dạng cong là ABG. Lý do là những bệnh nhân này có sụn tứ giác đủ lớn để tạo thêm mảnh ghép ABG, không cần để bệnh nhân chịu thêm vết mổ lấy sụn nơi vành tai (Hình 4.1).
Chỉ có 1 bệnh nhân (tỉ lệ 2,38%) phải lấy sụn sườn để tạo mảnh ghép. Bệnh nhân nam, đã được phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cắt bán phần cuốn dưới để điều trị nghẹt mũi nhưng không thánh công. Bệnh nhân bị nghẹt mũi kéo dài và đã được chẩn đoán hẹp van mũi trong hai bên đi kèm tình trạng sa chóp mũi. Chúng tôi phải dùng sụn sườn để tạo hai loại mảnh ghép BG và CS đủ lớn so với khiếm khuyết của bệnh nhân. Phẫu thuật thành công với tình trạng hết nghẹt mũi sau 6 tháng, cải thiện thẩm mỹ mũi tốt và đạt
được sự hài lòng của bệnh nhân. Ngoài trường hợp này chúng tôi hạn chế, chỉ lấy sụn sườn khi thật sự cần vì hậu phẫu bệnh nhân đau và thời gian hồi phục lâu.
Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn
4.2.1.2 Cải tiến mảnh ghép hình chữ L
Đặc điểm mũi của người Việt Nam nói riêng và người châu Á nói chung là sụn vùng mũi mỏng và yếu, da mũi dày, xương chính mũi thấp.
Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 73,81% hẹp van mũi do chấn thương, cấu trúc xương và sụn đã yếu lại còn bị tổn thương biến dạng nặng nề.
Chúng tôi gặp các khó khăn sau trong chỉnh hình van mũi bằng sụn tự
thân:
Nơi lấy nguyên liệu là vách ngăn, sau khi lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép, cấu trúc nâng đỡ mũi bị ảnh hưởng nhiều.
Khó khăn trong việc sử dụng mảnh ghép sao cho vừa mở rộng được góc van mũi trong vừa ổn định cấu trúc nâng đỡ mũi, tránh sụp lõm sống mũi, tái hẹp van mũi sau phẫu thuật.
Mảnh ghép tạo được thường có kích thước nhỏ nên rất mất thời gian trong thì khâu cố định mảnh ghép.
Tham khảo các nghiên cứu nước ngoài về sử dụng mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi đạt kết quả tốt [5],[126],[138]. Có thể đưa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn.
Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xương hay sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt.
Chúng tôi đã cải tiến mảnh ghép SG có hình chữ L trong phẫu thuật chỉnh hình van mũi như sau:
Cách tạo mảnh ghép: mảnh ghép sẽ được tạo ra từ sụn vách ngăn. Lưu ý khi lấy sụn tứ giác phải chừa lại một phần sụn có chiều ngang ít nhất 1cm ở phía trên và phía trước. Việc này sẽ giúp mũi không bị mất khung nâng đỡ và sụp lõm về sau. Chiều dài của 2 cánh chữ L được tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn được chừa lại phía trước. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể là 10-25mm hay hơn.
Cách cố định mảnh ghép: Một cánh của chữ L sẽ được khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thường quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ được khâu cố định vào phần sụn phía trước của vách ngăn. Cách đặt mảnh ghép này sẽ không những vẫn bảo đảm mở rộng được van mũi trong, mà còn tạo khung đỡ mũi hình chữ T rất vững chắc; sống mũi cao, đầu mũi nhô ra trước giúp tạo hình thẩm mỹ mũi đẹp.
Với những bệnh nhân có chỉ định dùng mảnh ghép SG trong chỉnh hình van mũi trong mà có đủ sụn vách ngăn làm nguyên liệu, chúng tôi áp dụng mảnh ghép cải tiến SG hình chữ L. Đặc biệt áp dụng với những bệnh nhân có vẹo lệch sống mũi nhiều, sa chóp mũi, sụn vách ngăn mỏng và yếu.
Để có cơ sở đánh giá hiệu quả mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L chúng tôi đã tiến hành thống kê so sánh hai nhóm đặt SG thường quy (18 bệnh nhân) và nhóm có đặt SG cải tiến hình chữ L (15 bệnh nhân). Đặc biệt lưu ý về tính hiệu quả và thời gian phẫu thuật cố định mảnh ghép bằng việc đo thời gian phẫu thuật đặt mảnh ghép tính từ lúc bắt đầu tiến hành và đến khi kết thúc việc đặt mảnh ghép SG hay SG cải tiến hình chữ L.
Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân tương đối đồng nhất (bảng 3.4): tuổi trung bình 27-29 tuổi, nam chiếm trên 80%, nguyên nhân do chấn thương chiếm cao nhất đến > 70%.
Các loại mảnh ghép được sử dụng khá tương đồng: 100% sử dụng mảnh ghép SG và CS, 11-13% mỗi nhóm sử dụng mảnh ghép ABG, có 1 bệnh nhân nhóm SG cần mảnh ghép BG. Hai nhóm đều có 8 bệnh nhân làm osteotomie (bảng 3.5).
94,44% bệnh nhân nhóm SG lấy nguyên liệu từ sụn vách ngăn, 5,56% từ sụn vành tai. 100% bệnh nhân nhóm SG cải tiến hình L lấy nguyên liệu từ sụn vách ngăn, 13,33% từ sụn vành tai. Điều này cũng phù hợp do ngoài mảnh ghép SG, có một số bệnh nhân trong 2 nhóm cần mảnh ghép dạng cong như ABG, BG.
Hiệu quả phẫu thuật ở cả 2 nhóm được thể hiện qua các trị số NOSE, CSAmin, góc van mũi trong thu được trước và sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật (Bảng 3.7).