Lưu Hành Hiv Trong Pnbd Một Số Tỉnh Việt Nam [32]

lần lượt với HCV, HBV, HIV là 76,9%, 65,7%, 20,5% với thời gian sử dụng đến 6 năm và với thời gian tiêm chích đến 1 năm thì tỷ lệ nhiễm lần lượt là 64,7%, 49,8%, 13,9%. Kết quả cho thấy hầu hết sự lây truyền xảy ra trong 6 năm đầu tiên và cũng lưu ý đến tỷ lệ lây nhiễm cao xảy ra trong năm đầu tiêm chích. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Việt Nam, 2 năm 2005-2006, tỷ lệ hiện nhiễm HIV rất cao trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng Ninh (58,7%), Hà Nội (23,4%), TP. Hồ Chí Minh (34,0%) và Cần Thơ (36,6%), Bắc Ninh (21,4%) [31], [4], [34], [25].

NCMT là nguy cơ nhiễm HCV cao nhất trên Thế giới hiện nay [75], [149], [53]. Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [84], [40]. Trong mỗi vùng tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT cũng có sự biến đổi lớn như 10- 96% ở Đông Âu và Trung Á, 10-100% ở Nam và Đông Nam Á, 2-100% ở Mỹ La tinh, 8-90% ở Bắc Mỹ. Ở Trung Quốc, Puerto Rico, Nga, Thái Lan và Việt Nam ước tính lưu hành đồng nhiễm HCV/HIV ở người NCMT tới 90% [84]. Nghiên cứu mới đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT nhiễm HCV và 99,6% người nhiễm HIV-1 đồng nhiễm HCV [70]. Nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ), 87%-96,9% ở TP. Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. HCV có khả năng lây nhiễm qua đường kim tiêm cao gấp 10 lần so với HIV. Dùng chung kim tiêm, thậm chí chỉ một lần cũng có thể lây truyền hoặc nhiễm HCV. Các biện pháp giảm tác hại đã không thành công với nhiễm HCV. Sử dụng ma túy chắc chắn dễ phơi nhiễm và mỗi phơi nhiễm dễ lây truyền HCV hơn HIV [149]. Nguy cơ nhiễm tăng theo thời gian tiêm chích: 33% trường hợp có anti-HCV (+) ngay trong 6 tháng đầu TCMT và tỷ lệ đó tăng nhanh đến 62%

- 90% sau 1 năm. Nói chung, phần lớn nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tình trạng NCMT, đặc biệt ở những nước phát triển. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ

nhiễm HCV ở người NCMT thay đổi từ 40% đến 90% [100], [133]. Yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm HCV là giới (nam giới), tuổi càng cao tỉ lệ nhiễm càng tăng, thời gian tiêm chích, mức độ dùng chung bơm kim tiêm và quan hệ tình dục với bạn tình có TCMT [166]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh (2002), nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân có tiền sử NCMT cao gấp 45, 4 lần so với bệnh nhân nhiễm HCV không có tiền sử NCMT [19], [149].

Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là các nước châu Á). Ước tính năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu) người NCMT nhiễm HBV, lớn nhất là Đông Nam Á và Đông Âu [157]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B được sử dụng cho NCMT nhiều nhất [53].

1.3.2. Phụ nữ bán dâm (PNBD)

Theo Guteerrez và cộng sự, 2004, nghiên cứu 762 người PNBD nhập cư vào Tây Ban Nha (75,3% từ các nước cận Sahara, 18,2% từ Nam Mỹ và 6,4% từ Đông Âu) từ năm 1998-2003 ở Madrid. Kết quả dương tính với HIV- 1 là 5,2%, HBsAg dương tính 3,5%, anti-HCV dương tính 0,8%. HIV-2 và HTLV-II đều không có phản ứng [94]. Ở Việt Nam, theo kết quả giám sát trọng điểm HIV, dịch HIV/AIDS tăng nhanh từ năm 1998 đến nay nhất là ở nhóm đối tượng NCMT và PNBD. Tỷ lệ PNBD nhiễm HIV tăng dần theo từng năm: Năm 2002: 14,5%, 2003: 15%, 2004: 15,5%. Năm 2005-2006, tỷ

