Kết Quả Điều Trị Hút Thai Dưới 12 Tuần Chửa Ở Sẹo Mổ Lấy Thai Cũ.

Trong 86 đối tượng nghiên cứu, có 34 trường hợp có vị trí túi thai ở trung gian, chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5%. Tiếp theo là túi thai phát triển về phía buồng tử cung chiếm 33,7% và về phía bàng quang chiếm 26,7%.

Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Thức: có 33,9% trường hợp túi thai có vị trí lồi về phía bàng quang và 66,1% có kết quả không lồi về phía bàng quang [44]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trường Giang: có 31% trường hợp túi thai lồi về phía tử cung [45]. Sự khác biệt này có thể là do số đối tượng nghiên cứu của tác giả thấp hơn với 39 trường hợp.

4.2.2.4. Sự tăng sinh mạch máu trên siêu âm

Với tuổi thai < 6 tuần có 10/17 trường hợp có tăng sinh mạch tương ứng với 58,8%. Với tuổi thai ≥ 9 tuần có đến 10/11 (chiếm 90,9%) các trường hợp tăng sinh mạch. Tuổi thai càng lớn thì khả năng tăng sinh mạch càng cao.

Tăng sinh mạch SMLT là cụm từ được nghiên cứu chọn để mô tả sự tăng sinh mạch máu vùng SMLT quan sát được bằng siêu âm. Theo biểu đồ 3.6 có 29 đối tượng không có hoặc ít có tăng sinh mạch, chiếm 33,3%. Số bệnh nhân có tăng sinh mạch nhiều là 57/86 chiếm 66,7%. Khi phân tích mức độ tăng sinh mạch máu theo tuổi thai, kết quả được biểu thị trên bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ túi ối có tăng sinh mạch tăng dần theo tuổi thai. Nhóm tuổi thai ≥ 9 tuần hầu hết có mức độ tăng sinh mạch nhiều với 10/11 trường hợp chiếm 90,9%. Đặc biệt không có trường hợp nào có hiện tượng rau cài răng lược.

Việc khảo sát sự tăng sinh mạch của tình trạng chửa SMLT đã được đề cập trong nghiên cứu của Jurkovic: có 61,6% đối tượng có sự tăng sinh mạch tại vị trí SMLT và 38,4% không có tăng sinh mạch [16]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đương với nghiên cứu này.

4.3. Kết quả điều trị hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ.‌

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu nên thông tin thu thập được chủ yếu dừng lại đến thời điểm bệnh nhân ra viện. Không có giai đoạn theo dõi sau ra viện nên mục tiêu này chúng tôi tập trung vào thái độ xử trí tại thời điểm thai phụ nhập viện, từ đó đánh giá tỷ lệ thành công của phương pháp.

4.3.1. Kết quả điều trị chung.‌

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 51 trường hợp thành công với phương pháp hút thai đơn thuần, chiếm 59,3%, tỷ lệ thất bại của phương pháp là 40,7%.

Trong số 35 trường hợp thất bại, có 2 bệnh nhân đều có tuổi thai 8 tuần phải chuyển mổ mở lấy khối chửa ngay sau hút thai.

Có 23/35 trường hợp sau hút thai thấy chảy máu, được xử trí chèn bóng sonde Foley, 4 trường hợp sau đó phải chuyển mổ mở lấy khối chửa. Trường hợp 1: thai phụ 35 tuổi, PARA 2012, thai 7 tuần, sau hút thai thấy máu chảy ra từ buồng tử cung, được bơm bóng chèn cầm máu; sau 25 ngày hút thai xuất hiện băng huyết, bệnh nhân được chỉ định mổ mở lấy khối chửa. Trường hợp 2: bệnh nhân 26 tuổi, PARA 2012, thai 8 tuần, sau hút thai chảy máu được xử trí chèn bóng sonde Foley, tổng lượng máu mất trong hút 1500ml; theo dõi bóng chèn thấy máu ra nhiều bệnh nhân được chuyển mổ mở, thắt động mạch tử cung 2 bên, đặt 2 xốp cầm máu, lượng máu mất 700ml trong mổ. Hai trường hợp còn lại được chuyển mổ mở do chèn bóng cầm máu thất bại.

