PHỤ LỤC 2
PHIẾU PHỎNG VẤN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phần hành chính
Họ và tên: .......................................................................................
Năm sinh: ……………………………..Nam Nữ
Công việc hiện tại: ..........................................................................
Đơn vị:.............................................................................................
Ngày nhập ngũ: ...............................................................................
Ngày bắt đầu làm ở vị trí hiện tại:...................................................
Thời gian tiếp xúc tiếng ồn/ngày: ...................................................
Thời gian nghỉ công việc hay chuyển vị trí công tác khác không tiếp xúc với tiếng ồn từ …/…./…… đến …/…./……
Cường độ tiếng ồn tại vị trí công tác: …..dB
Tiền sử nghề nghiệp: .......................................................................
.........................................................................................................
Tôi đã được nghe giải thích và hiểu đề tài: “Nghiên cứu suy giảm thính lực do tiếng ồn ở binh chủng tăng thiết giáp và hiệu quả một số biện pháp phòng hộ” của Nguyễn Tài Dũng và tự nguyện đồng ý tham gia đề tài này.
Ngày… tháng … năm 201..
Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
Xin anh/chị vui lòng điền vào chỗ trống và trả lời các câu hỏi dưới đây bằng cách đánh dấu x vào
STT Triệu chứng Có Không
1. Ù tai
2. Đau tai
3. Nghe kém
4. Đau đầu
5. Dễ cáu, căng thẳng
6. Hồi hộp
7. Đau vùng thượng vị
8. Ợ hơi, ợ chua
9. Buồn nôn
10. Tiêu chảy
11. Mất ngủ
12. Giảm trí nhớ
13. Chảy mủ tai
14. Viêm mũi
15. Viêm họng
16. Bệnh lý về tim mạch
17. Hút thuốc
18. Anh/chị có biết tiếng ồn ảnh hưởng đến sức khỏe không? Có Không
19. Anh/chị có biết tiếng ồn ảnh hưởng đến sức nghe không? Có Không
Anh/chị có biết làm việc lâu trong môi trường có tiếng ồn cao có thể gây bệnh điếc nghề nghiệp không?
Có Không
20.Anh/chị có biết bệnh điếc nghề nghiệp có thể chữa khỏi không?
Có Không
21. Anh/chị có biết bệnh điếc nghề nghiệp có thể phòng được không? Có Không
22. Anh/chị có biết khám thính lực để phát hiện sớm bệnh điếc nghề nghiệp không?
Có Không
23. Anh/chị có đeo mũ chống ồn không?
Liên tục trong huấn luyện Thỉnh thoảng Không
24.Theo anh/chị chất lượng của mũ chống ồn thế nào?
Tốt Khá Kém
25.Anh/chị có thời gian nghỉ ngơi xen kẽ với thời gian làm việc không?
Có Không
26. Anh/chị có được khám sức khỏe định kỳ không? Có Không
27.Anh/chị có được khám kiểm tra sức nghe không? Có bao nhiêu lần: …. Không
Phần này do bác sĩ khám bệnh ghi:
28. Khám Tai Mũi Họng qua nội soi:
+ Màng tai:
Bình thường Dày đục Thủng 1 bên Thủng 2 bên
+ Mũi:
Bình thường Bệnh lý
+ Họng
Bình thường Bệnh lý
29.Ù tai
Tiếng cao Tiếng trầm Thay đổi
Kết quả đo thính lực sơ bộ đường khí
Tai phải
500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
Đường khí |
Có thể bạn quan tâm!
- Hiệu Quả Can Thiệp Dự Phòng Suy Giảm Thính Lực Bằng Thuốc Mg-B6 Ở Học Viên Binh Chủng Tăng Thiết Giáp
- Thực Trạng Suy Giảm Thính Lực Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Ở Bộ Đội Binh Chủng Tăng Thiết Giáp Năm 2017
- Thực trạng suy giảm thính lực, một số yếu tố liên quan và hiệu quả dự phòng bằng bổ sung Mg-B6 ở bộ đội binh chủng tăng thiết giáp năm 2017- 2018 - 16
- Thực trạng suy giảm thính lực, một số yếu tố liên quan và hiệu quả dự phòng bằng bổ sung Mg-B6 ở bộ đội binh chủng tăng thiết giáp năm 2017- 2018 - 18
Xem toàn bộ 147 trang tài liệu này.
