Kết Quả Phát Hiện Vi Khuẩn Lao Trong Môi Trường Bệnh Viện

kháng sinh nhưng giảm nhanh chóng sau năm 1950 do tỷ lệ mắc lao giảm xuống trong cộng đồng và sự quan trọng của việc điều trị lao hiệu quả [43]. Nhưng thay đổi này dẫn đến sự lơ là việc kiểm soát nhiễm lao trong bệnh viện, nếu không nói là bỏ qua toàn bộ. Trong thập kỷ cuối có hai yếu tố làm thay đổi sâu sắc cách nhìn nhận về nguy cơ mắc lao trong nhân viên y tế. Thứ nhất là sự quay lại của bệnh lao. Trong giai đoạn 1985 đến 1991, tỷ lệ mắc của các thể lao tăng từ 24 đến 34% tại Đan mạch, Ý và Thụy sỹ [37] và 18,4

% ở Mỹ, và một số các thành phố tỷ lệ mắc tăng lên hơn hai lần [125]. Yếu tố thứ hai là sự xuất hiện của các chủng lao kháng thuốc được thông báo trên hơn 40 bang tại Mỹ [95] và tạo thành dịch trong 12 bệnh viện [98], [57],

[103], [34], [63]. Trong những vụ dịch kể trên có từ 18 đến 35% các nhân viên y tế phơi nhiễm được ghi nhận là có sự thay đổi kết quả phản ứng Mantoux từ âm tính sang dương tính [103], [34], [63]. Thêm vào đó, những nhân viên y tế nhiễm HIV mẫn cảm hơn với lao khi so sánh với những nhân viên khỏe mạnh. Cho tới năm 1995, ít nhất có 17 người (trong đó có 8 người nhiễm HIV) mắc lao do các chủng đa kháng thuốc và 5 người (4 nhiễm HIV) đã chết [126].

Các nghiên cứu phỏng vấn nhân viên có nguy cơ phơi nhiễm cao nhất có thể ước tính phơi nhiễm chính xác hơn. Năm 1971, tại Anh, một loạt các nghiên cứu phỏng vấn những nhân viên làm việc trong phòng thí nghiệm đã phát hiện ra nguy cơ nhiễm lao tăng lên ở những kỹ thuật viên vi sinh [75],

[109] nhưng giữa giai đoạn 1979-1989 nguy cơ nhiễm lao ở đối tượng này giảm hẳn. Nguy cơ nhiễm lao vẫn tiếp tục cao với các kỹ thuật viên chuẩn bị tiêu bản tổ chức học và tham gia mổ tử thi [109]. Một nghiên cứu ở Nhật đã thông báo tỷ lệ mắc lao cao hơn từ 6 đến 11 lần ở những kỹ thuật viên chuẩn bị tiêu bản tố chức học và cao nhất ở những người phụ mổ tử thi so với những

người có cùng nghề nghiệp nhưng không phơi nhiễm với lao [122]. Hai điều tra trên kỹ thuật viên cho thấy tỷ lệ mắc và nhiễm lao cao đặc biệt là các kỹ thuật viên có độ tuổi từ 20 dến 35, đặc biệt trong ngành nội khoa [68], [33].

Nghiên cứu được tiến hành năm 2009 tại hai bệnh viện đa khoa tại Việt Nam của K. Powell, D. Han, N. V. Hưng và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm lao của nhân viên y tế là 40% [85].

Trong thời đại trước khi có kháng sinh chống lao, nguy cơ nhiễm lao hàng năm trong nhân viên y tế chiếm đến 80%. Nhưng nghiên cứu tiến hành trong những năm 60 chỉ ra nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế có phơi nhiễm cao hơn từ 6 đến 8 lần so với nhóm không phơi nhiễm [32], [58].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 126 trang tài liệu này.

Một số nghiên cứu trên thế giới về nguy cơ nhiễm lao trong các nhân viên y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm lao của nhân viên y tế, tại các cơ sở có ít hơn 10 bệnh nhân/năm hoặc ít hơn 1 bệnh nhân/100 nhân viên/năm nguy cơ nhiễm lao thấp hơn 0.2% [127]. Trong một bệnh viện với 12 bệnh nhân nhưng trên 155 nhân viên/1 bệnh nhân/năm, nguy cơ nhiễm lao là 1,4% [47]. Nghiên cứu 4 cơ sở có tỷ lệ giữa số nhân viên trên số nhiễm lao là giữa 18 và 92, nguy cơ nhiễm lao hàng năm nằm trong khoảng từ 1.7 đến 3.9% có mối liên hệ với tình trạng phơi nhiễm thật sự ở hai trong các cơ sở nghiên cứu [58], [106]. Ở những bệnh viện có số bệnh nhân lao hàng năm cao hơn 200 hay tỷ lệ nhân viên/bệnh nhân lao hàng năm ít hơn 10, nhiễm lao xảy ra trong 1 đến 10% nhân viên hàng năm [51], [56], [107]. Trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc trực tiếp tỷ lệ thuận với thời gian làm việc của nhân viên ở bệnh viện [51].

