Do Viêm Nhiễm Tại Chỗ: Viêm Mũi Xoang Cấp, Viêm Loét Ở Mũi, Dị Vật Mũi…

1. Đại cương

Bài 18

CẤP CỨU CHẢY MÁU CAM

Chảy máu cam (chảy máu mũi) là tai biến thường gặp trong sinh hoạt hằng ngày, bao gồm tất cả các trường hợp máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc xuống họng. Chảy máu mũi không phải là một bệnh, mà là triệu chứng của nhiều bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Bệnh nhân thường đến trong tình trạng khẩn cấp, do đó phải nhận định nhanh, xử trí cầm máu kịp thời.

Khoảng 60% trên tổng số người trưởng thành có ít nhất một lần chảy máu mũi, nhưng chỉ khoảng 6% đến bác sỹ. Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi.

Mũi có dạng hình tháp, nằm gồ cao giữa mặt, dễ bị đụng chạm và chấn thương. Mũi được nuôi dưỡng bởi hai mạch máu chính:

- Động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài).

- Động mạch sàng trước và sau (thuộc động mạch cảnh trong).

* Sơ lược giải phẫu mạch máu hốc mũi:

Cung cấp máu cho niêm mạc mũi bao gồm các mạch máu thuộc hệ thống động mảnh cảnh trong và cảnh ngoài

- Hệ thống động mạch cảnh trong gồm: động mạch sàng trước, sàng sau xuất phát từ động mạch mặt. Động mạch sàng sau chia hai nhánh:

+ Nhánh trong tưới máu cho phần trước trong của vách ngăn

+ Nhánh ngoài tưới máu cho thành ngoài hốc mũi

- Hệ thống động mạch cảnh ngoài với nhánh là động mạch hàm trong, động mạch bướm khẩu cái bắt nguồn từ thân động mạch hàm trong tưới máu phần trước dưới vách ngăn mũi.

2. Phân loại chảy máu

2.1. Theo số lượng máu chảy

- Chảy máu nhẹ: máu đỏ tươi nhỏ từng giọt, số lượng ít hơn 100ml, thường ở điểm mạch.

- Chảy máu vừa: máu chảy thành dòng ra ngoài cửa mũi hoặc chảy xuống họng, số lượng từ 100 – 200ml.

- Chảy máu nặng: máu chảy nhiều kéo dài, bệnh nhân có thể ở trong trạng thái kích thích, hốt hoảng, vã mồ hôi, môi mặt xanh nhợt, mạch nhanh huyết áp hạ, số lượng máu mất nhiều hơn 200ml.

2.2. Theo vị trí

- Chảy máu ở điểm mạch Kisselbach: chảy máu ít, có xu hướng tự cầm, thường gặp viêm tiền đình mũi, trẻ em hay ngoáy mũi

- Chảy máu mao mạch: toàn bộ niêm mạc mũi rỉ máu, gặp ở những bệnh nhân bị bệnh về máu như bệnh ưa chảy máu, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn…

- Chảy máu động mạch: chảy máu ở động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch bướm khẩu cái… chảy máu nhiều không tự cầm, thường chảy ở sâu và cao.

3. Nguyên nhân chảy máu mũi

3.1. Nguyên nhân tại chỗ

3.1.1. Do viêm nhiễm tại chỗ: viêm mũi xoang cấp, viêm loét ở mũi, dị vật mũi…

3.1.2. Do khối u

- U lành tính: polype mũi thể chảy máu (polype killian), u mạch máu ở mũi, u xơ vòm mũi họng

- U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họng, u ác tính ở mũi

3.1.3. Do chấn thương: chấn thương mũi đơn thuần như gãy xương chính mũi, gãy sụn vách ngăn hay chấn thương vùng mặt gây vỡ xoang hàm, vỡ xoang trán hoặc gãy xương hàm trên theo kiểu Lefort I, II, III… hoặc chấn thương sọ não.

3.1.4. Sau phẫu thuật tai mũi họng - hàm mặt:

Các phẫu thuật ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi.

3.2. Nguyên nhân toàn thân

- Ký sinh trùng: cúm, thương hàn, sốt xuất huyết, sốt vàng da xoắn trùng…

- Bệnh về máu: bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn ( bệnh werlhof), rối loạn đông chảy máu như Hemophilie, giảm tỉ lệ prothrombine, bệnh xuất huyết Schoenlein-Henoch, bệnh dãn mao mạch Rendu-Osler

- Bệnh tim mạch: cao huyết áp, xơ động mạch

- Suy chức năng gan, thận, xơ gan

- Máu trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai, u tế bào ưa crome, rối loạn nội tiết tăng trưởng ở trẻ trai.