Tai trái
500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
Đường khí |
PHIẾU ĐO NHĨ LƯỢNG VÀ SỨC NGHE HOÀN CHỈNH
Họ và tên: ......................................................................................
Năm sinh: 19 …. Giới: Nam Nữ
Đơn vị:............................................................................................ KẾT QUẢ NHĨ LƯỢNG:
KẾT QUẢ ĐO THÍNH LỰC HOÀN CHỈNH
Tai phải
250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
Đường khí | ||||||
Đường xương |
Tai trái
250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
Đường khí |
PHỤ LỤC 3: PHIẾU KHÁM TÂN BINH TRƯỚC TẬP HUẤN
I. Phần hành chính
Họ và tên: …………………………………Năm sinh……Nam Nữ Công việc hiện tại: ……………………………………………………… Vị trí công việc: …………………………………………………………
II. Hỏi bệnh
Trước khi nhập ngũ, đồng chí có mắc bệnh không?
- Bệnh về tai:
- Bệnh toàn thân:
Trong gia đình có ai nghe kém không? Không Có
Khi ở nhà có tiếp xúc với tiếng ồn không? Không Có
Có bị ngã hay chấn thương vùng đầu không? Không Có
III. Khám Tai Mũi Họng
1. Đánh giá khả năng giao tiếp
- Tiếp nhận lời nói:
Nói thường | Nói to | Rất to | |
- Phát âm lời nói: Nói nhỏ | Nói thường | Nói to | Rất to |
2. Khám tai Tai phải Bình thường | |
Không bình thường
Tai ngoài: …………………………………………….. Tai giữa: ………………………………………………
Tai trái
Bình thường
Không bình thường
Tai ngoài: …………………………………………….. Tai giữa: ………………………………………………
3. Đánh giá chức năng tai
- Kết quả đo nhĩ lượng Tai phải
Bình thường
Không bình thường
Lệch đỉnh Hình đồi Dạng khác
Tai trái
Bình thường
Không bình thường
Lệch đỉnh Hình đồi Dạng khác
- Kết quả đo âm ốc tai
- Mg trong máu:
- Đo thính lực đơn âm hoàn chỉnh
500 Hz | 1000 Hz | 2000 Hz | 4000 Hz | 8000 Hz | |
Đường khí | |||||
Đường xương |
Tai phải
500 Hz | 1000 Hz | 2000 Hz | 4000 Hz | 8000 Hz | |
Đường khí |
Tai trái
Ngày…. Tháng …. Năm 201..
Trưởng đoàn khám
ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC CỦA BỘ ĐỘI TRƯỚC CHƯƠNG TRÌNH TẬP HUẤN VỀ TÁC HẠI, PHÒNG CHỐNG TIẾNG ỒN
1, Đồng chí có biết tiếng ồn ảnh hưởng tới sức nghe và sức khỏe không?
Có Không
2, Đồng chí có biết về bệnh điếc do tiếng ồn không?
Có Không
3, Theo đồng chí, điếc do tiếng ồn có điều trị được không?
Có Không
4, Theo đồng chí, bệnh điếc do tiếng ồn có phòng tránh được không?
Có Không
5, Theo đchí, sử dụng nút tai/chụp tai có giảm tác hại của tiếng ồn không?
Có Không
6, Đc có biết sử dụng đúng cách nút tai/chụp tai để chống tiếng ồn không?
Có Không
7, Đc có biết phải đo sức nghe để phát hiện ra bệnh điếc do tiếng ồn không?
Có Không
8, Đc có biết bệnh điếc do tiếng ồn nằm trong danh mục được giám định thương tất không?
Có Không
9, Đồng chí có biết tầm quan trọng của khám sức khỏe định kỳ không?
Có Không
Thời gian bao lâu …….khám một lần 10, Đồng chí có biết tầm quan trọng của khám sức nghe định kỳ không?
Có Không
Thời gian bao lâu….. khám sức nghe một lần 11, Đồng chí có hiểu gì về giảm sức nghe tạm thời và giảm sức nghe vĩnh viễn do tiếng ồn không?
Có Không
12, Đồng chí có đề xuất gì để giảm tác hại của tiếng ồn nơi làm việc không?