Các Kiểu Lây Truyền Và Yếu Tố Nguy Cơ:

HBV chứa một số kháng nguyên có thể phát hiện trong máu và biến mất khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chúng. Các kháng nguyên là các dấu ấn (markers) đánh dấu các giai đoạn của nhiễm trùng. HBsAg và HBV DNA luôn là các dấu ấn có thể phát hiện đầu tiên trước khi xuất hiện các triệu chứng bệnh. Viêm gan mạn tính được xác định khi các kháng nguyên bề mặt tồn tại trên 6 tháng [1].

1.1.2.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ:

HBV lây truyền do phơi nhiễm của phần dưới da hoặc niêm mạc với máu hoặc dịch cơ thể khác bị nhiễm HBV. HBV có khả năng lây nhiễm cao hơn HIV 50-100 lần và cao hơn HCV hơn 10 lần. Liều gây nhiễm tối thiểu rất thấp, vì vậy, dùng chung bàn chải răng hoặc lưỡi dao cạo cũng có thể lây nhiễm. HBV có thể phát hiện thấy trong tế bào đơn nhân máu ngoại vi, tổ chức tuyến tụy, lách, thận, da và dịch tiết như nước bọt, tinh dịch, mồ hôi, sữa mẹ, nước mắt, nước tiểu và dịch tiết âm đạo. HBV có thể lây truyền theo 3 phương thức chính:

Lây truyền theo đường máu và sản phẩm từ máu, tạng ghép bị nhiễm, tinh dịch, tiêm truyền và các can thiệp qua da khác, trong đó các sinh phẩm, dụng cụ không được sàng lọc và thanh khử trùng sạch HBV.

Lây truyền qua đường tình dục khác giới hoặc đồng giới với bạn tình có nhiễm HBV. Nhiều trường hợp lây truyền từ vợ hoặc chồng hoặc từ những người có quan hệ tình dục là người mang HBsAg hoặc đã mắc viêm gan B cấp như từ PNBD. Gần đây tình hình nhiễm HBV, HIV và HCV có tỷ lệ nhiễm cao trên đối tượng này đã khẳng định đường lây truyền sinh dục của HBV [21], [27]. Lây truyền do mẹ nhiễm HBV mạn tính truyền cho con qua máu cuống rốn trong 3 tháng cuối của thai nghén hoặc trong khi sinh do trẻ phơi nhiễm với máu người mẹ bị nhiễm HBV là một trong những con đường lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới [187]. Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HBsAg, nhất là khi có cả HBeAg dương tính có nguy cơ nhiễm HBV rất cao,

từ 60% đến 90%, đồng thời dễ trở thành người mang vi rút kéo dài. Trước khi vắc xin HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HBV là 10-30% từ bà mẹ có HBsAg (+) nhưng HBeAg (-). Tỷ lệ này có thể lên đến 70-90% khi cả hai kháng nguyên trên của bà mẹ cùng dương tính. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh nguy cơ mang mạn tính lên đến 90% [106].

Ngoài ra, những con đường khác có thể lây truyền như chung bàn chải đánh răng, qua tiếp xúc gần gũi lâu dài với người nhiễm HBV trong gia đình, nhà trẻ,…Vi rút có thể qua các vết tổn thương vi thể ở da, niêm mạc để xâm nhập vào hệ tuần hoàn người lành. Bởi vì, HBV có thể ổn định và lây nhiễm trên bề mặt môi trường đến 7 ngày, sự lây truyền có thể xuất hiện gián tiếp do con đường nhiễm bẩn bề mặt và những đối tượng khác [187], [3], [15].

1.1.2.3. Tình trạng nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

Viêm gan B là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên thế giới với trên một phần ba dân số thế giới hiện nhiễm hoặc đã từng nhiễm HBV [106]. Khoảng 400 triệu (trên 2%) người mang HBV mạn tính, trong đó châu Á chiếm đa số tới ba phần tư và hàng năm có khoảng 1-2 triệu người chết liên quan đến nhiễm HBV [169]. Nhiễm HBV chiếm 50%-80% các trường hợp ung thư gan trên thế giới [54], [66], [212]. Ở những nước có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên 10% thì HBV chiếm tới 3% tổng số các trường hợp tử vong. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các khu vực và quốc gia. Căn cứ vào tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng có thể chia ra 3 vùng lưu hành dịch. Vùng lưu hành thấp là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trung bình dưới 2% dân số và dưới 20% số người đã từng nhiễm HBV [21]. Ở vùng này lây truyền ngang là chủ yếu, lây truyền dọc là thứ yếu. Hầu hết nhiễm HBV là qua con đường tình dục và NCMT mặc dù có sự lưu hành phổ biến của vắc xin hiệu quả và an toàn [164]. Nhóm nguy cơ cao là người NCMT, tình dục đồng giới nam, nhân viên y tế, quần thể gia đình nhiễm

