Phân Loại Phế Quản Và Các Biểu Hiện Bệnh Lý Khi Tổn Thương

Di truyền

(-)

(+) Thiếu hụt globulin miễn dịch (+) Bất thường về gen: mất thăng bằng giữa hệ thống protease và kháng protease

Có thể bạn quan tâm!

2.2. Bệnh lý giải phẫu

2.2.1. Viêm phế quản cấp

Tùy thuộc vị trí quá trình viêm xâm lấn tới cây phế quản mà VPQC có thể được chia ra viêm khí phế quản, viêm phế quản cấp ở nhũng phế quản có thiết diện lớn, trung bình và nhỏ.

- Tổn thương của niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch máu giãn to có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, bạch cầu đa nhân xâm nhập, tế bào biểu mô bị bong ra, có chỗ bị loét, các tuyến nhầy căng phồng và tăng tiết. Có cả loạn sản và tăng sản tế bào biểu mô lông (cilia cells). Các hoạt động bảo vệ của nhung mao phế quản, thực bào, bạch huyết bị rối loạn và vi khuẩn có thể xâm nhập vào các phế quản thường vẫn vô trùng, tiếp tục gây ra sự tích tụ những mảnh vụn tế bào hoặc dịch rỉ nhầy mủ, có thể gây tắc nghẽn ở đường thở, có thể gây xẹp tiểu phân thùy hoặc phân thùy.

- Theo thời gian quá trình hồi phục diễn ra thì cấu trúc của niêm mạc được phục hồi hoàn toàn.

- Phản xạ ho, dù có gây suy hô hấp nhưng cũng rất cần thiết để cho tống xuất các dịch tiết ở phế quản. Có thể có tắc khí do sự phù vách phế quản, do tiết dịch bị đọng lại và trong một số trường hợp do sự co thắt của các phế quản.

2.2.2. Viêm phế quản mạn

2.2.2.1. Đại thể

Sự phân bố tổn thương không phải bao giờ cũng đối xứng ở 2 phổi, có một số tổn thương chỉ khu trú ở phế quản lớn. Có hình ảnh viêm nhiễm và tắc nghẽn: sự tắc nghẽn thường xảy ra ở các phế quản có khẩu kính từ 1/2mm đến 3mm do quá trình dày xơ và sự hình thành các nút nhầy.

2.2.2.2. Vi thể

Hệ thống phế quản bao gồm nhiều loại lớn nhỏ khác nhau, kích thước và cấu trúc khác nhau. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương và giai đoạn tiến triển của bệnh mà sẽ xuất hiện đồng thời hoặc đơn lẻ các triệu chứng lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.

- Các phế quản lớn:

 Tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài (goblet cells). Bình thường tỷ lệ của tế bào hình đài đối với tế bào lông (ciliary cells): 10-20%. Trong bệnh lý VPQM, tỷ lệ trên có thể tăng 80- 90%.

 Lớp đệm phù nề, lớp dưới niêm mạc dày lên bởi sự tăng sản các tuyến nhầy.

 Vào giai đoạn sau, viêm nhiễm lan toả với sự thâm nhập của các tế bào viêm làm hủy hoại tế bào cơ trơn và các tế bào sụn.

 Do sự tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài nên các phế quản lớn tăng tiết chất nhầy. Thành phần chất nhầy thay đổi, độ nhớt tăng làm ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của lớp nhầy lông. Triệu chứng ho đờm sẽ là triệu chứng chủ yếu, tùy mức độ nặng nhẹ, tùy loại vi khuẩn, tùy giai đoạn viêm nhiễm, quá trình tăng sản của tuyến tiết cũng như phản ứng của lớp niêm mạc nói chung mà ta sẽ có các loại ho khạc khác nhau.

- Các tiểu phế quản:

 Các tiểu phế quản tận, phế quản hô hấp có các tổn thương xơ quanh phế quản, phù nề niêm mạc và sự có mặt các cục nhày, các cơ trơn dày lên đưa đến tăng sức cản khí đạo.

 Triệu chứng cơ bản là trở ngại lưu thông không khí, biểu hiện bằng khó thở với những mức độ nặng nhẹ khác nhau. Giai đoạn đầu khó thở không thường xuyên và có thể phục hồi được bằng luyện tập. Triệu chứng đặc hiệu là thăm dò chức năng thấy hội chứng tắc nghẽn với những rối loạn về phân phối do quá trình thông khí bị trở ngại.