lệ nhiễm HIV được xác định rất cao như PNBD đường phố ở Cần Thơ là 29%, ở Hà Nội là 23% [32]. PNBD có sử dụng ma tuý có khuynh hướng ngày càng cao và được xem như một hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Hành vi TCMT là yếu tố nguy cơ chủ yếu làm lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD [32]. Theo nghiên cứu năm 2000 của N.V. Khanh, trên 300 PNBD mới bị bắt vào trại Lộc Hà, Hà Nội, tỷ lệ xét nghiệm có ma túy trong nước tiểu là 38%

[16]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 398 PNBD đường phố ở TP. Hồ Chí Minh cho thấy: PNBD sử dụng ma túy có nguy cơ lây nhiễm HIV cao gấp 66 lần so với PNBD không sử dụng ma túy.

Bảng 1.5 Lưu hành HIV trong PNBD một số tỉnh Việt Nam [32]

Thành phố

Năm	Quần thể nghiên cứu	Cỡ mẫu	Tỷ lệ nhiễm HIV
Hồ Chí Minh	2000	PNBD không NCMT PNBD NCMT	58 53	27,6% 67,9%
Hồ Chí Minh	2003	PNBD PNBD nghiện ma túy	381 61	11% 44,3%
Hải Phòng	2004	PNBD	215	29,8%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

Một số công trình nghiên cứu đã cho thấy mại dâm là một yếu tố nguy cơ cao nhiễm HCV [19], [11]. Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh với 392 PNBD tỷ lệ nhiễm HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không sử dụng ma túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19].

1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL)

HIV, HBV, HCV là các vi rút nguy hiểm nhất trong các nhiễm trùng qua đường truyền máu và là gánh nặng trong chăm sóc sức khỏe toàn cầu [51]. Vì nguy cơ nhiễm trùng có thể lây truyền còn lại của mỗi đơn vị máu hiến tặng bằng với nguy cơ mỗi đơn vị máu truyền nên nguy cơ nhiễm trùng tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền. Nguy cơ lây nhiễm của vi rút trong giai đoạn cửa sổ không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có miễn dịch im lặng (immunosilent infections) làm tăng nguy cơ nhiễm của người nhận máu truyền [71], [57]. Kỹ thuật sàng lọc ở những nước phát triển cho phép nguy cơ nhiễm trùng do nhận máu truyền nhiều lần thấp. Nguy cơ với mỗi đơn vị là 1 trên 10 triệu với HIV, 1 trong 3 triệu với HCV 1 trong 72.000 đối với HBV ở Canada, 1999-2000 [71], [176], [57].

Bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm HCV cao. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) có tỷ lệ nhiễm đến 87% ở Đức, 70% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu ở Italia trên 1000 bệnh nhân Thalassemies có đến 80% anti-HCV (+) [87]. Nhiễm HCV là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong ở bệnh nhân haemophilia. Tử vong vì bệnh gan do HCV ở bệnh nhân hemophilia cao gấp 17 lần tử vong vì bệnh gan do nhiễm HCV ở quần thể chung. Bệnh nhân hemophilia bị đồng nhiễm HCV và HIV chắc chắn phát triển suy gan mất bù cao hơn 21 lần so với nhiễm HCV đơn thuần [199]. Thực sự, tất cả những bệnh nhân hemophilia là những người cần phải truyền yếu tố đông máu trước năm 1985, khi chưa có kỹ thuật bất hoạt vi rút đều nhiễm HCV. Trong đó xấp xỉ 80% trở thành nhiễm mạn tính với 20% tiến triển đến giai đoạn cuối (xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan) sau 20 năm [88], [176]. Nguy cơ nhiễm HCV do được truyền các sản phẩm của máu như các yếu tố đông máu, globulin miễn dịch do không được xử lý bất hoạt vi rút. Sau khi áp dụng chương trình sàng lọc anti-HCV ở người cho máu, nguy cơ nhiễm HCV giảm xuống rõ rệt. Hiện nay, máu truyền đã được sàng lọc anti-HCV bằng kỹ thuật ELISA thế 2 và 3, nguy cơ nhiễm HCV sau truyền máu còn rất nhỏ: 0,01-0,001% trong một đơn vị máu truyền. Brazil (2005): Nghiên cứu cắt ngang 353 BNTMNL, tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất (16,7%), HIV (1,7%), HBV (0,8%) và đồng nhiễm 1,7%. Nhiễm HCV vẫn có tỷ lệ lưu hành cao nhất trong đối tượng này. Tỷ lệ HCV tăng cao được phát hiện ở bệnh nhân hemophilacs (56,6%) và BNCTNT (61,5%). HBV phổ biến ở BNCTNT. HIV chủ yếu tìm thấy ở bệnh nhân hemophiliacs [199], [200]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh, nghiên cứu 82 BNTMNL thì tỷ lệ nhiễm HCV là 10,97%. Tỷ lệ viêm gan C sau truyền máu ở nhóm được truyền máu có sàng lọc anti-HCV thấp hơn so với nhóm không sàng lọc (1,75% so với 32,0%, p<0,01). Tỷ lệ 1,75% nhiễm HCV sau sàng lọc HCV cho thấy nguy cơ lây truyền qua giai đoạn cửa sổ, hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể

