Thiết Kế Nghiên Cứu: Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Mô Tả Cắt Ngang

hiệu quả phòng viêm gan B nhưng sự tiếp cận tư vấn, xét nghiệm và phòng bệnh bằng vắc xin đối với những người có nguy cơ cao (NCMT, PNBD, tình dục đồng giới nam, người bị phạt tù,...) thường bị bỏ lỡ [62].

- Dự phòng nhiễm HCV: Vì chưa có biện pháp dự phòng miễn dịch đặc hiệu nên dự phòng chủ yếu là cần phải giảm sự lây truyền vi rút. Tập trung vào những đối tượng có nguy cơ nhiễm vi rút, cung cấp giáo dục, tư vấn giảm nguy cơ: tình dục an toàn, sử dụng BCS, tiêm chích an toàn, sàng lọc HCV, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế và điều trị lạm dụng thuốc. Đối tượng cần quan tâm:

- Người NCMT hoặc đã từng TCMT chỉ một hoặc vài lần. Khác với nhiễm HIV, HCV còn được tìm thấy mật độ cao ở dụng cụ lọc, thìa và dụng dịch pha chất ma túy,...vì vậy dụng cụ nhiễm bẩn cũng là nguồn lây truyền HCV. Người đã từng được truyền máu, yếu tố đông máu hoặc các sản phẩm máu (bệnh nhân mắc thalassemia hoặc hemophilia,...), BNCTNT hoặc đã từng chạy thận nhân tạo.

- PNBD hoặc người có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, quan hệ

tình dục không bảo vệ. Trẻ sinh ra phụ nữ có HCV dương tính.

- Nhân viên y tế làm các công việc có tiếp xúc với máu, dịch cơ thể.

Những người phải điều trị bệnh lâu dài.

- Những người có bằng chứng mắc bệnh gan mạn tính [195].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu

Hình 2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên địa bàn thành phố Hà Nội, bao gồm các quận, huyện Ba Đình, Đống Đa, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trưng, Tây Hồ, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Gia Lâm (Hà Nội cũ) và 2 bệnh viện trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội (Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học và Truyền máu trung ương). Thực hiện phỏng vấn và lấy mẫu XN máu tại thực địa sau đó thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV, HBV, HCV và xét nghiệm sinh học phân tử của các vi rút tại Phòng xét nghiệm chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương.

2.1.2. Thời gian nghiên cứu:

Điều tra nghiên cứu thực hiện từ tháng 4 đến tháng 8 hàng năm, trong 3

năm liên tiếp 2008-2010.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Trên cơ sở các nghiên cứu trước đây, một số đối tượng có nguy cơ cao

với các vi rút lây truyền qua đường máu được chúng tôi lựa chọn:

- Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng:

+ Người nghiện chích ma túy (NCMT).

+ Phụ nữ bán dâm (PNBD).

- Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị:

+ Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT).

+ Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL).

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng:

NCMT là nam giới nghiện chích ma túy hiện đang sống tại cộng đồng ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu.

PNBD là nữ giới có tham gia hoạt động bán dâm hiện đang sống tại

cộng đồng ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu.

+ Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị: Là bệnh nhân đang được điều trị thường xuyên tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học-Truyền máu trung ương. ĐTNC không trùng lặp trong các năm nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

+ NCMT, PNBD không ở thường xuyên trên địa bàn thành phố, trùng lặp trong danh sách đã có.

+ BNCTNT, BNTMNL cấp cứu, chỉ điều trị một lần và trùng lặp trong

danh sách đã có.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu Dịch tễ học mô tả cắt ngang

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.3.2.1. Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả

Trong đó:

n = Z

1  . e 2

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có.

p: tỷ lệ (%) hiện mắc được ước định ở mức cao nhất tại thời điểm

nghiên cứu.

q: 100-p

e: Độ chính xác mong muốn.

Z(1- /2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê ,

nếu:

1. Cỡ mẫu cho nhóm NCMT và PNBD

p= 0,23 (tỷ lệ nhiễm HIV, kết quả giám sát trọng điểm ở Hà Nội năm

2006 cho cả 2 nhóm) [4], [5].

e= 0,059

 = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%).

n= 200. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 600 mẫu cho mỗi nhóm (200

mẫu/mỗi nhóm/năm). Tổng số mẫu: 1200 (600 mẫu mỗi nhóm).