4.1.2. Thực trạng nhiễm lao của nhóm dân cư.

Kết quả hỏi và khám lâm sàng 600 đối tượng nghiên cứu thuộc 2 xã Vũ Chính và Phú Xuân cho thấy cả số người đã mắc lao và số thành viên trong gia đình có bệnh nhân lao ở Vũ Chính đều cao hơn đáng kể so với Phú Xuân,

tuy nhiên, sự khác biệt về các triệu chứng cơ năng liên quan đến lao giữa hai xã là không có ý nghĩa thống kê, mặc dù ở Vũ Chính có cao hơn so với Phú Xuân. Về triệu chứng lâm sàng nghi lao, Vũ Chính cũng có số người nghi lao cao hơn đáng kể so với Phú Xuân, nhưng sự khác biệt cũng chưa có ý nghĩa thống kê.

Kết quả phản ứng Mantoux dương tính và đường kính phản ứng Mantoux của đối tượng nghiên cứu ở xã Vũ Chính đều cao hơn rõ rệt so với đối tượng nghiên cứu ở xã Phú Xuân đã chỉ rõ nguy cơ lây nhiễm lao của nhóm dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình.

Kết quả thảo luận nhóm cho thấy người dân sống xung quanh Bệnh viện cho rằng việc xử lý nước thải và chất thải của bệnh viện là nguyên nhân làm lây bệnh lao cho họ, nhưng trong thực tế chúng tôi chưa tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu nước thải của bệnh viện cũng như trong không khí phía ngoài cổng bệnh viện. Nguy cơ phơi nhiễm của nhóm dân cư sống gần bệnh viện có thể do việc quản lý bệnh nhân còn lỏng lẻo, việc giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh sang người khác cho bệnh nhân chưa được chú trọng nên bệnh nhân tự do đi lại ra ngoài khu vực dân cư gần bệnh viện mua bán, ăn uống, tiếp xúc với nhiều người mà không hề có ý thức mình có thể làm lây bệnh cho những người xung quanh. Mặt khác người dân cũng chưa có ý thức phòng bệnh khi tiếp xúc với bệnh nhân lao càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm.

4.2. KẾT QUẢ PHÁT HIỆN VI KHUẨN LAO TRONG MÔI TRƯỜNG BỆNH VIỆN

4.2.1. Quá trình thu thập mẫu.

Vi khuẩn lao có mặt trong không khí dưới dạng những giọt khí dung [72], [110],[128]. Vì vậy, khí hậu đóng vai trò quan trọng đối với sự tồn lưu

của vi khuẩn lao trong môi trường bệnh viện nói riêng và trong môi trường không khí nói chung [20]. Trong phạm vi đề tài này, ở giai đọan trước can thiệp, để tìm hiểu sự ô nhiễm vi khuẩn lao tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, các mẫu môi trường được thu thập tại hai thời điểm: ngày mưa ẩm (có độ ẩm cao) và ngày nắng khô (nắng nóng, khô hơn). Số lượng vi khuẩn lao từ bệnh nhân thải vào không khí sẽ khác nhau phụ thuộc vào thời gian và số lượng bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn tìm thấy trong đờm đến khám và nhập viện trong ngày. Do vậy mẫu nghiên cứu được thu thập vào hai thời điểm: trước giờ làm việc và trong giờ làm việc (sau 10h30 hoặc 3h30).

Một lần hắt xì hơi có thể tạo ra 40.000 giọt nước bọt bay vào không khí và bay hơi để tạo ra các hạt khí dung nhỏ hơn trong khoảng từ 0,5 đến 12um. Một lần ho có thể giải phóng ra 3.000 hạt khí dung và tương đương với nói chuyện trong 5 phút [54], khi những hạt khí dung này chứa vi khuẩn sẽ có kích thước khoảng 0,3 đến 5um.