có sự lây nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị [19]. Mặc dù, kỹ thuật sàng lọc được cải thiện nhưng nhiễm HBV vẫn là nguy cơ cao lây nhiễm qua đường truyền máu. Nguy cơ đó liên quan đến giai đoạn cửa sổ, người mắc viêm gan B thể ẩn [67]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B là phương tiện phòng chống hữu hiệu cho người có nguy cơ lây nhiễm.

1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT)

Nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở BNCTNT. Trong các vi rút gây viêm gan, HBV và HCV là quan trọng nhất gây bệnh cho hầu hết bệnh nhân [181], [173], [151], [120], [160], [111], [58], [97], [217]. Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh nhân và nhân viên đều có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B. Lưu hành HBV trong quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% nhưng ở các nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Đến 60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm gan mạn tính. Tuy nhiên, nhiễm HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Nguyên nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân HBV dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên [173].

HCV là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong của bệnh nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu hành HCV trong BNCTNT là cao và thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến 60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo trong một quốc gia [173], [98], [110]. Mặc dù đã được chú ý và thực hiện sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước phát triển thay đổi từ 3% đến 31% và trên 50% ở một số nước đang phát triển [93], [83], [79], [221].

Hình 1.4 Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương [111]

Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị chạy thận, có ghép tạng trước đây, có NCMT, nam giới, độ tuổi người bệnh,...[166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh nhân nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Vì vậy, chạy thận nhân tạo ở nhà nhiễm HCV (8%) thấp hơn thực hiện ở bệnh viện (25%). Khuyến cáo của CDC (Mỹ), các biện pháp khử khuẩn dụng cụ được tiến hành sau mỗi lượt bệnh nhân đã giảm nguy cơ lây truyền HCV ở các đơn vị Thận nhân tạo. Tuy nhiên, sự lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực hiện vẫn cần phải thực hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ BNCTNT đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Ở Việt Nam trước đây chưa chú ý đến lây nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị lọc máu. Năm 1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm anti-HCV (+) là 82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến năm 2002, tỷ lệ anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân

lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao hơn bệnh nhân không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2-30,4), p<0,001) [18].

Sự lưu hành nhiễm HIV trong quần thể BNCTNT biến đổi theo từng quốc gia và vùng địa lý khác nhau. Liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống nhiễm HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181].