2. Cỡ mẫu cho nhóm BNCTNT và BNTMNL:

p= 0,60 (tỷ lệ nhiễm HCV, kết qủa nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai

Hà Nội năm 2006 cho cả 2 nhóm) [18].

e= 0,096

 = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%).

n= 100. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 400 mẫu cho mỗi nhóm. Tổng số mẫu cho 2 nhóm là 800 mẫu (400 mẫu mỗi nhóm).

+ Phân tích kiểu gen được tập trung vào các đối tượng NCMT và PNBD là những đối tượng có nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV cao nhất hiện nay của Việt Nam để xác định các kiểu gen HIV, HBV, HCV thường gặp ở nhóm NCMT và PNBD, kiểu gen HBV và HCV có gì khác nhau giữa nhóm nhiễm và không nhiễm HIV [4], [5], [13]. ĐTNC được xác định kiểu gen gồm người nhiễm HIV đơn thuần, đồng nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm HIV với HBV và HCV (dựa vào kết quả xét nghiệm huyết thanh học trên 2 nhóm NCMT và PNBD năm 2010), cụ thể:

- 10 mẫu HIV (+), HBV (+), HCV (+). 9 mẫu nhóm NCMT và 1 ở

nhóm PNBD (10 x 3 vi rút).

- 10 mẫu HIV (-), HBV (+), HCV (+). 7 mẫu nhóm NCMT và 3 mẫu ở

nhóm PNBD (10 x 2 vi rút HBV và HCV).

- 10 mẫu HIV (+), HBV (-), HCV (-). Toàn bộ PNBD (10 x 1 vi rút

HIV). Tổng số thực hiện 60 thí nghiệm xác định kiểu gen.

2.3.2.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu toàn bộ:

Phương pháp chọn mẫu này sử dụng để chọn đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần.

+ Tại mỗi cơ sở điểm nghiên cứu, các cộng tác viên sẽ tiếp cận đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện tham gia, giải thích mục đích và mời tham gia.

+ Mẫu được thu thập lần lượt cho đến khi đủ số lượng cần thiết. Trong trường hợp không đủ, nhóm nghiên cứu sẽ quay lại cơ sở này tiếp tục thu thập cho đến khi đủ số mẫu theo yêu cầu [4].

- Chọn mẫu đáp ứng dây chuyền có kiểm soát [4]:

Phương pháp chọn mẫu này áp dụng cho đối tượng nguy cơ cao khó kiểm soát là người NCMT và PNBD. Chọn mẫu dây chuyền thông qua sự giới thiệu của chính đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đầu tiên này được gọi là hạt nhân. Các tiêu chuẩn để lựa chọn hạt nhân: Những người có

đặc điểm khác nhau ở những quận, huyện khác nhau và biết được nhiều người trong quần thể nghiên cứu để tránh sự trùng lặp trong chọn đối tượng nghiên cứu. Việc lựa chọn những hạt nhân này do nhóm nghiên cứu thực hiện dựa trên sự giới thiệu, giám sát của các màng lưới cộng tác viên cơ sở hoặc nhân viên giáo dục đồng đẳng tại các địa điểm nghiên cứu. Sau khi kết thúc phỏng vấn và lấy mẫu máu các cá nhân tham gia ban đầu sẽ được phát phiếu để họ tiếp tục kết hợp màng lưới công tác viên tiếp tục chọn lựa, giới thiệu các đối tượng nghiên cứu để tuyển chọn. Khi đó những người này không còn đối tượng nghiên cứu nữa mà trở thành người tuyển chọn. Các đợt tuyển chọn như vậy được thực hiện lần lượt cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Các phiếu tuyển chọn được mã hóa nhằm liên kết giữa người đi tuyển chọn và người được tuyển chọn. Mã số phiếu được ghi lại trên các bộ câu hỏi. Mỗi người đến tuyển chọn đều được ghi nhận vào bảng quản lý phiếu tuyển chọn theo một quy trình quản lý phiếu tuyển chọn. Các cán bộ tham gia nghiên cứu đều được tạp huấn về quy trình quản lý phiếu tuyển chọn [4].

2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu

- Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV qua các năm của các đối tượng

nghiên cứu, tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV ở người nhiễm HIV.

- Tỷ lệ % nhiễm các típ gen, phân típ gen HIV, HBV, HCV ở các ĐTNC. Tỷ lệ các típ gen, phân típ gen HBV, HCV và HIV đồng nhiễm.

- Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV ở các lứa tuổi, các tình trạng hôn

nhân khác nhau.

