Một Số Biện Pháp Và Mô Hình Can Thiệp Dự Phòng Nhiễm Bệnh Lao

AIDS toàn cầu đã nói: “Bằng những biện pháp phòng bệnh cá nhân tích cực chúng ta có thể góp phần ngăn chặn được sự lây truyền của vi rút HIV mặc dù chúng ta chưa có vắc xin phòng bệnh”.

3.1.2. Mô hình can thiệp dự phòng nhiễm HIV

* Chiến lược kiểm soát dự phòng nhiễm HIV trong nhóm TCMT trên thế giới

Đến nay đã có một số mô hình ngăn chặn nhằm kiểm soát sự lây lan

HIV qua cộng đồng người TCMT, bao gồm:

Mô hình giảm cung, nhằm tập trung kiểm soát lượng ma túy và thực thi luật pháp, mô hình giảm cầu nhằm tập trung phục hồi chức năng cho người nghiện, và mô hình giảm hại [14], [38], [39].

Mô hình giảm hại bao gồm việc triển khai gói dịch vụ với mục tiêu nhằm giảm những rủi ro tức thời cho người nghiện chích ma túy, đồng thời cung cấp những chương trình nhằm thay đổi hành vi lâu dài. Những dịch vụ này bao gồm yếu tố phòng chống, điều trị và tuyên truyền - giáo dục. Theo WHO thì một mô hình giảm hại hoàn thiện nên bao gồm:

- Chương trình trao đổi BKT và dụng cụ tiêm chích.

- Điều trị thay thế và đối kháng chất dạng thuốc phiện.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 131 trang tài liệu này.

- Tư vấn và xét nghiệm HIV.

- Điều trị HIV và chăm sóc.

- Tư vấn thông tin, giáo dục, và giảm thiểu rủi ro.

- Phân phát bao cao su và quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Quản lý bệnh lao và bệnh viêm gan C.

Những số liệu thống kê cho thấy chỉ với mô hình giảm cung và cầu sẽ không đủ để giảm thiểu tỷ lệ lây lan HIV một cách rõ rệt, do hoạt động trong môi trường hạn chế về nguồn lực. Vì vậy, mô hình giảm hại rất quan trọng trong việc liên kết những chiến lược hành động chống lại HIV [56].

Mô hình giảm hại đầu tiên lan rộng ở châu Âu vào những năm 1980 nhờ vào những biện pháp ứng dụng thực tế đối với vấn đề sử dụng thuốc qua BKT và đường lây lan của HIV. Từ giữa đến cuối những năm 1980, mô hình

giảm hại bắt đầu được thực hiện ở cấp quốc gia, những chương trình như trao đổi kim tiêm và phân phát bao cao su ban đầu được tiến hành bởi những hiệu thuốc tây và sau đó nhanh chóng được tiếp nhận bởi những tổ chức địa phương và tổ chức phi chính phủ [13], [63], [83].

Khi trung tâm lây lan HIV qua những người NCMT di chuyển từ châu Âu và Hoa Kỳ sang phía đông Âu và châu Á, những chiến dịch giảm hại bắt đầu nổi lên và không còn là biện pháp phụ trong khu vực. Ở khu vực Đông Nam Á, những kế hoạch giảm hại bắt đầu được thực thi vào những năm 2000 và những quốc gia áp dụng chương trình sớm nhất đã chứng tỏ sự tiến bộ vượt bậc. Những quốc gia Trung Đông cũng bắt đầu áp dụng chương trình giảm hại vào cùng thời gian trên sau một thập niên sử dụng các chính sách y tế như giảm thiểu cung và cầu, vì thế cũng cho thấy những tiến bộ lớn mặc dù phải đối mặt với nhiều sự kỳ thị. Châu Mỹ La tinh bắt đầu quá trình này sớm hơn vào những năm 1990, và hiện nay đang duy trì tỷ lệ lây nhiễm thấp hơn so với nước láng giềng là Hoa Kỳ [41], [48].