Khi bệnh nhân lao ho, hắt hơi, nói chuyện, vi khuẩn lao có trong những hạt nước bọt nhỏ li ti sẽ phát tán ra ngoài không khí, chúng có thể rơi trên những đồ vật do bệnh nhân đụng chạm , cầm nắm. Vì vậy, bên cạnh các mẫu không khí, chúng tôi còn lấy các mẫu có liên quan đến việc tiếp xúc của bệnh nhân (mẫu quệt đồ đạc). Những nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân cũng được lấy mẫu quệt mũi. Những mẫu này được so sánh với các mẫu lấy từ các khu vực không có tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (khu vực Hành chính, vườn, cổng bệnh viện). Ngoài ra, mẫu nước thải cũng được thu thập để đánh giá quá trình xử lý vô khuẩn trước khi nhập vào hệ thống cống chung.

Đặc điểm của các khu vực lấy mẫu:

- Phòng chụp X quang: tối, ẩm, thiếu ánh sáng, không có cửa sổ, chỉ có một cửa ra vào duy nhất, luôn đóng. Phía ngoài là giá cắm giấy chụp phim của bệnh nhân lao.

- Phòng làm tiêu bản xét nghiệm: chỉ có một cửa sổ nhỏ, có rất nhiều đồ đạc trong phòng.

- Phòng khám bệnh: có một cửa sổ nhỏ, bên trong chỉ có một chiếc bàn và một chiếc giường, do vậy thoáng khí hơn.

- Khu vực điều trị (bệnh phòng): rất thoáng, cửa sổ rộng luôn mở hướng ra sân, có quạt.

Mẫu tăm bông gồm các mẫu quệt tại các vị trí có sự tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây là bệnh nhân, và mẫu quệt mũi các nhân viên y tế trong quá trình làm việc của họ ở những nơi có thể bị ô nhiễm không khí: thăm khám cho bệnh nhân, tiến hành xét nghiệm các mẫu.... Vị trí thu thập những mẫu quệt, số lượng những mẫu quệt tại các thời điễm khác nhau được trình bầy trong bảng 13.

Sự tồn lưu vi khuẩn trong không khí, trên các dụng cụ đồ đạc sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến các nhân viên y tế làm việc trong bệnh viện. Sự ảnh hưởng này được thể hiện qua việc phát hiện vi khuẩn laotrong các mẫu quệt mũi của họ. Bên cạnh các mẫu lấy từ các cán bộ làm việc trong các khu vực có tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, chúng tôi còn lấy mẫu từ các cán bộ làm việc ở các phòng hành chính nơi ít tiếp xúc với nguồn lây như một nhóm đối chứng.

Nước thải của bệnh viện được xử lý thủ công. Hệ thống xử lý nước thải bệnh viện như sau: nước từ cống khu điều trị được dẫn vào một bể lắng, một tuần xử lý Crezin một lần, sau khi khử khuẩn nước thải này được đổ ra hệ thống chung và từ đây nước được dẫn ra hệ thống mương tưới tiêu cho cánh đồng trồng rau màu của dân cư khu vực bệnh viện. Việc đánh giá quá trình xử

lý nước thải trong bệnh viện là vô cùng quan trọng nhằm ngăn chặn nguồn lây ra khu vực bên ngoài bệnh viện, thông qua việc sử dụng nước thải để tưới rau cung cấp cho cư dân thành phố. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy sự có mặt của vi khuẩn lao trong các mẫu thu thập cả trước và sau xử lý.

4.2.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình.

Mật độ vi khuẩn vi khuẩn lao trong những mẫu môi trường thường rất thấp và khó có thể phát hiện được khi chỉ sử dụng những phương pháp vi sinh vật thông thường, vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kết hợp các phương pháp: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy (phương pháp Loeweinstein- Jensen và MGIT), PCR và RT-PCR để phát hiện vi khuẩn lao.

Trong 4 phương pháp tìm vi khuẩn trực tiếp ở các mẫu không khí thì kỹ thuật PCR cho kết quả cao nhất, phát hiện 5/21 mẫu ngày mưa ẩm và 3/21 mẫu ngày nắng khô, sau đến là kỹ thuật nhuộm soi phát hiện 3/21 mẫu ngày mưa ẩm, điều này là hợp lý vì nếu lượng vi khuẩn rất ít thì nhuộm soi khó phát hiện, vì vậy trong những nghiên cứu dạng này sử dụng PCR để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường là phương pháp tối ưu. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã dùng phương pháp PCR để phát hiện vi khuẩn lao trong không khí [65], [73], [88], [114].

Có một mẫu không khí của phòng hành chính dương tính với nhuộm soi nhưng lại không phát hiện được bằng PCR. Điều này có thể giải thích được vì khi nhuộm soi kính, chỉ phát hiện được sự có mặt của vi khuẩn kháng cồn kháng toan AFB nhưng không xác định được vi khuẩn ở mức độ loài. Hơn nữa, kết quả nhuộm soi của mẫu không khí này là 2 AFB, ranh giới giữa âm và dương tính, cần được khẳng định lại và định danh tiếp bằng nuôi cấy. Kết quả nuôi cấy của mẫu này trên cả hai môi trường đều âm tính, như đã

nói ở trên, nhuộm soi chỉ có thể phát hiện được vi khuẩn kháng cồn kháng toan mà không thể phát hiện được ở mức độ loài, vì vậy có thể đây không phải là vi khuẩn lao thực sự.

