Sơ Đồ Cơ Chế Đáp Ứng Với Kháng Nguyên Hít Vào

Hình 2. Sơ đồ cơ chế đáp ứng với kháng nguyên hít vào

Trong những năm gần đây, xu hướng chung cho hen là một bệnh do viêm. Do nhiều nguyên nhân, tế bào biểu mô đã bị tổn hại gây thâm nhiễm bạch cầu và làm tăng tính dễ bị kích thích của đường thở. Bản thân của sự co thắt phế quản cũng là hậu quả của quá trình viêm các tế bào biểu mô.

2.2.1.2. Cơ chế tắc nghẽn đường thở

Trên căn nguyên tăng mẫn cảm và viêm nhiễm nêu trên, phế quản phản ứng bằng co thắt và gây nên tắc nghẽn lưu thông không khí trong đường thở, nó là đặc điểm chủ yếu của cơn hen. Có 3 yếu tố cơ bản tạo nên trạng thái này:

- Co thắt phế quản.

- Phù nề niêm mạc phế quản.

- Lấp tắc do tăng tiết các chất niêm dịch phế quản. Cơ trơn phế quản co thắt là hiện tượng quan trọng nhất trong các nguyên nhân gây cơn hen đã được chứng minh trên thực nghiệm cũng như mổ tử thi.

Co thắt, lấp tắc, phù nề niêm mạc là biểu hiện cụ thể nhất của phế quản mẫn cảm, tạo nên sự trở ngại cho lưu thông không khí, nguyên nhân gây cơn khó thở của bệnh hen. Cả 3 hiện tượng lại có thể mất đi sau đó nên có sự hồi phục gần nhưhoàn toàn của chức năng hô hấp sau cơn hen.

2.2.1.3. Cơ chế từ yếu tố viêm

Vai trò của viêm phế quản đã được nhiều tác giả chứng minh (thỏa ước quốc tế Mariland 1992). Thoả ước này cho rằng đó cũng là một nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ngoài yếu tố co thắt. Các tế bào viêm gồm mastocyt, các bạch cầu, các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, các lympho bào, tiểu cầu và biểu mô… hợp thành chất dịch nhầy, trạng thái này được chứng minh qua kỹ thuật rửa phế quản - phế nang và sinh thiết phế quản. Phản ứng viêm có thể phục hồi nhưng cũng có thể gây tổn thương vĩnh viễn, do đó điều trị viêm là một hướng quan trọng chữa hen phế quản.

2.2.2. Các yếu tố khác ngoài tăng mẫn cảm

2.2.2.1. Yếu tố di truyền

Nhiều tác giả nghiên cứu thấy bệnh nhân hen thường có người trong gia đình cùng mắc hen hoặc các biểu hiện dị ứng khác. Theo Williams, khoảng 50 % bệnh nhân hen có tiền sử dị ứng gia đình so với 12% người không hen.

2.2.2.2. Kinh nguyệt và sinh nở

Theo Rees (1967) có phụ nữ mắc hen ở tuổi dậy thì, sau này hàng tháng lại thấy cơn hen 7-10 ngày trước khi hành kinh và khi có mang thì bệnh đỡ hẳn; tuy nhiên ở bệnh nhân hen không có căn nguyên dị ứng thì không thấy rõ ảnh hưởng của sinh đẻ.

2.2.2.3. Cơ chế thần kinh

Cơ chế thần kinh trong hen đã được đề cập qua nhận xét bệnh nhân hen có thể phản ứng không đặc hiệu với nhiều nguyên nhân không phải là miễn dịch (ví dụ: nhiễm khuẩn hoặc khi hít phải các chất kích thích). Ngoài ra các stress tâm lý cũng có thể làm phát sinh cơn hen.

2.2.2.4. Các yếu tố kích thích gây cơn hen

Với cơ chế nêu trên, có rất nhiều kích thích có thể khiến cơn hen xuất hiện:

- Các dị nguyên: có rất nhiều dị chất được nêu là căn nguyên gây hen, phổ biến nhất là: bụi nhà, phấn hoa, bào tử nấm, lông súc vật nuôi trong nhà như(chó, mèo, thỏ, chuột lang, chuột bạch,...). Ngoài ra thức ăn như trứng, cá, sữa và thuốc nhất là aspirin và các loại kháng viêm non - steroid cũng kích thích gây hen.