HBV...Các nước phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc và một số nước Nam Mỹ là những nước có dịch lưu hành thấp. Vùng lưu hành trung bình là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình từ 2% đến 7% dân số và 20-50% số người đã từng nhiễm HBV [187], [21]. Các nước Nam Âu, Trung Đông và Nam Á lưu hành ở mức trung bình. Lưu hành huyết thanh HBsAg dương tính ở Ấn Độ là 5%. Italia, Nga và Thổ Nhĩ Kỳ lưu hành nhiễm HBV mạn tính từ 3% đến 10% và tiêm chích không an toàn là con đường lây chủ yếu [187]. Vùng lưu hành cao là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên 8% dân số và trên 70% số người đã từng nhiễm HBV. Xấp xỉ 60% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành HBV cao, bao gồm Trung Quốc (1,3 tỷ) và nhiều vùng còn lại của châu Á và châu Phi [187]. Với ước tính 50 triệu trường hợp nhiễm mới hàng năm được chẩn đoán có 5-10% là người lớn và đến 90% trẻ em sẽ trở thành mang mạn tính, 75% số này ở châu Á, nơi mà viêm gan B là nguyên nhân đứng đầu viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [37].

Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5- 25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Hiện tại chưa có số liệu thống kê giám sát cho riêng HBV cũng như HCV mà được gộp chung trong nhóm các bệnh viêm gan vi rút. Tính trên 100.000 dân là 15,8 trường hợp/năm. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng dân chúng từ 15%- 26% theo từng tác giả, từng vùng và khu vực khác nhau. Ở nhóm nguy cơ cao như BNTMNL, BNCTNT, NCMT, PNBD tỷ lệ nhiễm HBV còn cao hơn nhiều [21], [22].

1.1.3. Nhiễm HCV:

1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh:

Vi rút viêm gan C (HCV) là vi rút có vỏ lipoprotein, đường kính 55-65 nm, thuộc họ Flavirridae. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn với

khoảng 9.600 nucleotide, gồm một khung đọc mở (ORF) đã được mã hóa cho một chuỗi polypeptit lớn khoảng 3010 axít amin. Bộ gen này có thể chia thành 3 vùng chính có hai đầu 5’ và 3’ gồm: Vùng không mã hóa là vùng ít biến đổi nhất. Vùng cấu trúc mã hóa cho nững protein vỏ tham gia cấu tạo tính kháng nguyên của những bộ phân vi rút. Vùng không cấu trúc mã hóa cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. HCV là vi rút RNA có khả năng thay đổi gen một cách nhanh chóng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Bộ gen của HCV thường có khác biệt quan trọng do những biến dị về cấu trúc quy định ra các kiểu gen (genotype), phân típ gen (subgenotype) và biến loài (quasi-species) [49].

Hình 1.3 Cấu trúc HCV

Mặc dù phát hiện HCV đã được 15 năm những kiến thức về HCV còn hạn chế do chưa nuôi cấy thành công vi rút trên môi trường nuôi cấy tạo ra sự khó khăn trong nghiên cứu. HCV có sức sống trung bình. Để tiêu diệt cần nhiệt độ 800C trong 72 giờ. Tuy nhiên, nó rất nhạy cảm với các dung môi hữu cơ nên khử trùng cũng dễ hơn so với HBV [1], [15], [9].

1.1.3.2. Các kiểu lây truyền và các yếu tố nguy cơ:

Lây truyền HCV mạnh nhất là qua phơi nhiễm qua da trực tiếp nhắc lại

hoặc bề mặt tiếp xúc rộng với máu (ví dụ, truyền máu, ghép tạng từ người cho

có bệnh hoặc TCMT). HCV lây truyền kém hơn qua phơi nhiễm với khối lượng nhỏ, đơn lẻ (ví dụ, tai nạn kim đâm) hoặc phơi nhiễm của niêm mạc với máu hoặc huyết thanh, dịch tiết (ví dụ, trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ tình dục với người nhiễm) [42]. Cũng có bằng chứng cho thấy môi trường cũng có thể là nguồn truyền nhiễm. Sự lây truyền HCV do phơi nhiễm qua da không rõ ràng do lây nhiễm chéo vì sử dụng lại kim bơm tiêm, lọ đựng thuốc, túi dịch hoặc những vật dụng pha chế thuốc của người NCMT nhiễm HCV. HBV cũng có những nguy cơ lây nhiễm tương tự, tuy nhiên khả năng lây nhiễm của HBV cao hơn. HBV có khả năng tồn tại ngoài môi trường và độ tập trung trong máu người nhiễm cao hơn HCV [42].

