…………………………………………………………………………….
Ngày … tháng …. Năm 201.
Điều tra viên
Phụ lục 4: PHIẾU KHÁM SAU TẬP HUẤN
I. Phần hành chính
Họ và tên: …………………………………Năm sinh….. Đơn vị: ………………………………………………………
Vị trí (trưởng xe, lái xe..): ……………………………………………
II. Hỏi bệnh
Trong quá trình huấn luyện đồng chí có gặp các dấu hiệu sau như
Không | Có | |
Nghe kém .............................................. | Không | Có |
Mệt mỏi ................................................. | Không | Có |
Đau đầu ................................................. | Không | Có |
Dễ cáu, căng thẳng ................................ | Không | Có |
Mất ngủ ................................................. | Không | Có |
Chóng mặt ............................................ | Không | Có |
Đau bụng .............................................. | Không | Có |
Tiêu chảy............................................... | Không | Có |
Thời gian hồi phục thính lực |
Có thể bạn quan tâm!
- Thực Trạng Suy Giảm Thính Lực Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Ở Bộ Đội Binh Chủng Tăng Thiết Giáp Năm 2017
- Thực trạng suy giảm thính lực, một số yếu tố liên quan và hiệu quả dự phòng bằng bổ sung Mg-B6 ở bộ đội binh chủng tăng thiết giáp năm 2017- 2018 - 16
- Thực trạng suy giảm thính lực, một số yếu tố liên quan và hiệu quả dự phòng bằng bổ sung Mg-B6 ở bộ đội binh chủng tăng thiết giáp năm 2017- 2018 - 17
Xem toàn bộ 147 trang tài liệu này.
III. Khám Tai Mũi Họng
1. Đánh giá khả năng giao tiếp
- Tiếp nhận lời nói:
Nói thầm Nói thường Nói to Rất to
- Phát âm lời nói:
Nói nhỏ Nói thường Nói to Rất to
2. Khám tai Tai phải
Bình thường
Không bình thường
Tai ngoài: …………………………………………….. Tai giữa: ………………………………………………
Tai trái
Bình thường
Không bình thường
Tai ngoài: …………………………………………….. Tai giữa: ………………………………………………
3. Đánh giá chức năng tai
- Kết quả đo nhĩ lượng Tai phải
Bình thường
Không bình thường
Lệch đỉnh Hình đồi Dạng khác
Tai trái
Bình thường
Không bình thường
Lệch đỉnh Hình đồi Dạng khác
- Kết quả đo âm ốc tai
- Mg trong máu:
- Đo thính lực đơn âm hoàn chỉnh
500 Hz | 1000 Hz | 2000 Hz | 4000 Hz | 8000 Hz | |
Đường khí | |||||
Đường xương |
Tai phải
Tai trái
500 Hz | 1000 Hz | 2000 Hz | 4000 Hz | 8000 Hz | |
Đường khí | |||||
Đường xương |
Ngày…. Tháng …. Năm 201..
Trưởng đoàn khám
ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC CỦA BỘ ĐỘI SAU CHƯƠNG TRÌNH TẬP HUẤN VỀ TÁC HẠI, PHÒNG CHỐNG TIẾNG ỒN
1, Đồng chí có biết tiếng ồn ảnh hưởng tới sức nghe và sức khỏe không?
Có Không
2, Đồng chí có biết về bệnh điếc do tiếng ồn không?
Có Không
3, Theo đồng chí, điếc do tiếng ồn có điều trị được không?
Có Không
4, Theo đồng chí, bệnh điếc do tiếng ồn có phòng tránh được không?
Có Không
5, Theo đchí, sử dụng nút tai/chụp tai có giảm tác hại của tiếng ồn không?
Có Không
6, Đc có biết sử dụng đúng cách nút tai/chụp tai để chống tiếng ồn không?
Có Không
7, Đc có biết phải đo sức nghe để phát hiện ra bệnh điếc do tiếng ồn không?
Có Không
8, Đc có biết bệnh điếc do tiếng ồn nằm trong danh mục được giám định thương tất không?
Có Không
9, Đồng chí có biết tầm quan trọng của khám sức khỏe định kỳ không?
Có Không
Thời gian bao lâu …….khám một lần 10, Đồng chí có biết tầm quan trọng của khám sức nghe định kỳ không?
Có Không
Thời gian bao lâu….. khám sức nghe một lần 11, Đồng chí có hiểu gì về giảm sức nghe tạm thời và giảm sức nghe vĩnh viễn do tiếng ồn không?
Có Không
12, Đồng chí có đề xuất gì để giảm tác hại của tiếng ồn nơi làm việc không?
…………………………………………………………………………….
Ngày … tháng …. Năm 201.
Điều tra viên