Trên toàn cầu hiện nay vẫn còn một vài quốc gia chưa áp dụng phần lớn các nguyên lý giảm hại vào chính sách phòng chống HIV. Sự ngoại lệ trên rơi vào hai nhóm: Nhóm đầu tiên bao gồm những quốc gia châu Phi, sự thiếu hụt những chương trình giảm hại hoàn thiện là hậu quả của việc thiếu vốn tài trợ và hơn nữa HIV lây lan qua đường tình dục là chủ yếu, dẫn đến những nguy cơ tiềm ẩn cao hơn so với sử dụng thuốc qua đường kim tiêm. Nhóm thứ hai bao gồm một nhóm nhỏ những quốc gia mà trong đó có Hoa Kỳ. Hoa Kỳ cho thấy sự ngần ngại trong việc cung cấp quỹ tài trợ liên bang cho những chương trình vẫn còn gây tranh cãi, chẳng hạn như trao đổi BKT và biện pháp điều trị kháng vi rút (ARV) cho người nhiễm HIV. Tuy nhiên, từ năm 2009 sự tháo bỏ lệnh cấm việc sử dụng quỹ tài trợ liên bang cho chương trình trao đổi BKT đã dẫn đến nhiều phong trào giảm hại lớn hơn xuất hiện, mặc dù mức độ bao phủ vẫn còn rất nhỏ [53], [84].

Sự áp dụng của mô hình giảm hại trên toàn cầu đã thành công trong việc hạn chế tỷ lệ lây truyền HIV thông qua người NCMT. Các tổ chức y tế

toàn cầu như UNAIDS và WHO đã ủng hộ chiến lược trên, chìa khóa chính để dẫn đến thành công của những chương trình cấp quốc gia là sự tham gia của những tổ chức dân sự, đặc biệt là các tổ chức phi chính phủ cấp địa phương và đồng đẳng viên [13], [83], [99]. Tuy nhiên, rào cản cho việc thực hiện mô hình giảm hại vẫn còn tồn tại và một vài yếu tố của mô hình này vẫn còn gây tranh cãi. Đặc biệt đối với chương trình trao đổi BKT, lý do phản đối chính là việc duy trì một hành vi lệch lạc và nên bị loại trừ thay vì được hỗ trợ. Ngoài ra còn có những vấn đề pháp lý liên quan, do đặc tính bất hợp pháp của việc dùng thuốc đã khiến cho chương trình giảm hại gặp nhiều khó khăn với việc thi hành luật pháp ở địa phương và thỉnh thoảng phải ngưng hoạt động. Áp lực từ việc thực thi pháp luật cũng góp phần đẩy những người nghiện chích ma túy vào việc hoạt động ngầm. Điều này đặc biệt được thấy ở những nước Đông Nam Á, nơi mà việc sở hữu và mua bán ma túy đã tạo nên lượng tội phạm rất lớn [54], [99]. Ngoài những vấn đề về mặt đạo đức, minh chứng cho sự thành công của những mô hình giảm hại vẫn được thấy rõ ràng. Sự chỉ trích duy nhất đối với mức độ hiệu quả của mô hình trên chính là việc chúng được áp dụng quá ít và quá muộn. Mặc dù vẫn còn nhiều sự kháng cự, cuộc tranh luận về đạo đức xung quanh mô hình giảm hại nhằm phòng, chống sự lây lan HIV/AIDS dường như đã đạt được sự đồng thuận quốc tế.

* Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam

Năm 2004 Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt “Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020” với mục tiêu khống chế tỷ lệ nhiễm HIV dưới 0,3% trong cộng đồng dân cư năm 2010. Trong giai đoạn này triển khai thực hiện chiến lược quốc gia đã thực hiện đồng bộ và có một số kết quả khả quan [11].