- Tỷ lệ % được tiêm phòng viêm gan B, tỷ lệ nhiễm HBV ở những người có tiền sử tiêm phòng và không tiêm phòng viêm gan B.

- Tỷ lệ % tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm hoặc các hình thức sử dụng ma túy khác, thời gian sử dụng ma túy, thời gian tiêm chích ma túy, thời gian tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm,...

- Tỷ lệ % quan hệ tình dục, quan hệ tình dục không an toàn, tỷ lệ sử

dụng bao cao su, đối tượng quan hệ tình dục, tuổi có quan hệ tình dục,...

- Tỷ lệ % hành vi và yếu tố nguy cơ khác như xăm trổ, tiêm chích y tế khác. Thời gian, số lượt chạy thận, số lượt và thời gian truyền máu điều trị,…có liên quan đến tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV,...

về nhân khẩu học và hành vi nguy cơ của mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật [26].

2.3.4. Quy trình thu thập mẫu: (Hướng dẫn thực hiện điều tra thực địa)[4]

- Chuẩn bị thu thập số liệu:

+ Xây dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi:

+ Tập huấn cán bộ tham gia nghiên cứu:

- Với ĐTNC là NCMT và PNBD: Cán bộ tham gia là của Trung tâm phòng chống AIDS Hà Nội và đội ngũ đồng đẳng viên tại các cơ sở. Tiêu chuẩn lựa chọn điều tra: Cán bộ có kinh nhiệm làm việc với các quần thể có nguy cơ cao, có kinh nhiệm phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc. Tập huấn về: Kỹ năng phỏng vấn, kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển mẫu và xét nghiệm tuân thủ hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV, HBV, HCV.

- ĐTNC là bệnh nhân do cán bộ xét nghiệm trực tiếp thực hiện với sự

hỗ trợ của các bệnh viện tham gia nghiên cứu.

- Đăng ký tham gia nghiên cứu:

+ Đăng ký tình nguyện tham gia nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ có một mã số. Mã số này được in sẵn trên 5 nhãn: 1 nhãn to dán trên ngực áo đối tượng, 1 nhãn dán trên phiếu điều tra, 1 nhãn dán trên phiếu xét nghiệm, 2 nhãn dán trên 2 ống nghiệm lấy máu.

+ Đối tượng nghiên cứu nhận "Phiếu điều tra" và 2 ống nghiệm lấy máu đến bàn phỏng vấn.

- Phỏng vấn:

+ Điều tra viên (ĐTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo và trên phiếu điều tra, hai mã số giống nhau là hợp lệ tiến hành phỏng vấn, nếu hai mã số khác nhau phải kiểm tra xác minh lại khâu đăng ký.

+ Hoàn thành phỏng vấn, ĐTV giữ lại phiếu điều tra.

+ Ký tên lên phiếu xét nghiệm để xác nhận ĐTNC đã hoàn thành phỏng vấn, hướng dẫn ĐTNC mang phiếu xét nghiệm đến bàn xét nghiệm.

- Lấy máu xét nghiệm:

+ Kỹ thuật viên (KTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo, trên phiếu xét nghiệm, trên ống nghiệm. Nếu mã số đồng nhất, tiến hành lấy máu xét nghiệm. Nếu mã số không đồng nhất, cùng cán bộ phụ trách tổ chức, phụ trách đăng ký kiểm tra lại. Chia lượng máu lấy được vào 01 ống nghiệm có chống đông K2EDTA và 01 ống nghiệm không chống đông, bảo quản mát và chuyển về phòng xét nghiệm để tách huyết tương và huyết thanh trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy máu.

+ Kỹ thuật viên ký tên lên phiếu xét nghiệm, hướng dẫn ĐTNC đến bàn đăng ký hoàn tất thủ tục tham gia nghiên cứu.

- Kết thúc điều tra: ĐTNC quay lại bàn đăng ký nộp phiếu xét nghiệm có đủ

2 chữ ký của Điều tra viên và Kỹ thuật viên lấy máu để nhận bồi dưỡng.

2.3.5. Quy trình xét nghiệm: Xét nghiệm được thực hiện tại Phòng xét nghiệm chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương.

2.3.5.1. Xét nghiệm huyết thanh học:

Vật liệu và trang thiết bị cần thiết cho các kỹ thuật

- Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học HIV “Genscreen Ultra

HIV Ag-Ab” của Bi-rad.

- Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan B “Monolisa HBsAg Ultra” của Bio-rad.