2.3. Bệnh sinh

2.3.1. Nhu mô phổi

Viêm tiểu phế quản đưa đến viêm phế nang. Tùy theo mức độ tắc nghẽn các tiểu phế quản sẽ có hiện tượng ứ khí phế nang hay vi xẹp phổi (micro atelectasis). Trong VPQM ứ khí phế nang chiếm ưu thế rõ rệt ở thùy bên của phổi.

Triệu chứng chủ yếu biểu hiện là khó thở, đã rõ rệt và thường xuyên hơn và sự tập luyện cho hồi phục lúc này trở nên khó khăn về chức năng hô hấp; ngoài hội chứng tắc nghẽn, các rối loạn về vận chuyển khí đã xuất hiện, suy hô hấp dần hình thành.

2.3.2. Tim mạch

Các tiểu động mạch phổi cùng bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm. Hay xảy ra hiện tượng huyết khối làm tắc mạch. Tình trạng huyết khối tại các động mạch phổi thường là nguyên nhân tử vong của VPQM.

Tim: có phì đại thất phải, phụ thuộc trạng thái tăng áp lực động mạch phổi và trạng thái này lại do thiếu oxy vì suy hô hấp.

Bảng 4.1. Phân loại phế quản và các biểu hiện bệnh lý khi tổn thương

Loại phế quản

Lớn				Trung bình (tiểu phế quản)	Nhỏ
Cấu trúc	Nhiều cứng	tuyến	và	sụn	Nhiều cơ	Tương tự vách phế quản

Tổn thương giải phẫu

Tăng sản tuyến tiết	Co thắt, tắc, xẹp	Hủy hoại
Biểu hiện lâm sàng	Ho khạc	Khó thở từng lúc	Khó thở rõ và dần thường xuyên
Thăm dò chức năng	Chưa có	Hội chứng tắc nghẽn, rối loạn thông khí	Rối loạn vận chuyển khí

2.4. Nguyên nhân bệnh sinh theo YHCT

Viêm phế quản là bệnh danh của YHHĐ và không có từ đồng nghĩa trong YHCT. Từ đồng nghĩa dễ gặp giữa hai nền y học là mô tả các triệu chứng trên lâm sàng (thí dụ như: ho với khái thấu, khó thở với háo suyễn, sốt với phát nhiệt v.v…).

2.4.1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong VPQ cấp và mạn

Các triệu chứng cơ năng được mô tả trong bệnh VPQ cấp và mạn thường bao gồm: ho, sốt, khạc đàm. Tùy thuộc vào diễn biến và biến chứng của bệnh mà có thể có thêm triệu chứng mất tiếng, khó thở. Các triệu chứng nêu trên được y học cổ truyền (YHCT) khái quát trong các chứng khái thấu, thất âm, háo suyễn, đàm ẩm.

- Khái: có tiếng ho mà không có đàm.

- Thấu: có tiếng đờm khò khè, cò cử mà không có tiếng ho. Biểu hiện bệnh lý thường khi cũng có ho khan không có đàm, nhưng cũng thường khi có ho và đàm kèm theo nên gọi chung là chứng khái thấu.

- Háo: còn gọi là chứng áp khái. Sách Thiên kim phương mô tả chứng này có được là do bệnh đã lâu năm, có nhiều đờm khò khè trong cổ, khi thở rít lên thành tiếng; khi phát ra chứng này là nằm không được.

- Suyễn: thở gấp, thở cấp bức, hơi đưa lên thì nhiều đưa xuống thì ít. Thực tế cho thấy, chứng suyễn có khi phát ra đơn độc, nhưng chứng háo thì luôn kèm chứng suyễn. Trong bệnh cảnh VPQC, VPQM mà chúng ta đã nêu trên đây có thể hiểu khó thở xảy ra là do đờm ứ đọng và tắc nghẽn nên gọi chung là chứng háo suyễn.

- Đàm ẩm cũng có sự khác nhau:

 Đàm thì dẻo dính, thuộc chất trọc, thuộc về âm.

 Ẩm thì lỏng loãng, thuộc chất thanh, thuộc về dương.

Trên thực tế thường gọi chung là đàm ẩm vì cùng là một loại (đều từ tân dịch của đồ ăn uống mà hoá ra).

2.4.2. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền

Nguyên nhân sinh ra 3 chứng trên được mô tả do ngoại cảm và nội thương.

- Ngoại cảm: do lục dâm, tà khí tác động gây bệnh.