3.3. Vô căn:

Theo tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, khoảng 70% số bệnh nhân chảy máu mũi là vô căn (không tìm thấy nguyên nhân).

4. Cách xử trí chảy máu mũi

Trước một bệnh nhân chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu, sau đó mới tìm nguyên nhân. Đối với những trường hợp chảy máu nặng phải chú ý đến tình trạng toàn thân của bệnh nhân (theo dõi sát mạch, huyết áp).

5. Điều trị.

- Cầm máu hốc mũi:

+ Nếu máu chảy phía trước (điểm mạch Kisselbachi):

+ Dùng hai ngón tay tay bóp hai cánh mũi ép lại.

+ Đặt bông thấm adrenalin.

+ Có thể đốt điện.

- Nếu không nhìn thấy điểm chảy máu: đặt bấc tẩm kháng sinh xếp thành lớp chặt ép kín hốc mũi, có thể đặt bóng cao su từng bên, bơm không khí làm căng phồng bóng ép đều trên toàn bộ diện hốc mũi.

- Nếu chảy máu ở phía mũi sau: nhét mũi sau kết hợp với bấc mũi trước.

- Thắt động mạch cảnh ngoài khi dùng các phương pháp trên không đạt được cầm máu.

- Truyền máu khi mất máu nhiều, dùng các thuốc cầm máu đường toàn thân.

- Tìm nguyên nhân để điều trị nếu có thể được.

1. Đại cương

Bài 19

UNG THƯ VÒM HỌNG

- Ung thư vòm họng là bệnh hay gặp ở nước ta. Do ung thư phát sinh và phát triển ở vòm họng là nơi kín đáo khó phát hiện nên dễ nhầm với một số bệnh khác.

- Tỷ lệ 9,5% so với tổng ung thư toàn thân, đứng hàng thứ ba sau ung thư dạ dày, tử cung.

- Tuổi: thường gặp trên 40 tuổi, những cũng có thể gặp ở người trẻ và người

già.

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (70% là nam giới).

2. Triệu chứng

Chia làm 3 giai đoạn:

2.1. Giai đoạn đầu

- Ngạt mũi nhẹ, chảy mũi nhầy, nói giọng mũi kín.

- Ù tai tiếng trầm và nghe kém một bên tai (ít khi cả hai bên ngay lúc đầu).

- Đôi khi có nhức nửa đầu và ù tai cùng bên với ngạt mũi.

2.2. Giai đoạn rõ rệt:

- Triệu chứng về mũi: ngạt mũi rõ hơn, tăng dần, có thể ngạt hoàn toàn, không thở được một hoặc cả hai bên mũi. Chảy mũi nhầy, mủ, thỉnh thoảng có lẫn ít máu, giọng mũi kín rõ rệt.

- Triệu chứng về tai: ù tai liên tục, tăng dần, điếc tăng dần, lúc đầu ở một tai, về sau có thể cả hai tai, chảy mủ tai, đau tai.

- Hạch cổ: hạch cổ ở sau góc hàm và dưới xương chũm, chắc, không đau, to dần, dính khó di động.

- Triệu chứng thần kinh: nhức đầu liên tục, tăng dần, thường nhức nửa đầu dữ dội, có thể có triệu chứng tổn thương một số dây thần kinh sọ não (lác trong, liệt nhãn cầu, sụp mi).

- Khám thực thể:

- Soi mũi trước và soi mũi sau: thấy khối u lùi sùi như quả dâu, súp lơ, có loét, chảy máu.

- Sờ vòm: ngón tay có cảm giác thấy vòm hẹp lại, sờ thấy u lùi sùi dễ chảy

máu.

- Triệu chứng toàn thân: cơ thể gầy sút, mệt mỏi, ăn uống kém.

- Sinh thiết: nếu thấy có tế bào ung thư thì chẩn đoán chắc chắn và cho biết

thể loại ung thư.

2.3. Giai đoạn lan tràn

Tùy theo ung thư lan tràn về phía nào mà có những triệu chứng rõ rệt riêng.

- Ung thư lan tỏa sang bên: đau tai, ù tai nặng, chảy máu mủ tai, sùi ra ống tai dễ chảy máu.

- Xuống dưới: đẩy thấp màn hầu xuống, có thể thấy u lùi sùi sau lưỡi gà.