Trong các mẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc, vi khuẩn lao được phát hiện 3/10 mẫu tăm bông thu thập vào ngày mưa ẩm và 8/17 mẫu vào ngày nắng khô. Có một trường hợp dương tính với MGIT, một trường hợp dương tính với soi kính, không trường hợp nào dương tính với Loeweinstein-Jensen. Trường hợp mẫu quệt khay để mẫu đờm bệnh nhân duy nhất dương tính với MGIT thì cũng dương tính với soi kính (1+) và PCR. Như vậy lượng vi khuẩn lao sống ở mẫu này là rất cao. Như vậy khay đựng mẫu đã bị dính bệnh phẩm, có thể do đổ vỡ hộp đựng đờm hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm, bệnh nhân làm dây rớt lên miệng lọ.

Khi nghiên cứu trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi lao màng não, A.Kolk và cộng sự thấy rằng trong tổng số 102 bệnh phẩm dịch não tuỷ, có 33 trường hợp cho dương tính với PCR thì chỉ có 6 trường hợp dương tính với nuôi cấy và không trường hợp nào tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) bằng soi kính[82]. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu khác khi cho thấy rằng PCR có khả năng phát hiện được AFB ở một số lượng lớn bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy và soi trực tiếp âm tính [82], [123].

Bằng thực nghiệm người ta thấy rằng PCR có khả năng phát hiện được vi khuẩn ở nồng độ 10 fg ADN của vi khuẩn trong một ống phản ứng (tương đương với lượng ADN của 1 đến 3 vi khuẩn) nếu chủng vi khuẩn chỉ cần chứa 1 bản sao của trình tự ADN đích [82].

Tỷ lệ dương tính trong các mẫu đồ đạc ở bệnh phòng, thu thập vào ngày nắng khô cao hơn ngày mưa ẩm, điều này có liên quan đến số lượng bệnh nhân mới được phát hiện và chưa điều trị trong mỗi bệnh phòng tại thời

điểm lấy mẫu (ngày nắng khô mỗi phòng có 3 đến 4 bệnh nhân chưa điều trị, so với 1 bệnh nhân/phòng vào ngày mưa ẩm).

Tỷ lệ dương tính của các mẫu không khí và quệt mũi thu thập vào ngày mưa ẩm là 23% cao hơn ngày nắng khô là 9,1%, (p < 0,05). Điều này cho thấy khí hậu có vai trò quan trọng đối với sự tồn lưu của vi khuẩn trong môi trường. Ngày mưa ẩm ẩm hơn, nên những giọt khí dung chứa vi khuẩn sẽ có điều kiện tồn tại lâu hơn trong không khí, vì vậy vi khuẩn lao tồn tại lâu hơn. ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại được 3- 4 tháng, đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối và ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn còn sống và giữ được độc lực 20. Một nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân lao có thể liên tục khạc ra vi khuẩn lao sống trong vòng 6 tuần trong quá trình điều trị.

Ngày nắng khô với điều kiện khí hậu nóng, nắng và khô hơn làm cho những giọt khí dung có thời gian tồn tại ngắn hơn, kèm theo sự tiêu diệt vi khuẩn nhiều hơn do nắng, gió trong môi trường tự nhiên. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 1,5 giờ 20. Điều này được phản ánh rõ trong kết quả của các mẫu không khí và quệt mũi.

Tỷ lệ dương tính cao ở các mẫu quệt đồ đạc vào cả hai mùa cho thấy ý thức giữ gìn vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém, liên quan đến việc cung cấp nước (đặc biệt là nước nóng) cho các bệnh phòng, các biện pháp khử trùng bệnh viện chưa được thực hiện đầy đủ, thể hiện ý thức phòng tránh lây nhiễm cho những người xung quanh còn kém.

Việc không phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao trong các mẫu nước thải bệnh viện có thể do nồng độ vi khuẩn lao trong hệ thống nước thải rất thấp (ít hơn 1 vi khuẩn/mẫu chạy PCR) do bị pha loãng. Mặt khác, nước thải cũng đã được xử lý bằng cresyl 5% là loại hóa chất sát khuẩn hiện nay hoặc trong nước thải có các tạp chất làm ảnh hưởng đến kết quả PCR.