 Gây chứng khái thấu: tất cả phong, hàn, thử, thấp, táo, hoả đều có thể gây bệnh.

 Gây chứng háo suyễn: chỉ do phong, hàn.

 Gây chứng đàm ẩm: do phong, hàn, thấp.

- Nội thương: có nhiều nguyên nhân do nội thương mà sinh ra các chứng trên.

 Ăn uống không chừng mực, tỳ bị tổn thương ảnh hưởng đến phế thận.

 Lao nhọc thường xuyên, ăn uống thiếu thốn làm tỳ hư.

 Tửu sắc vô độ làm tỳ thận hư.

Qua việc phân tích các chứng trạng YHCT thường gặp trên lâm sàng trong bệnh lý VPQ cấp và mạn, có thể biện luận về nguyên nhân bệnh sinh theo YHCT như sau:

- Do ngoại cảm lục dâm xâm nhập vào cơ thể, phong hàn xâm phạm làm cho phế khí vít tắc không tuyên thông dẫn đến ho khan, khàn tiếng hoặc mất tiếng, hoặc gây nên tình trạng ngoại tà ủng tắc ở phế, phí khí uất không tuyên giáng được gây sốt, ho, ở trẻ em có cánh mũi phập phồng.

- Do vệ khí suy yếu, lục dâm tà khí nhân cơ hội xâm nhập qua bì mao ảnh hưởng đến Phế; nếu phong hàn bó ở ngoài thì gây sốt, đau đầu, không ra mồ hôi, ho có đàm và khò khè thở khó; phong ôn phạm Phế thì sốt cao, có mồ hôi, ho nặng tức hông sườn; hỏa nhiệt bức bách Phế gây chứng sốt cao, ho nặng ra đờm vàng hoặc dính máu, khò khè cò cử.

- Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, Thận âm hư dẫn đến Thận dương hư. Thận âm hư làm khô cạn tân dịch không nuôi dưỡng Phế, hơn nữa Thận âm hư, hư hỏa bốc lên càng thiêu đốt chân âm làm tổn thương Phế âm gây ra chứng ho khan, ít đàm; nếu hư hỏa bốc làm tổn thương Phế lạc thì trong đàm có lẫn máu. Thận dương hư làm ảnh hưởng đến Tỳ dương sinh đàm ủng tắc gây chứng khí suyễn, ho có đàm và khò khè nặng.

- Do ăn uống không điều hòa, không đầy đủ, trẻ con sinh chứng Phế cam do uất nhiệt làm tổn thương Phế sinh chứng ho đàm khó thở, quấy khóc, trướng bụng đi cầu phân sống, người lớn thì tổn thương Tỳ làm cho tinh hậu thiên bị suy giảm không đủ cung cấp nuôi dưỡng Phế khí, ảnh hưởng đến chức năng túc giáng khí sinh ra chứng đàm trọc và khó thở, Phế khí hư cũng ảnh hưởng đến sức kháng bệnh của cơ thể (vệ khí) làm cho tấu lý thưa hở là cơ hội cho ngoại tà tiếp tục xâm nhập gây bệnh, tạo nên vòng luẩn quẩn bệnh lý tiếp diễn không ngừng …

Tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vào giai đoạn diễn tiến bệnh sinh, bệnh lý VPQ cấp hoặc mạn sẽ có biểu hiện các thể lâm sàng YHCT như: nhóm thực chứng gồm: Phong hàn, Phong nhiệt, Khí táo, Đờm thấp, Đờm nhiệt; các bệnh cảnh này có thể thấy xuất hiện trong cả viêm phế quản cấp và mạn tính. Nhóm chứng hư gồm: Phế âm hư, Phế khí hư, Phế tỳ hư, Phế thận dương hư thường xuất hiện trong viêm phế quản mạn và giai đoạn biến chứng là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tâm phế mạn.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại

3.1.1. Viêm phế quản cấp

3.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Viêm phế quản nhiễm khuẩn cấp tính thường có những triệu chứng đi trước của một số bệnh nhiễm khuẩn hệ hô hấp trên như sổ mũi, ớn lạnh, sốt nhẹ, đau lưng, đau cơ và viêm họng. Ho thường là báo hiệu sự khởi phát của viêm phế quản.

- Ho lúc đầu là ho khan không đàm, nhưng sau vài giờ hay vài ngày có thể thấy khối lượng nhỏ đàm nhớt, về sau đàm nhiều lên và có dạng nhầy hoặc nhầy mủ. Đàm chứa toàn mủ khiến nghĩ đến sự nhiễm khuẩn chồng lắp.