Các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm truyền máu và các sản phẩm máu, ghép tạng từ người cho bị nhiễm, NCMT, tiêm điều trị không an toàn, phơi nhiễm nghề nghiệp với máu (tai nạn khi tiêm), sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ tình dục với người bị nhiễm và quan hệ tình dục với nhiều người. Trong đó, truyền máu không sàng lọc, NCMT và tiêm điều trị không an toàn là đường lây truyền quan trọng nhất [42], [27], [201].

Sự lây truyền HCV mạnh mẽ với việc sử dụng ma túy bằng kim tiêm qua đường tiêm mạch máu và dưới da. Những trường hợp bệnh được thông báo nhiễm HCV do NCMT đang tăng lên ở Mỹ. Sự lưu hành HCV mạn tính ở NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129]. Sự lây truyền qua tiêm chích của HCV cao hơn HIV gần 10 lần. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có nguy cơ nhiễm HCV [149]. Truyền các sản phẩm máu đã là một nguyên nhân hàng đầu lây truyền HCV. Tuy nhiên, vì công tác sàng lọc được cải thiện, việc lây truyền qua truyền máu đã giảm xuống ở hầu hết các nước phát triển. Tuy nhiên, tỉ lệ truyền máu có liên quan đến HCV vẫn còn cao ở những vùng khác trên Thế giới [185]. Vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp

[129], [9]. Đã có tài liệu xác định BNCTNT có tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn. Trong những năm 90 nhiều nước trên Thế giới báo cáo tỉ lệ lưu hành HCV là 10-50% trong BNCTNT [3].

1.1.3.3. Tình trạng nhiễm HCV trên Thế giới và Việt Nam:

HCV là một gánh nặng bệnh tật chủ yếu liên quan đến cả các nước phát triển và đang phát triển. TCYTTG ước tính sự lưu hành trên thế giới khoảng 2,2-3,0% (khoảng 130-180 triệu người) nhiễm vi rút [129], [108], [99], [117], [201]. Mặc dù, HCV được xem là bệnh dịch thế giới nhưng có sự khác nhau rõ rệt về sự lưu hành giữa các khu vực và các quốc gia [186], [145].

Cũng tương tự như HBV, nhiễm HCV cũng có thể mô tả sự lưu hành theo khu vực địa lý. Vùng lưu hành cao (trên 3%), trung bình (2,0-2,9%), thấp (1,0-1,9%) và rất thấp (dưới 1,0%). Những các vùng lưu hành HCV tương ứng cụ thể thì khác với sự lưu hành của HBV [5]. Những nước có tỷ lệ lưu hành cao nhất được báo cáo là những nước châu Phi và châu Á. Những vùng có tỷ lệ lưu hành thấp hơn là những nước phát triển ở Bắc Mỹ, Tây Âu, và Australia. Những nước phát triển có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành thấp, bao gồm: Đức (0,6%), Canada (0,8%), Pháp (1,1%). Cao hơn một chút là Mỹ (1,8%), Nhật Bản (1,5-2,3%) và Italy (2,2%) [186]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước đang phát triển có sự khác nhau rõ rệt hơn và nói chung có ít số liệu lưu hành hơn các nước phát triển. Trung Quốc có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành được báo cáo là 3,2%, Ấn Độ (0,9%), Indonesia (2,1%). Ai Cập, số dân ước tính 73 triệu người, có tỷ lệ huyết thanh lưu hành cao nhất là 22% [186] hoặc 17% đến 26% [145]. Ước tính tỷ lệ lưu hành HCV ở Việt Nam là 2-2,9% [190].

Gánh nặng bệnh HCV ở các nước Đông Nam Á (xấp xỉ 32 triệu người) thực tế cao hơn tổng số gánh nặng bệnh HCV ở châu Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ (khoảng 22 triệu). 15% ung thư gan chủ yếu ở châu Á là dương tính với anti- HCV. HCV là nguyên nhân của 25-70% những trường hợp ung thư gan ở Đài Loan (25%) và Nhật Bản (70%) [158]. Chỉ có một số nghiên cứu về sự lưu

hành của HCV ở các lứa tuổi khác nhau. Sự lưu hành HCV theo lứa tuổi có ít nhất 3 kiểu dịch tễ học khác nhau. Kiểu thứ nhất xuất hiện ở những nước như Mỹ, Australia có tỷ lệ lưu hành HCV cao nhất ở lứa tuổi 30 và 39, thấp hơn là lứa tuổi dưới 20 và trên 50. Kiểu thứ hai, đã thấy ở những nước như Tây Ban Nha, Nhật Bản và Trung Quốc; phần lớn những người nhiễm ở lứa tuổi trên

50. Kiểu thứ ba được thấy ở Ai Cập, có đồng đều ở tất cả các lứa tuổi. Nhận định kiểu lưu hành HCV ở nhóm tuổi khác nhau ở các vùng khác nhau cho phép nắm được đặc trưng dịch tễ học của HCV để có biện pháp phát hiện và kiểm soát tốt hơn [145].