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức 2018 cho thấy tỷ lệ thành công điều trị chảy máu của phương pháp chèn bóng Foley trong hút thai dưới 10 tuần ở SMLT là 80,6%, tỷ lệ phải chuyển phương pháp khác là 19,4% vì sau theo dõi 24h lượng máu mất mức độ vừa đến nhiều, một số trường hợp có biến chứng sau chèn bóng Foley như băng huyết, khối tụ máu [44].

Các trường hợp hút thai thất bại còn lại sau xử trí tai biến bệnh nhân đều ổn định không phải chuyển mổ.

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước

Tác giả

Năm	Tỷ lệ thành công
Đinh Quốc Hưng [33]	2011	44,4%
Diêm Thị Thanh Thủy [32]	2013	80,0%
Nguyễn Xuân Thức [44]	2018	80,6%
Trần Thị Ngọc Hà [19]	2021	84,2%
Lê Thị Anh Đào [7]	2022	69,3%
Triệu Thị Phượng	2022	59,3%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 93 trang tài liệu này.

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước như của Lê Thị Anh Đào là 69,3%, cao hơn so với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng là 44,4% [33]. Sự khác biệt này là do tiêu chuẩn thành công hay thất bại khác nhau giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn thành công là các đối tượng nghiên cứu sau hút thai đơn thuần dưới siêu âm không phải chuyển phương pháp điều trị, không có bất kỳ tai biến gì như chảy máu, thủng tử cung, tổn thương các tạng lân cận, hay biến chứng muộn như nhiễm khuẩn.

Trong điều kiện nước ta hút thai đơn thuần vẫn là phương pháp dễ chấp nhận hơn cả nếu chỉ định đúng thì đó là phương pháp khá đơn giản, an toàn, chi phí thấp. Nhưng đa số tác giả nước ngoài khuyến cáo không nên nạo hút thai cho các trường hợp chửa ở SMLT cũ vì thường thất bại hoặc gây biến chứng nặng, nạo hút BTC chỉ áp dụng cho các trường hợp sau điều trị nội khoa khối âm vang hỗn hợp lớn, tồn tại lâu. Arslan báo cáo 1 trường hợp hút thai dưới siêu âm thành công [27].

4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai‌

Nhóm tuổi thai dưới 6 tuần

Nhóm đối tượng có tuổi thai < 6 tuần là nhóm có tỷ lệ thành công cao nhất với 82,4%, tỷ lệ thất bại của nhóm này là 17,6% với 3 trường hợp.

Ba trường hợp thất bại của nhóm tuổi thai này: 1 trường hợp thai phụ 21 tuổi, mổ lấy thai 2 lần, thai 4 tuần tuổi, sau hút thai kiểm tra BTC thấy chảy máu ít đã được xử trí chèn mèche. Trường hợp 2 thai phụ có tuổi thai 4 tuần, vào viện vì chậm kinh, được xử trí hút thai dưới siêu âm đơn thuần tại khoa A5, sau hút thai 25 ngày xuất hiện ra máu âm đạo, nồng độ β-hCG 289 mIU/mL, siêu âm thấy khối âm vang hôn hợp kích thước 20*30 mm, bệnh nhân được điều trị nội khoa, ra viện sau 3 ngày. Trường hợp còn lại thai 5 tuần tuổi, sau hút thai chảy máu nhiều được bơm chèn bóng Foley cầm máu, theo dõi 24 giờ rút bóng, bệnh nhân nằm viện 5 ngày.

Nhóm tuổi thai 6 tuần - < 9 tuần

Nhóm tuổi thai này có 34/58 trường hợp hút thai thành công, tương ứng với 58,6%, số trường hợp thất bại là 24/58 trường hợp tương ứng với

41,4%. Trong số 24 trường hợp thất bại, có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở lấy khối chửa.