- Trong trường hợp bệnh nặng nhưng không gây biến chứng thì sốt cao ≥ 380C kéo dài 3-5 ngày,

sau đó các triệu chứng cấp tính sẽ biến đi; ho tiếp tục trong vài tuần, ho dai dẳng kéo dài không hết khiến nghĩ đến viêm phổi biến chứng, có thể có thể có khó thở do tắc nghẽn khí đạo.

- Thường thấy các biến chứng nặng ở những bệnh nhân có bệnh về hô hấp mạn tính. ở những trường hợp này VPQC có thể dẫn đến suy hô hấp cấp.

3.1.1.2. Cận lâm sàng:

- X quang phổi

- Đo chức năng hô hấp

- Đo khí máu động mạch

- Xét nghiệm huyết học

3.1.2. Viêm phế quản mạn

3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng

- Ho là triệu chứng bao giờ cũng có từ trên 2 năm, ho thường xuyên hay ho từng đợt dài. Ho nhiều lần trong ngày, hay ho vào buổi sáng, ho từng cơn nặng nhọc và đây thường là lý do làm bệnh nhân đến khám.

- Khạc đàm: giai đoạn đầu có thể ít, thường xuất hiện đồng thời với ho; số lượng và màu sắc tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ nặng nhẹ và tùy giai đoạn viêm nhiễm.

- Khó thở: không hằng định. Có thể khó thở lúc gắng sức, khi nằm hoặc kịch phát, đôi khi giống hen do tình trạng phế quản co thắt.

3.1.2.2. Triệu chứng thực thể

- Giai đoạn đầu, nếu không có bội nhiễm nghe phổi có thể thấy bình thường.

- Giai đoạn sau có thể thấy lồng ngực căng, biên độ hô hấp giảm.

 Nếu có ứ khí phế nang, gõ trong, rì rào phế nang giảm nhất là đỉnh phổi.

 Ở đáy phổi có thể thấy ran ngáy, ran rít đôi khi cả ran ẩm. Có thể có ngón tay dùi trống.

 Tim mạch: T2 vang ở động mạch phổi, nghe thấy tiếng ngựa phi khi có suy thất (P) kèm gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+), phù chi dưới, tiểu ít.

3.1.2.3. Cận lâm sàng

- X quang phổi:

 Giai đoạn đầu gần như bình thường.

 Giai đoạn tiến triển bệnh:

• Triệu chứng viêm nhiễm: ở 2 đáy đám mờ không rõ ranh giới, tựa bông, không thuần nhất.

• Xương sườn nằm ngang, khoảng liên s−ờn giãn rộng.

• Triệu chứng tim mạch: thân động mạch phổi giãn to, thất (P) to.

- Nội soi phế quản: rất quan trọng. Nội soi cho phép:

 Xác định tình trạng viêm nhiễm các phế quản lớn.

 Một số trường hợp có co rút thành sau khí quản.

 Qua ống soi: hút đàm thử vi khuẩn và tế bào học làm sinh thiết để xác định mô học và chẩn đoán loại trừ các loại khối u.

- Thăm dò chức năng: giúp đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh, phát hiện rối loạn tắc nghẽn và chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn.

 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn: FEV1/ (F) VC < 70% Mức độ tắc nghẽn:

• Nhẹ: 60% < FEV1 < 80%

• Vừa: 40% < FEV1 < 60%

• Nặng: FEV1 <40%

 Chẩn đoán giai đoạn COPD theo GOLD 2003:

Giai đoạn COPD

FEV1/FVC	FEV1 so với dự đoán
0	≥ 70%	≥ 80%
I	< 70%	≥ 80%
II	< 70%	80% > FEV1 ≥ 50%
III	< 70%	50% > FEV1 ≥ 30%
IV	< 70%	< 30%

Tăng dung tích cặn chức năng: đánh giá bằng công thức thể tích cặn/ tổng dung tích phổi. Giảm thể tích thở ra tối đa giây: nghiệm pháp dược lý động học cho phép chẩn đoán phân biệt giữa hen và viêm phế quản mạn co thắt.

- Các khí ở máu động mạch: áp lực riêng phần O2 trong máu động mạch (PaO2), độ bão hoà oxyhemoglobin (SaO2).

Ở giai đoạn muộn, có hội chứng giảm O2 máu và tăng CO2 với toan hô hấp.