1.1.4. Tình trạng đồng nhiễm HIV, HBV, HCV:

1.1.4.1. Đồng nhiễm HIV và HBV:

Trong những cá nhân nhiễm HIV sự lưu hành của huyết thanh dương tính HBsAg cao xấp xỉ 10 lần sự lưu hành trong quần thể chung [56]. Trong khoảng 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính khoảng 2-4 triệu (5- 10%) là đồng nhiễm với HBV [167]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự đồng nhiễm này như sự khác nhau giữa các vùng địa lý, tuổi phơi nhiễm, sự lưu hành những người nguy cơ cao.

Nghiên cứu trong giai đoạn trước kỷ nguyên sử dụng liệu pháp kháng vi rút (ART) đưa ra giả thuyết là nhiễm HBV có thể là một đồng yếu tố trong bệnh HIV; tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy rõ đây không phải là đồng yếu tố khi những bằng chứng từ giai đoạn sử dụng ART đã đưa ra gợi ý rằng HBV không xuất hiện để làm biến đổi quá trình diễn biến của HIV. Ngược lại, HIV đồng nhiễm ảnh hưởng đến diễn biến và lịch sử phát triển tự nhiên của nhiễm HBV do làm hại đến số lượng và chất lượng của đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải. Sự tiến triển gan xơ hóa nhanh hơn và xơ gan dẫn đến gan mất bù (nhưng không phải ung thư gan) được chứng minh ở bệnh nhân đồng nhiễm. Nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối và tử vong liên quan đến bệnh gan có thể tăng vì đồng nhiễm HIV [121], [123], [43], [189], [203] .

1.1.4.2. Đồng nhiễm HIV và HCV:

HIV và HCV có chung con đường lây truyền do đó có tỷ lệ đồng nhiễm cao với cả hai vi rút. Trong 33 triệu người nhiễm HIV trên thế giới năm 2007, ước tính có khoảng 4-5 triệu có nhiễm cùng với HCV. Trong khi cả hai vi rút cùng lây truyền hiệu quả cao qua con đường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với máu thì HCV lại lây truyền qua đường tình dục không dễ dàng lắm. Khoảng 10%-14% người nhiễm HIV phơi nhiễm tình dục nguy cơ cao nhiễm HCV và có thể 85-90% người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm HCV. Ở Trung Quốc, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự lưu hành đồng nhiễm HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và châu Âu, xấp xỉ 30% đến 50% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người NCMT nhiễm HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [193], [196], [168]. Đồng nhiễm HIV/HCV làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh gan hơn nhiễm HCV đơn thuần [153].

Hậu quả tác động của HCV lên sự tiến triển của HIV vẫn còn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng HCV có thể thúc đẩy quá trình phát triển của HIV. Tuy nhiên gần đây sự đồng nhiễm ngày càng phổ biến hơn ở NCMT, là những người luôn tiếp nhận sự điều trị HIV không đầy đủ, vì vậy sự khác nhau về kết quả điều trị có thể phụ thuộc vào sự khác nhau trong quá trình tiếp nhận sự điều trị HIV. Tỷ lệ ung thư gan và xơ gan ở người nhiễm HIV đồng nhiễm với HCV, HBV cao hơn hơn người nhiễm HIV đơn thuần từ 6,5 đến 11 lần [141]. HIV ảnh hưởng mạnh đến sự tiến triển của HCV trong đồng nhiễm dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan. Mặc dù, điều trị đầy đủ với ART cũng làm chậm tiến triển đến xơ gan và các biến chứng do HCV. Tỷ lệ sống tốt hơn đối với những người nhiễm HIV được điều trị ART hiệu quả cũng làm tăng tỷ lệ bệnh gan ở các nước phát triển. Sự lưu hành HCV trong quần thể nhiễm HIV cao hơn nhiều quần thể nói chung là những nơi gánh nặng HCV ước tính khoảng 2%. Điều đó cho thấy vai trò