- Nhiễm khuẩn: nhiễm virus từ nhỏ là yếu tố thuận lợi hình thành hen và tính dễ bị kích thích phế quản khi trưởng thành.

2.3. Biểu hiện lâm sàng theo y học hiện đại

2.3.1. Triệu chứng cơn hen điển hình ở người lớn

Cơn hen thường xảy ra về đêm, nhiều khi được báo trước bằng những triệu chứng: ngứa mắt, chảy nước mắt, ngứa mũi, hắt hơi, ho khan hoặc nặng bụng, tức ngực nhưcó vật gì chẹn vào làm người bệnh phải ngồi dậy và …cơn khó thở bắt đầu. Nhịp thở chậm, khó thở trội ở thì thở ra gây nên những tiếng rít, khò khè, cò cưa mà chính người bệnh và những người đứng gần cũng nghe thấy.

Khó thở như vậy làm người bệnh phải há miệng để thở, tỳ tay vào thành giường thành ghế. Cảm giác thiếu không khí làm người bệnh đòi mở cửa để hít không khí. Trong cơn người bệnh rất mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, tiếng nói ngắt đoạn.

2.3.2. Yếu tố làm xuất hiện cơn hen

- Thay đổi thời tiết nhất là thay đổi nhiệt độ môi trường từ nóng ấm sang lạnh.

- Hít phải một dị nguyên, một chất kích thích (khói bụi, hơi hoá chất), một mùi nặng.

2.3.3. Triệu chứng thực thể

- Khám lâm sàng: gõ ngực vẫn trong, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm. Cả 2 phế trường có nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở đảo ngược, thì thở ra nghe thấy dài gấp 2, 3 lần thì hít vào.

- X quang phổi: trong cơn hen lồng ngực căng, phế trường tăng sáng, rốn phổi đậm (do máu ứ lại ở các động mạch), các xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành ít di động.

2.3.4. Diễn biến của cơn hen

- Lâm sàng: cơn hen có thể kéo dài từ 5-10 phút, nửa giờ hoặc vài giờ và kết thúc bằng vài tiếng ho bật ra đờm trắng trong nhưhạt trai nhầy dính. Người bệnh hết khó thở ngủ lại được, sáng hôm sau thức dậy ngườibệnh cảm thấy gần như bình thường.

- Xét nghiệm đờm: trong đờm có nhiều tế bào ái toan, nhiều tinh thể Chartcot - Leyden, nhiều vòng xoắn Crushmann.

- Xét nghiệm máu: có tăng tế bào ái toan (trên 400 tế bào/mm3) dấu hiệu này không hằng định và ít có giá trị ở người Việt Nam. Các khí ở máu: trong cơn trung bình có giảm oxy nhẹ, không có tăng thán. Nếu cơn hen kéo dài, thông khí ở phế nang bị rối loạn và tăng thán xuất hiện.

- Đo chức năng hô hấp: FEV1 sau – FEV1 trước ≥ 200ml và

≥ 12 % (ATS) [ ≥ 15% (BTS)]

Qua cơn cấp chức năng hô hấp trở về bình thường.

FEV1 sau – FEV1 trước ≥ 200ml và

≥ 12 % (ATS) [ ≥ 15% (BTS)]

2.3.5. Triệu chứng lâm sàng ngoài cơn hen

- Sau cơn trung bình: hô hấp trở lại yên tĩnh vài giờ sau, chỉ còn thấy rải rác vài ran rít ran ngáy khi nghe phổi.

- Sau cơn nặng ran rít còn tồn tại vài ngày sau. Nếu cơn hen xuất hiện và kéo dài về ban đêm thì ban ngày còn mệt, nhất là khi gắng sức.

- Thăm dò chức năng hô hấp, có rối loạn thông khí. Một hội chứng tắc nghẽn thể hiện bằng chứng thở ra tối đa trong một giây giảm và hệ số Tiffeneau giảm (nhiều hay ít phụ thuộc chứng hen lâu năm hay mới mắc, nặng hay nhẹ). Hệ số Tiffeneau ở người bình thường là 85% - 75%, ở người hen nặng là 60% - 50% hay thấp hơn nữa.