Nhóm tuổi thai ≥ 9 tuần

Tuổi thai từ 9 tuần trở lên có 11 trường hợp, tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai trong nhóm này là 27,3% với 3/11 trường hợp và tỷ lệ thất bại của nhóm này là 72,7% (8 trường hợp).

Trường hợp thất bại thứ 1: thai phụ 30 tuổi có tiền sử mổ lấy thai 2 lần vào viện vì ra máu âm đạo, β-hCG 65594 mIU/mL, siêu âm ước thai 10 tuần 6 ngày (tuổi thai cao nhất của nghiên cứu) có tăng sinh mạch máu nhiều. Sau khám và chẩn đoán bệnh nhân được chỉ định hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm, sau hút kiểm tra thấy chảy máu nhiều, được bơm bóng sonde Foley chèn BTC rút sau 48 giờ, sau thủ thuật 2 tiếng kiểm tra thấy máu qua sonde Foley nhiều, thai phụ được chuyển mổ mở lấy khối chửa.

Trường hợp thứ 2: thai phụ 26 tuổi, 2 lần MLT, β-hCG 13414 mIU/mL, thai 8 tuần 2 ngày, tăng sinh mạch máu nhiều, được chỉ định hút thai đơn thuần, sau hút bệnh nhân chảy máu nhiều được xử trí chèn bóng sonde Foley cầm máu lưu sonde theo dõi 48 giờ, tổng lượng máu mất trong hút là 1500ml, theo dõi sau 1 ngày thấy sonde dẫn lưu ra nhiều máu bệnh nhân được chuyển mổ mở lấy khối chửa, thắt động mạch tử cung 2 bên, đặt 2 xốp cầm máu, lượng máu mất trong mổ 700ml.

Sáu trường hợp hút thai thất bại còn lại được xử trí nhét mèche, chèn bóng, điều trị nội khoa MTX, phối hợp các phương pháp xử trí hoặc phải chuyển mổ mở lấy khối chửa.

Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần khá cao ở tuổi thai < 6 tuần với 82,4%. Tỷ lệ thất bại của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần tăng theo tuổi thai và nhiều nhất ở tuổi thai ≥ 9 tuần.

Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi đặc biệt tử cung là tạng có nhiều thay đổi nhất, hay nội tiết ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là hormon sinh dục nữ (estrogen, progesteron) và hormon hướng sinh dục (hCG). Vào nửa sau thai kỳ, nồng độ của nội tiết khi có thai là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của thân tử cung, eo và CTC. Thai kỳ trong

giai đoạn này cũng chịu ảnh hưởng rất nhiều của việc hình thành đặc điểm của tử cung người mẹ. Với tuổi thai dưới 10 tuần, đoạn dưới tử cung chưa hình thành cá tác động của cơn co tử cung làm CTC ngắn rồi mở dần, kích thước và trọng lượng thai nhi ở giai đoạn này chưa lớn. Do vậy khi thực hiện hút thai, tỷ lệ thành công cao hơn và ít để lại di chứng.

Nhiều tác giả trong nước và thế giới cũng đã ghi nhận sự liên quan có ý nghĩa của tuổi thai với kết quả điều trị. Theo Đinh Quốc Hưng tỷ lệ điều trị thành công ở tất cả các phương pháp với tuổi thai dưới 6 tuần là 89,5%, thai 6 - 7 tuần là 93%, thai > 8 tuần 60% [33]. Theo Lê Thị Anh Đào tỷ lệ thành công của hút thai CSMLT ở tuổi thai 8 tuần là 95,7%, tuổi thai 9 tuần là 83,3% [7]. Theo Timor - Trisch tổng hợp được 751 trường hợp chửa ở SMLT báo cáo thành công trong y văn: tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị ở tuổi thai dưới 6 tuần: 80,8%, 7 tuần là 68,6%, 8 tuần là 35%, 9 - 15 tuần là

12,5% [35].

Kết quả này nói lên việc chẩn đoán được sớm CSMLT sẽ làm cho kết quả hút thai đơn thuần đạt tỷ lệ thành công cao.