1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV

Chiến lược dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV; đặc biệt trong trường hợp HIV đồng nhiễm với những vi rút HCV, HBV, bao gồm: Tiêm chủng vắc xin viêm gan B, giáo dục mọi người về bao cao su và tình dục an toàn, giảm tác hại cho người NCMT. Thực hành lọc máu và sản phẩm máu, thủ thuật y học an toàn [59], [60], [61], [113]. Thuốc kháng vi rút đã được sử dụng có hiệu quả trong điều trị nhiễm HIV cũng như HBV, HCV [59], [60], [74]. Tuy nhiên, khi lựa chọn chế độ điều trị kháng vi rút vì cần phải được xem xét, nhất những đối tượng nguy cơ cao. Tất cả các thuốc kháng vi rút đều có nguy cơ tiềm tàng gây độc gan cấp tính hoặc mạn tính. Nguy cơ này tăng lên gấp 2 đến 3 lần khi có thêm bệnh gan mạn tính như HBV và HCV. Nguy cơ gây độc gan có thể giảm hoặc biến mất nếu như viêm gan được điều trị thành công [59], [60]. Vì vậy, người ta đưa ra khuyến cáo: tất cả bệnh nhân HIV dương tính cần phải được sàng lọc HBV và HCV, tiêm vắc xin viêm gan B. Điều trị HBV và HCV cần phải được xem xét trước khi điều trị cho người nhiễm HIV đồng nhiễm [30], [64].

- Dự phòng nhiễm HIV: Theo TCYTTG, dự phòng nhiễm HIV có hiệu quả phải bao gồm sự phối hợp chặt chẽ, đồng thời của các chiến lược khác nhau: An toàn truyền máu, sử dụng BCS và tình dục an toàn, tư vấn và xét nghiệm HIV, thực hiện chương trình giảm tác hại, phòng chống lây truyền mẹ-con, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong cơ sở y tế, quản lý và điều trị các BLTQĐTD. Tăng cường các biện pháp dự phòng với các đối

tượng nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ, tình dục đồng giới, những người phải nhận máu và các sản phẩm máu truyền thường xuyên, bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo,...[13], [28].

- Dự phòng nhiễm HBV: Có 3 chiến lược chủ yếu: Một là thay đổi

hành vi, hai là miễn dịch thụ động và ba là miễn dịch chủ động:

- Thay đổi hành vi: Hành vi tình dục an toàn và sử dụng BCS, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và cải thiện biện pháp sàng lọc máu để hạ thấp nguy cơ lây truyền. Bao cao su là biện pháp hiệu quả dự phòng BLTQĐTD như HIV, HCV và nhất là HBV. Có thể giảm đến 40% sự lưu hành và 66% bằng chứng huyết thanh của HBV khi nghiên cứu ở PNBD ở những nước lưu hành cao. Vì vậy, giáo dục thay đổi hành vi, tình dục an toàn rất quan trọng [60], [61]. Thay đổi hành vi được cho là có ích lợi với các nước phát triển hơn các nước đang phát triển, là những nơi mà trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ lớn nhất nhiễm bệnh. Những nước đang phát triển thì dự phòng miễn dịch cả thụ động và chủ động đều rất hiệu quả.

- Dự phòng miễn dịch thụ động: Được sử dụng trong 4 trường hợp: Trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HBV, hai là phơi nhiễm với kim tiêm đã sử dụng, ba là phơi nhiễm tình dục và bốn là sau ghép gan.

- Miễn dịch chủ động: Dự phòng bằng vắc xin là chiến lược quan trọng nhất để giảm nguy cơ nhiễm HBV mạn tính và các biến chứng của nó [81]. Từ năm 1991, TCYTTG khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan B là hệ thống tiêm chủng quốc gia ở các nước có tỷ lệ lưu hành từ 8% trở lên và tất cả các nước từ năm 1997. Đến năm 2002, 154 nước đã có chương trình tiêm chủng vắc xin viêm gan B thường xuyên [187], [106], [107]. Đến 2008, TCYTTG đã mở rộng chương trình tiêm chủng phòng bệnh viêm gan B cho 177 quốc gia với 69% trẻ em được nhận đủ 3 liều vắc xin [89], [81], [178]. Các chiến lược trên là để dự phòng nhiễm mới. Người ta còn dự phòng hậu quả bệnh học của nhiễm HBV mạn tính bằng điều trị thuốc kháng vi rút [107], [89]. Mặc dù