Tháng 5, năm 2012, thủ tướng chính phủ tiếp tục phê duyệt “Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030” với mục tiêu tới năm 2020 khống chế tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư dưới 0,3%, giảm tác động của HIV/AIDS đối với sự phát triển kinh tế - xã hội.

+ Chương trình bơm kim tiêm cho người TCMT

Có nhiều can thiệp trong nhóm TCMT khác nhau, bao gồm cả tích hợp dịch vụ VCT trong các trung tâm giáo dục thường xuyên, giáo dục đồng đẳng trong cộng đồng cho người NCMT và bạn tình của họ, giảm tác hại và hỗ trợ phục hồi cho người NCMT, phân phát BKT và bao cao su. Ngoài các can thiệp cộng đồng, các nghiên cứu trong phần này cũng đã khảo sát thái độ của cộng đồng đối với công tác phòng, chống HIV cho nhóm NCMT và phỏng vấn những người cung cấp thông tin chính để phát triển vận động chính sách [13], [54], [102], [103]. Hoạt động can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV đã được đẩy mạnh. Trong giai đoạn 2000-2004, các hoạt động can thiệp giảm hại chưa được chú trọng đầu tư đúng mức, chương trình trao đổi BKT chỉ được triển khai ở một vài tỉnh thì đến nay chương trình đã được triển khai ở hầu hết các tỉnh/thành phố. Số BKT phân phát tăng dần qua các năm từ 2 triệu chiếc vào năm 2006 lên khoảng 27 triệu chiếc vào năm 2010. Chương trình trao đổi BKT đã góp phần giảm tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy từ 28,6% vào năm 2004 xuống còn 17,24% vào năm 2010.

+ Chương trình bao cao su cho người TCMT

Theo kết quả điều tra hành vi và các chỉ số sinh học trong nhóm nguy cơ cao năm 2009 cho thấy 46,4% tỷ lệ nam QHTD đồng giới và 44,6% nam nghiện chích ma túy cho biết nhận bao cao su trong 12 tháng qua. Các tỷ lệ này cho thấy, mặc dù chương trình đã triển khai trên diện rộng trong những năm qua, nhưng chỉ đáp ứng được khoảng 50% nhu cầu so với thực tế. Tuy nhiên, tỷ lệ người nghiện chích ma túy cho biết sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất với bạn tình chỉ đạt 56,8% và tỷ lệ nam QHTD đồng giới sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất qua đường hậu môn với bạn tình nam chỉ đạt 58,6%, tuy nhiên tỷ lệ này đã tăng 1,6 lần (2009) so với năm 2006 ở nhóm nghiện chích ma túy (36,4%) [7], [103].

Báo cáo kết quả điều tra quốc gia về hành vi kết hợp với các chỉ số sinh

học cho thấy kiến thức phòng, chống HIV/AIDS trong nhóm nguy cơ cao đã

tăng lên, tỷ lệ người được điều tra trả lời đúng tất cả biện pháp dự phòng lây truyền HIV và từ chối những quan điểm sai lầm về đường lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy tăng từ 45% năm 2006 lên 47,6% năm 2009, trong nhóm gái mại dâm tăng từ 45% năm 2006 lên 54,7% năm 2009. So sánh điều tra trong nhóm thanh niên 15-24 tuổi cho thấy thanh niên độ tuổi 15-24 hiểu đầy đủ đường lây truyền HIV và phản đối những quan niệm sai lầm về đường lây truyền HIV đã tăng từ 46% năm 2005 lên 57% năm 2009 [7].

+ Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc

Methadone (MMT)

Chương trình Methadone (MMT) bắt đầu ở Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2008. Hiện tại các phòng khám MMT đã được thành lập tại nhiều tỉnh trên toàn quốc. Đánh giá sơ bộ cho thấy chương trình MMT có nhiều hứa hẹn trong phòng chống HIV/AIDS với sự giảm đáng kể việc sử dụng ma túy và các hành vi tình dục và tiêm chích khác [12]. Trên thực tế, tỷ lệ sử dụng thuốc gây nghiện bất hợp pháp (xác định thông qua xét nghiệm nước tiểu) giảm từ 100% tại thời điểm trước điều trị xuống còn 18% tại thời điểm sau 9 tháng điều trị. Chất lượng cuộc sống của BN cũng được ghi nhận là tăng đáng kể trong 3 tháng đầu tiên của chương trình điều trị và duy trì ổn định sau 6 tới 9 tháng tiếp theo.

3.2. Một số biện pháp và mô hình can thiệp dự phòng nhiễm bệnh lao

3.2.1. Chương trình kiểm soát lao ở Việt Nam [68]

* Mục tiêu của chương trình

- Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng.

- Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải trong cộng đồng.

* Đường lối chiến lược chống lao

Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly observed therapy of short course - DOTS) trong quá trình điều trị, tối thiểu là trong giai đoạn tấn công, trước hết áp dụng cho BN lao phổi dương tính (nguồn lây).

* Chính sách chống lao

Chính sách chống lao hiện nay của chương trình chống lao quốc gia,

còn gọi là chính sách chống lao trọn gói, bao gồm những nội dung sau:

- Sự cam kết của chính phủ đối với chương trình chống lao quốc gia.

- Phát hiện nguồn lây bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, đối với những người nghi ngờ mắc bệnh lao bằng phương pháp phát hiện thụ động.

- Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp cho tất BN lao phổi dương tính.

- Cung cấp thuốc chống lao thiết yếu thường xuyên, đều đặn.

- Có hệ thống giám sát và lượng giá chương trình.

* Đặc điểm cơ bản của chương trình chống lao quốc gia [51]

- Tuyến trung ương chịu trách nhiệm chỉ đạo.

- Tài liệu hướng dẫn chương trình chống lao quốc gia được cung cấp đến

tuyến tỉnh, huyện.

- Mẫu biểu ghi chép, báo cáo được chuẩn hoá thống nhất trong cả nước.

- Chương trình đào tạo có đầy đủ mọi nội dung hoạt động của chương trình chống lao quốc gia

- Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp trên toàn quốc gắn với hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (tuyến xã, phường) và được kiểm tra chất lượng thường xuyên.

- Thuốc lao và phương tiện chẩn đoán được cung cấp thường xuyên.

- Có kế hoạch giám sát, lượng giá.

- Có kế hoạch dự án phát triển với nguồn tài chính, kinh phí chi tiết và các tổ chức thực hiện.

* Chức năng, nhiệm vụ các tuyến chống lao

Chương trình chống lao quốc gia triển khai tại 4 tuyến: trung ương, tỉnh

thành phố, quận huyện, xã phường

- Tuyến trung ương: Viện Lao và Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với Bộ Y tế về hoạt động chống lao với Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam: tiếp

nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho các tuyến tỉnh thành phố; giám sát hoạt động phát hiện và quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện cho cán bộ của chương trình và huấn luyện xét nghiệm viên tại các tỉnh thành phố. Phòng xét nghiệm tại các trung tâm trên kiểm định tiêu bản của các tuyến dưới [51].

- Tuyến tỉnh /thành phố: bao gồm trạm lao, viện lao tỉnh hoặc khoa lao trong bệnh viện tỉnh. Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt động đào tậo, thu số liệu, phân phối và sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến Quốc gia.

- Tuyến quận/ huyện: lồng ghép trong trung tâm y tế quận huyện. Chức năng của tuyến quận huyện là phát hiện nguồn lây, giám sát BN điều trị ngoại trú ở tuyến quận huyện và xã phường, báo cáo hoạt động cho tuyến tỉnh thành phố.

- Tuyến xã/ phường: không có cán bộ lao chuyên trách. Chức năng của tuyến xã phường là tham gia công tác phát hiện, điều trị DOTS, tìm BN bỏ trị, báo cáo tuyến huyện [64].