Tình trạng mẫn cảm của phế quản đối với acetylcholin: có sự tăng mẫn cảm phế quản người hen đối với acetylcholin thấp <1000mcg (bình thường = 10000mcg).

2.3.6. Các thể bệnh lâm sàng YHHĐ

2.3.6.1. Hen ngoại lai hay hen dị ứng

Thường bắt đầu ở trẻ em hay người trẻ, có tiền sử dị ứng rõ rệt, có dị nguyên đặc hiệu, nồng độ globulin miễn dịch IgE ở trong máu cao. Thường đáp ứng tốt với trị liệu giải mẫn cảm đặc hiệu. Tiên lượng lâu dài tương đối khả quan, tử vong trong cơn hiếm.

2.3.6.2. Hen nội tại hay hen nhiễm trùng

Thường bắt đầu ở tuổi trung niên 35-40 tuổi. Cơn hen thường xuất hiện sau đợt nhiễm trùng hô hấp, giữa những cơn khó thở vẫn tồn tại, không có tiền sử dị ứng, đáp ứng kém với các biện pháp điều

trị, tiên lượng dè dặt, chết có thể xảy đến vì cơn hen liên tục hay biến chứng suy tim, giãn phế nang, tâm phế mạn.

2.3.6.3. Hen khó thở liên tục

Đây là thể hen nặng, thường thấy ở ngườibị hen đã lâu năm, có nhiều đợt bội nhiễm, cũng có khi do dùng quá nhiều các thuốc cường giao cảm (adrenalin, isopromalin) và các amin có tác dụng cuờng giao cảm (ephedrin). Cơn ho kéo dài 2-3 ngày liền làm bệnh nhân phải ngồi luôn rất mệt nhọc. Từ một chứng cơ năng, hen rất mau chóng có các tổn thương thực thể như xơ phổi, giãn phế nang.

2.3.6.4. Hen ác tính

Là một tình trạng rất nặng, kéo dài, không đáp ứng với các điều trị thông thường, hay xảy ra ở người hen lâu năm, có liên quan đến nhiễm trùng hô hấp, đôi khi do sai lầm về điều trị; đặc biệt do lạm dụng thuốc cường giao cảm (dưới dạng tiêm chích hoặc khí dung), lạm dụng các thuốc an thần làm ức chế các trung khu ho. Các cục đờm đặc làm tắc nghẽn các phế quản nhỏ gây:

- Khó thở nặng, nhịp thở nhanh 20-30 lần/phút, mặt môi tím tái, vã mồ hôi.

- Huyết áp có thể hơi tăng thoáng qua, nhịp tim tăng nhanh, đôi khi xảy ra trụy mạch.

- Không ho, không khạc đàm ra được, rì rào phế nang gần như mất hẳn.

- Xét nghiệm các khí trong máu: có suy hô hấp cấp, độ bão hòa O2 ở máu động mạch (SaO2) giảm, áp lực CO2 trong máu động mạch tăng, có thể có toan hô hấp. Điều trị đúng cách người bệnh có thể qua khỏi. Có một số trường hợp tử vong do nghẹt thở, trụy mạch hay do xuất huyết tiêu hóa.

2.4. Nguyên nhân và bệnh sinh theo y học cổ truyền

2.4.1. Nguyên nhân

- Cảm nhiễm ngoại tà thường là phong, hàn tà.

- Ăn uống lạnh.

- Ăn quá nhiều chất chua, mặn, ngọt, uống nhiều rượu, tích nhiệt, thương âm, hoá đờm thành chất ứ đọng sinh bệnh.

- Lao nhọc thái quá.

- Mắc bệnh đã lâu mà tà còn ẩn phục trong Phế lạc hoặc sinh nhiều đờm nhiệt gây tắc trở:

 Nếu vì thường ăn uống đồ sống lạnh, hàn ngưng đọng tụ sẵn bên trong lại cảm nhiễm phong hàn tà thì sẽ sinh ra chứng hen hàn.

 Nếu vì đàm nhiệt tích ở bên trong, lại cảm phải phong tà mà phát bệnh thì gọi là hen nhiệt.