- Xét nghiệm huyết học, do thiếu O2 máu nên có tình trạng đa hồng cầu tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng hồng cầu khi có bội nhiễm.

- Điện tâm đồ:

 Trục QRS xoay phải (> +110o).

 R cao ở V1, S sâu ở V5 V6.

3.1.3. Các biến chứng của viêm phế quản mạn

3.1.3.1. Tâm phế mạn

Nguyên nhân của tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự vệ đối với trạng thái thiếu O2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P).

Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của VPQM, chứng tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý chu đáo.

Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự phì đại rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã bị coi là quá muộn.

Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình tĩnh mạch cảnh, phù chi dưới cũng được nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu có tâm phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dầy thất rõ rệt, hoạt động cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình lâu dài. Tùy quan điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá trình đó để xác định tâm phế mạn.

Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để biết chắc ngay từ giai đoạn tim phải đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải nơi nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các nhà lâm sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có khả năng mắc“. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970:

- Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc tâm phế mạn:

 Viêm nhiễm phế quản từng đợt.

 Tím tái thường xuyên hay từng lúc.

 Gầy sút kèm mất nước.

 Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày.

 Nhịp tim nhanh.

- Các nguy cơ có thể mắc tâm phế mạn: Có 3 mức độ:

Loại A (chưa có tăng huyết áp phổi): SaO2 bình thường, PCO2 giữa 45 và 55mm, thể tích hồng cầu bình thường.

Loại B: huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù khi thấy SaO2 giảm dưới 0,92 (92%), PCO2 giữa 55 - 7mmHg, dự trữ kiềm tăng, số lượng hồng cầu tăng.

Loại C: chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim phải: SaO2 giữa 0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO2 tăng 9,31 - 13,3Kpa (70 - 100mmHg), dự trữ kiềm trên 30mEq, thể tích hồng cầu tăng.

Căn cứ vào các dấu hiệu tương đối đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành tâm phế mạn.

3.1.3.2. Khí phế thũng.

3.1.3.3. Giãn phế nang.

3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền

3.2.1. Nhóm chứng thực

3.2.1.1 Phong hàn: thường gặp trong các bệnh viêm phế quản, hen phế quản, viêm thanh quản... của YHHĐ.

- Ho, khò khè (khí suyễn), đờm trắng, miệng không khát (phong hàn phạm Phế làm phế khí mất tuyên giáng).

- Chảy nước mũi, ngạt mũi.

- Sợ lạnh, phát sốt (phong hàn bao bó làm uất Phế vệ (bì mao)).

- Rêu lưỡi mỏng, mạch phù.

3.2.1.2. Phong nhiệt: thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, mạn, hen phế quản, viêm thanh quản, viêm phổi, áp xe phổi ở giai đoạn đầu... của YHHĐ.

- Ho đờm đặc vàng, miệng khô (do tân dịch bị mất)

- Miệng khát, họng đau,...

- Sốt, ra mồ hôi, nước mũi đặc, chất ưỡi đỏ, mạch phù sác (phong nhiệt phạm vào Phế vệ).

3.2.1.3. Khí táo (táo nhiệt): thường gặp ở các bệnh viêm phế quản cấp, viêm họng hoặc bệnh nhiễm khuẩn... của YHHĐ

- Ho khan, hay ho ít đờm mà đờm dính, mũi khô, họng khô.

- Sốt, nhức đầu, người đau mỏi (táo uất phần Phế vệ).

- Đầu lưỡi đỏ khô, mạch phù sác (tân dịch giảm sút).

3.2.1.4. Thể đàm: theo YHCT gồm 2 loại đàm nhiệt và đàm thấp. Thường hay gặp ở bệnh viêm phế quản mạn tính, áp xe phổi, viêm thanh quản cấp,... của YHHĐ.

- Đàm nhiệt:

 Ho đờm vàng đặc dính, khó thở, đau ngực (đàm nhiệt làm Phế bị trở ngại mất khả năng tuyên giáng).

 Họng khô, rêu lưỡi vàng: đàm nhiệt gây ra miệng đắng, mạch hoạt sác (gây ra các chứng nhiệt làm mất tân dịch).

- Đàm thấp:

 Tức ngực, ho, hen, suyễn, đờm dễ khạc (đàm thấp làm Phế khí không tuyên giáng).

 Nôn, lợm giọng (đàm làm vệ khí nghịch).