* Dự phòng lao bằng BCG

- Dự phòng lao bằng BCG: Từ năm 1984, tiêm phòng BCG do Chương trình tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm. Việt Nam thực hiện đường lối tiêm BCG cho trẻ dưới một tuổi, không tái chủng.

- Việt Nam chưa thực hiện điều trị dự phòng lao bằng thuốc.

* Kết hợp quân dân y trong hoạt động phòng chống lao

Kết hợp quân dân y trong hoạt động phòng chống lao thể hiện quan điểm kết hợp quân dân y của Đảng, Nhà nước và quân đội ta. Nội dung kết hợp quân dân y trong công tác phòng chống lao bao gồm:

- Giảng dạy, tập huấn cho học viên và cán bộ quân y các cấp về công tác chống lao phải thể hiện đầy đủ nội dung công tác chống lao của chương trình chống lao quốc gia về phát hiện, điều trị, dự phòng, có vận dụng vào hoàn cảnh cụ thể của quân đội ta.

- Các tuyến quân y cần biết chức năng, nhiệm vụ của các tuyến dân y trong hoạt động phòng chống lao và chủ động quan hệ với mạng lưới phòng chống lao nhằm phát hiện sớm và thanh toán nguồn lây lao trong bộ đội cũng như

trong dân ở địa bàn đóng quân, chuyển điều trị kịp thời lên tuyến trên (bệnh viện Quân đoàn, Quân khu, bệnh viện khu vực, tuyến B, bệnh viện tuyến A)

3.2.2. Dự án phòng, chống bệnh lao thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 – 2015 [93]

Việt Nam đã xây dựng một kế hoạch phòng chống lao 2011-2015, được coi là giai đoạn rất quan trọng. Kế hoạch được xây dựng từ tháng 5 năm 2010, kết hợp phương pháp lập kế hoạch từ trên xuống (định hướng chiến lược) và từ dưới lên (từ các địa phương) với sự tham gia của các đối tác (tiếp cận đa ngành) ngay từ đầu. Kế hoạch lần này dựa trên cơ sở khoa học của nghiên cứu quốc gia đánh giá dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam dựa trên đánh giá hệ thống với sự hỗ trợ kỹ thuật từ WHO và trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) [67], [92]. Với mục tiêu giảm 50% số mắc và tử vong do lao vào năm 2015 so với năm 2000 và đặt nền móng cho chiến lược thanh toán bệnh lao ở Việt Nam vào năm 2030, nhu cầu nguồn lực cho kế hoạch này rất lớn cần có sự chỉ đạo mạnh mẽ từ Chính phủ, Bộ Y tế, cần có sự tham gia và hỗ trợ từ các ngành, các tổ chức trong nước và quốc tế [64].

* Giải pháp để đạt được mục đích thanh toán bệnh lao:

1) Nâng cao chất lượng DOTS;

2) Kiểm soát lao đa kháng thuốc;

3) Kiểm soát lao đồng nhiễm HIV và công cụ kỹ thuật làm tiền đề cho định hướng thanh toán bệnh lao là Kỹ thuật chẩn đoán mới, Thuốc mới và vắc xin mới;

Tình hình bệnh lao vẫn còn rất nặng nề ở Việt Nam, do vậy việc xây dựng bản kế hoạch chiến lược phòng chống lao giai đoạn 2011-2015 là rất cấp thiết với 2 mục đích là (1) đến năm 2015, giảm 50% số BN hiện mắc và tử vong so năm 2000; (2) Khống chế tỷ lệ lao kháng đa thuốc năm 2015 không tăng hơn so với năm 2010 [33], [93].

* Sáu chiến lược để đạt mục tiêu:

1) Đảm bảo cung cấp và tiếp cận dịch vụ DOTS chất lượng cao tại các

tuyến của hệ thống y tế;