 Nếu tà khí xâm nhập, bên trong lại sẵn có hàn đàm ngưng đọng uất lại, khí nghịch lên, bệnh đến gấp rút, há miệng so vai để thở gọi là thực suyễn. Như vậy thực suyễn chủ yếu là do đàm, thường gặp phải phong hàn hoặc táo nhiệt trái mùa xâm nhập kích thích gây bệnh.

 Nếu nguyên khí đã hư sẵn, thêm đàm ẩm ngưng đọng, làm thận không nạp khí sinh ra hư suyễn mà không cần phải có tà khí lục dâm mới phát. Như vậy hư suyễn chủ yếu do hư, vận động lao động một chút là suyễn tăng.

2.4.2. Bệnh sinh

Theo Trần Tu Viên đời Thanh viết trong Y học thực tại trị luận về chứng hen:

- Hàn tà xâm nhập nằm sẵn ở phế du.

- Đờm ẩm được kết tụ sinh ra ở phế.

Trong ngoài cùng ứng, khi có điều kiện phong hàn thử thấp táo hỏa làm tổn thương là phát cơn ngay.

Ngoài lục dâm, nếu uống rượu, ăn đồ lạnh, lao động vất vả, nhập phòng quá nhiều … cũng có thể phát cơn được.

Khi phát cơn thì khí lạnh ở Phế du, cùng với đàm ẩm tại Phế, cùng dựa vào nhau, ngăn lấp các cửa ngõ thông điều phế khí không để cho thở hít, ráng sức thở hít thì phát ra tiếng khò khè.

Theo Nội kinh, mọi xung ngược lên đều thuộc về hỏa, hơi thở ngắn gấp mà luôn luôn không đủ hơi thở gọi là suyễn. Suyễn thở cấp bức ấy là do khí bị hỏa uất mà đờm ẩm nhầy dính ở Phế Vị.

Hàn tà xâm phạm, đàm ẩm ứ đọng bên trong quyết lạnh ở thái âm, khí bị uất, hàn tà cũng làm bí bế Phế khiếu, khí của 2 kinh thủ dương minh và thái dương là phần biểu của Phế, ngược lên hung cách mà sinh ra thực suyễn.

Ngườicó tinh huyết hư kém, âm hư, hư hỏa bốc, khí hỏa không trở về nguồn đưa ngược lên. Thông thường thì Phế phát khí ra, Thận nạp khí vào, nhưng vì Thận hư, không thực hiện được chức năng bế tàng do đó lôi long hỏa bốc lên dẫn đến Phế bị thương làm cho thở ra hít vào gấp rút; hỏa không bị thủy ức chế, dương không bị âm liễm nạp lại, do đó nguy cơ âm vong dương thoát chết trong chốc lát.

Dù là hen hay suyễn bệnh lâu ngày cũng tổn thương Phế - Tỳ - Thận sinh ra Phế âm hư, Phế khí hư, Tỳ khí hư, Tỳ dương hư, Thận âm hư và Thận dương hư.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại

3.1.1. Lâm sàng

- Dựa vào triệu chứng của cơn hen điển hình để chẩn đoán cơn hen.

- Dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán ngoài cơn và biến chứng.

3.1.2. Cận lâm sàng

- Đang cơn hen nếu soi X quang lồng ngực thấy hai phế trường quá sáng, các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang và cơ hoành 2 bên bị đẩy xuống thấp.

- Giữa các cơn hay ngoài cơn các triệu chứng lâm sàng lẫn X quang nói trên không còn, tuy nhiên có thể làm một số thử nghiệm như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm pháp dùng acetylcholin vẫn phát hiện được tình trạng tăng hoạt tính các phế quản.

- Thực hiện các chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng (như dựa vào chức năng hô hấp…).

3.1.3. Chẩn đoán hen phế quản khi

- Qua cơn cấp chức năng hô hấp trở về bình thường.

- Đáp ứng có ý nghĩa với thuốc giãn phế quản đường hít hoặc 2 tuần corticoid đường toàn thân (prednison 30 - 40mg/ngày), hoặc 6 tuần corticoid đường hít.

FEV1 sau – FEV1 trước ≥ 200 ml và

≥ 12 % (ATS) [ ≥ 15% (BTS)]

- Chẩn đoán bậc hen

Bậc hen