- Lên trên: phá hủy xương nền sọ, chui vào các lỗ nền sọ, làm tổn thương các dây thần kinh sọ.

- Di căn hạch cổ.

- Di căn phủ tạng như: gan, phổi, xương.

3. Điều trị

- Có thể kết hợp các phương pháp điều trị.

- Điều trị bằng tia xạ.

- Phẫu thuật nạo vét hạch cổ.

- Điều trị bằng hóa chất chống ung thư.

- Điều trị chủ yếu nhằm mục đích kéo dài đời sống, tỷ lệ khỏi sau 5 năm là 20 – 25%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Mắt, Tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội , Nxb Y học, Hà Nội

(1990).

2. Bài giảng Mắt (2002), Trường Đại học Y Thái Nguyên.

3. Nguyễn Thị Đôi (2000), "Tình hình chấn thương mắt trẻ em", Nhãn khoa, 3, Hội Nhãn khoa Tổng hội Y Dược học Việt Nam.

4. Nguyễn Xuân Hiệp (2000), "Tật khúc xạ: một nguyên nhân chính gây giảm thị lực tại Việt Nam và các nước trong khu vực", Nhãn khoa, 3, Hội Nhãn khoa Tổng hội Y Dược học Việt Nam.

5. Tổ chức Y tế, thế giới (1994), Điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu, Nxb Y Học, Hà Nội.

PHẦN II

CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT

Bài 20

GIẢI PHẪU SINH LÝ Ổ MIỆNG

Ổ miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hóa, chứa lợi, răng, lưỡi và có các lỗ đổ của các ống tuyến nước bọt, giữ vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt.

1. Các phần của ổ miệng

1.1. Tiền đình miệng

Tiền đình miệng là một khoang hình móng ngựa, có giới hạn ngoài là má và môi, giới hạn trong là cung răng lợi, thông qua bên ngoài qua khe miệng.

1.2. Ổ miệng chính (CAVUM ORIS PROPRIUM)

Ổ miệng chính thức được giới hạn:

- Trước là cung răng lợi.

- Sau thông với hầu qua eo họng.

- Trên là vòm miệng. Vòm miệng gồm có 2 phần:

+ Phần trước do xương hàm trên và phần ngang xương khẩu cái tạo nên.

+ Phần sau là tổ chức mềm gọi là màn hầu, phía trước màn hầu dính vào xương khẩu cái, phía sau giữa là lưỡi gà rủ xuống dưới. Phía sau bên có hai nếp cung khẩu cái lưỡi ở phía trước và cung khẩu cái hầu ở phía sau. Giữa hai cung là hố hạch nhân, trong đó có chứa tuyến hạch nhân khẩu cái.

Dưới là nền miệng. Nền miệng được tạo bởi các cơ trên móng, trên nền miệng có lưỡi, đổ vào miệng có 3 tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới lưỡi, tuyến dưới hàm.

12.1. Lưỡi (lingula)

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và một đáy (ớ sau).

1.2.2. Mặt trên (lưng rưỡi)

Mặt trên gồm hai phần, 2/3 trước trong ổ miệng chính, 1/3 sau trong hầu miệng, cách nhau bởi rãnh chữ V (rãnh tận hay “V lưỡi”), đỉnh rãnh ở sau có lỗ tịt. Sau rãnh, dưới niêm mạc có hạnh nhân lưỡi.

Niêm mạc có nhiều nhú (gai) là cơ quan cảm nhận cảm giác về vị giác.

Có 8 - 14 gai to gọi là gai đài, xếp thành chữ V trước rãnh tận. Ngoài ra còn có gai nấm, gai bèo.

1.2.3. Mặt dưới

Mặt dưới có hãm lưỡi ở dọc đường giữa. Hai bên đầu dưới hãm lưỡi có 2 cục lưỡi, đỉnh cục lưỡi có lỗ ống tiết Whartorn đổ vào (lỗ ông tiết của tuyến nước bọt dưới hàm). Niêm mạc mặt dưới lưỡi mỏng và trơn.

1.2.4. Đáy lưỡi

Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh thiệt. Liên quẩn 2 bên với vùng dưới hàm. Từ đáy lưỡi tới cung răng lợi có một rãnh gọi là rãnh huyệt lưỡi, ở hai bên rãnh, dưới niêm mạc có tuyến nước bọt dưới lưỡi.

1.2.5. Cấu tạo lưỡi

Lưỡi được cấu tạo bởi 17 cơ bám vào một cốt xương sợi:

- Cốt gồm có vách lưỡi ở giữa và màng móng lưỡi đè lên xương móng.