4.3.3. Mối liên quan giữa vị trí túi thai với kết quả hút thai‌

Năm 2010 lần đầu tiên tác giả Diêm Thị Thanh Thủy đưa ra mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí của túi thai đóng vai trò quan trọng trong kết quả thành công hay thất bại của phương pháp hút thai đơn thuần.

Nghiên cứu ghi nhận hút thai đơn thuần có tỷ lệ thành công tới 89,7% nếu túi thai phát triển về phía buồng tử cung. Với nhóm thai phụ có túi thai phát triển về phía bàng quang, tỷ lệ thất bại của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần cao, chiếm 14/23 (60,9%) các trường hợp.

Trong số 35 trường hợp hút thai thất bại đa số thuộc nhóm túi thai ở vị trí trung gian với 18 trường hợp (51,4%). Trong 51 trường hợp xử trí hút thai đơn thuần thành công thì có 26 trường hợp túi thai lồi về phía buồng tử cung, chiếm 51%.

Như vậy hút thai đơn thuần nên được chỉ định cho những trường hợp túi thai phát triển về phía BTC.

Một tạp chí của Hoa Kỳ 2012 đã đồng thuận khái niệm chửa ở sẹo mổ lấy thai túi thai xu hướng phát triển về phía bàng quang mạch máu tăng sinh nhiều và rau cài răng lược sớm tại vết mổ ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ [3].

4.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch máu với kết quả hút thai‌

Yếu tố tăng sinh mạch máu ở khối chửa tại SMLT có thể cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của phương pháp điều trị. Tăng sinh mạch máu là hiện tượng tương đối phổ biến trong chửa ở SMLT 8 - 10 tuần. Khi siêu âm mầu có thể quan sát thấy hiện tượng tăng sinh mạch máu quanh túi ối thể hiện những động, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo quanh và trong khối chửa. Khi hút hoặc phẫu thuật với khối chửa càng tăng sinh mạch máu nhiều thì nguy cơ chảy máu càng cao, khả năng cầm máy càng khó khăn hơn.

Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của nhóm có mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm ít hoặc không là 23/29 trường hợp, chiếm 79,3%. Ở nhóm có tăng sinh mạch nhiều thì tỉ lệ thất bại và thành công tương đương nhau lần lượt là 50,9% và 49,1%.

Theo Lê Thị Anh Đào tất cả những bệnh nhân được mô tả tăng sinh mạch máu ít đều hút thai thành công, nhóm bệnh nhân tăng sinh mạch máu nhiều tỷ lệ thành công là 83,9% [7].

Kết quả này cho thấy rằng mức độ tăng sinh mạch có liên quan tới tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần. Mức độ tăng sinh mạch rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc khám lâm sàng và xác định đặc điểm của thai nhi trước khi lựa chọn phương án điều trị là rất quan trọng và có vai trò tiên lượng hiệu quả của phương pháp điều trị.

Một khó khăn là nhận định tăng sinh mạch máu nhiều hay ít mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, rất khó để lượng hóa. Do đó cần có một tiêu chuẩn cụ thể hơn để xác định chính xác hơn tình trạng này.

4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai‌

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần cao nhất ở nhóm có nồng độ β-hCG < 10000 mIU/mL, với 17/22

trường hợp chiếm 77,3%. Với nhóm có nồng độ β-hCG > 20000 mIU/mL tỷ lệ thành công là thấp nhất.

Có 4 trường hợp thất bại sau khi hút thai có chèn bóng sonde Foley cầm máu sau phải chuyển phẫu thuật. Trường hợp có tuổi thai lớn nhất là 10 tuần, đã mổ lấy thai 2 lần, lần gần nhẩt cách 16 tháng, nồng độ β-hCG trước thủ thuật > 50000mIu/mL, có tăng sinh mạch máu và lượng máu mất sau thủ thuật là 900ml.