- 17 cơ có 8 cơ đôi, 1 cơ lẻ chia làm 2 loại:

+ Một loại ở ngay trong lưỡi gồm: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ ngang lưỡi.

+ Một loại đi từ các vùng lân cận tới gồm có cơ cầm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm tưởi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi và cơ hạnh nhân lưỡi...

1.3. Mạch thần kinh miệng

1.3.1. Động mạch

Vòm miệng, răng hàm trên, răng hàm dưới được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch hàm trong (động mạch khẩu cái, động mạch dưới ổ mắt, động mạch hàm dưới...).

Lưỡi và nền miệng được nuôi dưỡng bởi động mạch lưỡi gà nhánh của động mạch cảnh ngoài).

1.3.2. Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch ở miệng đi theo các động mạch cùng tên, rồi tới đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài.

1.3.3. Thần kinh

Chi phối vận động cho các cơ của lưỡi do dây thần kinh XII, các cơ của màn hầu do dây IX và dây X. Chi phối cảm giác cho 2/3 trước lưỡi do dây lưỡi (nhánh hàm dưới của dây thần kinh V)và cho 1/3 sau lưỡi do dây IX.

Cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi do dây thừng nhĩ (dây VII), cho 1/3 sau lưỡi do dây IX.

2. Hàm răng và răng

2.1. Lợi (gingivae)

Gồm lớp mô sợi và có hai phần:

- Phần tự do bao quanh cổ răng như một vòng đai.

- Phần dính chặt vào huyệt răng của các xương hàm.

- Niêm mạc lợi phía ngoài tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía trong tiếp với niêm mạc khẩu cái và nền miệng, ở gần răng niêm mạc mặt ngoài tạo thành những nhú lợi.

2.2. Cấu tạo răng

Răng có 3 phần: thân răng, cổ răng, chân răng (hay rễ). Trong răng có ống tuỷ chứa mạch và thần kinh.

Xung quanh ống tuỷ có một chất rắn gọi là ngà răng. Ngà răng được bao bọc ở thân bởi men răng và ở chân bởi chất cement.

Răng cắm vào lỗ chân răng và được chằng vào xương bởi các dây chằng chân răng.

2.3. Phân loại răng

* Răng có 4 loại

- Răng cửa (dentes incisivi) dùng để cắt thức ăn, có hình xẻng, mỗi nửa hàm có 2 răng cửa (ngoài và trong) răng cửa ngoài hàm trên thường nhỏ hơn.

- Răng nanh (dentes canini) dùng để xé thức ăn, có hình tháp 4 cạnh, đỉnh có mấu hơi nhọn, chân răng dài mặt trước lồi, mặt sau lõm.

- Răng hàm bé hay răng tiền cối (dentes premolares) dùng để làm vỡ thức ăn, ở thân có 2 mấu trong và ngoài, 2 mặt bên lồi, chỉ có một chân răng (chân răng có thêm tách ra làm 2 chẽ).

- Răng hàm lớn hay răng cối (dentes molares) dùng để nghiền nát thức ăn, thân răng rất lớn và có 4 mấu. Răng hàm lớn ở trên thường có 3 chân (hai ngoài một trong), răng hàm lớn dưới thường có 2 chân (trước và sau). Răng hàm lớn cuối cùng của hàm dưới còn gọi là răng khôn. Chân răng cối trên nằm sát sàn xoang hàm trên nên khi nhiễm trùng tuỷ răng hoặc viêm quanh răng có thể gây nên viêm xoang hàm.

* Răng sữa và răng vĩnh viễn

- Răng sữa (dentes decidui): Răng sữa bắt đầu mọc trong miệng đứa trẻ từ 6 tháng tuổi đến 2,5 tuổi. Số lượng 20 cái, nghĩa là 5 răng cho một nửa hàm: hai răng cửa, một răng nanh và 2 răng cối (răng hàm sữa).

- Răng vĩnh viễn (dentespermanentes): Răng vĩnh viễn bắt đầu xuất hiện từ khoảng 6 tuổi và thay thế toàn bộ răng sữa đến 12 tuổi. Số lượng răng vĩnh viễn gồm 32 cái, nghĩa là 8 răng cho mỗi nửa hàm: 2 răng cửa, 1 răng nanh, 2 răng hàm bé (tiền cối), 3 răng hàm lớn (răng cối), theo công thức:

7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8