β-hCG do gai rau tổng hợp nên nồng độ β-hCG huyết thanh càng cao thì gai rau càng phát triển, hệ thống mạch máu nuôi rau càng nhiều. Như vậy, β- hCG rất có thể có liên quan đến tình trạng chảy máu. Khi nạo hút định lượng β-hCG trong GEU ở SMLT cũ hiện tại đang là thường quy với mọi trường hợp. Nồng độ β-hCG trước xử trí có sự khác biệt giữa các tuổi thai và tình trạng thai sống hoặc thai lưu. Vì vậy, giá trị của xét nghiệm nồng độ β-hCG có tình chất tham khảo và so sánh với nồng độ β-hCG sau xử trí để theo dõi và tiên lượng kết quả nạo hút đã triệt để hay chưa, còn sót rau phải theo dõi và nạo hút lại hoặc kết hợp điều trị nội khoa MTX.

Có những trường hợp β-hCG không giảm, thậm chí kéo dài sau 8 tuần hoặc hơn nữa. Cần phải xét nghiệm và hội chẩn để xác định có biến chứng Choriocarcinoma hay không (tuy rất hiếm) [51]. Nồng độ β-hCG tuy có phổ dao động rộng nhưng các tác giả khi chọn phương pháp điều trị GEU nói chung hay chửa vết mổ cũ nói riêng cần được tôn trọng, không lạm dụng kĩ thuật. Đặc biệt khi chọn điều trị nội khoa bằng MTX không được quên các tiêu chuẩn của Fernandez [6], chọn phương pháp nạo hút cũng không là ngoại lệ như vậy thành công mới cao, tránh được các tai biến cho mẹ: sót rau, chạy máu, chấn thương, Choriocarcinoma.

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên còn nhiều hạn và với thời gian quá hạn hẹp (chỉ 1 năm) nên có thể chưa làm rõ được các tai biến, biến chứng của phương pháp nạo hút những trường hợp GEU ở sẹo mổ lấy thai cũ. Cần có thêm những nghiên cứu dài hơn, ở những trung tâm lớn hơn để làm rõ và nổi bật được ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị thai chửa SMLT nói chung và của phương pháp hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm nói riêng.

KẾT LUẬN‌

Qua nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 1 năm trên 86 bệnh nhân được chẩn đoán GEU tại sẹo mổ lấy thai cũ được điều trị bằng nạo hút, chúng tôi đưa ra một số nhận xét sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Chậm kinh là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 61,5%, ra máu âm đạo chiếm 55,8%, đau bụng chiếm 37,2%, băng huyết chiếm 1,2%.

* Nồng độ β-hCG trước xử trí hay gặp nhất là > 20000 mIU/mL với 53,5%.

* Siêu âm:

 Là phương pháp chính để chẩn đoán chính xác tuổi thai, vị trí túi thai và mức độ tăng sinh mạch màu để tiên lượng điều trị thành công

 Vị trí khối chửa: khối chửa lồi về phía BTC chiếm 33,7%, nằm trên cơ tử cung chiếm 39,6% và lồi về phía bàng quang chiếm 26,7%.

 Siêu âm cũng là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị: ngoại sản (nạo hút khối chửa trên siêu âm), mổ mở lấy khối chửa, điều trị nội khoa MTX.

2. Kết quả của nạo hút thai dưới 12 tuần GEU tại sẹo mổ lấy thai cũ dưới siêu âm

- Hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công là

59,3%, thất bại là 40,7%.

- Tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao: tuổi thai dưới 6 tuần có tỷ lệ thành công là 82,4%, tuổi thai ≥ 9 tuần tỷ lệ thành công của phương pháp là 27,3%.

- Khối thai phát triển về phía BTC cho kết quả nạo hút thành công cao hơn: tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có khối thai lồi về phía BTC là 89,7%, với nhóm có khối thai lồi về phía bàng quang thì tỷ lệ thành công là 39,1%.

- Tỷ lệ thành công của nhóm ít hoặc không tăng sinh mạch máu trên siêu âm là 79,3%, cao hơn nhóm tăng sinh mạch máu nhiều là 49,1%.

- Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ± 1,7 ngày.