Một Số Yếu Tố Nguy Cơ Đồng Nhiễm Hiv Và Bệnh Lao

- Thuốc lá: Ngoài việc tăng nguy cơ nhiễm lao từ 1,5 tới 2 lần so với người thường hút thuốc lá cũng được coi là yếu tố liên quan mật thiết tới nguy cơ tái phát lao và tử vong do lao. Bên cạnh đó hút thuốc “thụ động” cũng có khả năng làm tăng nguy cơ bệnh lao [80].

- Rượu: Nguy cơ nhiễm lao cũng nâng lên đáng kể ở nhóm quần thể tiêu thụ hơn 40g rượu mỗi ngày. Điều này có thể giải thích do ảnh hưởng của rượu và thành phần trong rượu tác động lên hệ thống miễn dịch.

Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng được hiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh lao, mặc dù không có bằng chứng về liên quan giữa suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng và nguy cơ nhiễm bệnh lao [79].

- Thiếu cân: Quần thể thiếu cân (BMI <18.5) có nguy cơ nhiễm lao cao gấp 2.6 lần nhóm không thiếu cân.

- Vitamin D: Vitamin D đóng một vai trò quan trọng trong kích hoạt đại thực bào và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao, Suy giảm nồng độ vitamin D trong huyết thanh sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm lao [60], [98]. Một nghiên cứu nhóm người nhập cư gốc Phi tại Úc cho thấy trường hợp nhiễm lao (thể mang trùng hoặc thể hoạt động) có nồng độ vitamin D huyết thanh thấp hơn so với những người không có bệnh lao [60].

- Nồng độ sắt: Sắt là một yếu tố quan trọng đối với sự phát triển của vi khuẩn lao trong các đại thực bào, vì vậy nồng độ sắt huyết thanh là một yếu tố quan trọng đánh giá tính nhạy cảm với lao của khối cảm nhiễm [49].

Tình trạng bệnh tật nhất là bệnh hệ thống và bệnh mãn tính cũng được ghi nhận trong một số trường hợp làm gia tăng nguy cơ nhiễm Lao. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tương đối khó khăn để có thể xác định nguy cơ nhiễm lao ở các BN có bệnh hệ thống mặc dù có khá nhiều nghiên cứu được thực hiện tại các khu vực mà tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là tương đối thấp.

- Bệnh bụi phổi silic - nguy cơ nhiễm lao được ghi nhận tăng cao hơn trong nhóm thợ mỏ bị bệnh bụi phổi silic. Cơ chế nhiễm lao ở nhóm này chưa được hiểu đầy đủ nhưng có thể giải thích là do tác động của tinh thể silic làm suy giảm chức năng của đại thực bào phổi. Nguy cơ tương đối nhiễm lao phụ

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 131 trang tài liệu này.

thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh bụi phổi silic và được ước tính khoảng

1,4 đến 2,9 [50], [58], [61], [62], 69], [75], [77], [78], [87], [91], [94], [100],

[104], [108].

- Bệnh nhân ung thư: Nguy cơ nhiễm lao tăng lên ở những BN bị mắc khối u ác tính hệ thống tạo máu và ung thư đầu mặt cổ [73]. Trong nghiên cứu theo dõi 25 năm các bệnh ung thư tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc lao trong số các BN ung thư huyết học là > 200 BN/100.000 dân, tức là cao hơn 40 lần tỷ lệ mắc lao ở người bình thường. Tuy nhiên cần lưu ý rằng những nghiên cứu được thực hiện tại các khu vực nơi mà tần suất của bệnh lao là tương đối thấp. Các BN mắc các khối u không phải ung thư thì không có nguy cơ mắc lao cao hơn, tỷ lệ nhiễm lao ở nhóm này tương tự với tỷ lệ mắc ở cộng đồng chung.

- Bệnh tiểu đường: Một nghiên cứu bệnh chứng trên 5.290 BN cho thấy nhóm BN bị bệnh tiểu đường có kiểm soát có nguy cơ nhiễm lao cao hơn 2,9 lần nhóm bình thường, nguy cơ thấp hơn ở nhóm BN bị tiểu đường nhưng đường huyết được kiểm soát tốt [90]. Cơ chế làm tăng nguy cơ nhiễm lao ở BN tiểu đường chưa được sáng tỏ, nhưng có thể liên quan tới sự biến đổi cytokine làm ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch của BN tiểu đường đối với vi khuẩn lao [95].

- Bệnh thận: Nguy cơ nhiễm lao ở những BN có bệnh thận mạn tính cao hơn từ 6,9 đến 52,5 lần đối với người không không có bệnh thận. Cơ chế có thể do nhiễm độc hệ thống tiết niệu gây giảm miễn dịch tế bào. Các yếu tố khác có thể làm giảm khả năng miễn dịch ở BN suy thận bao gồm suy dinh dưỡng, thiếu vitamin D, và tình trạng cường tuyến cận giáp [70].

- Bệnh dạ dày: Nhóm BN phải phẫu thuật cắt bỏ dạ dày đã được mô tả như là một yếu tố nguy cơ mắc lao (nguy cơ tương đối từ 1,7 đến 2,0). Mặc dù hiện nay điều trị loét dạ dày bằng phẫu thuật không còn phổ biến, tuy nhiên việc cắt bỏ dạ dày hoặc các thủ thuật tương tự có thể gây ra guy cơ nhiễm lao tương tự. Cơ chế này chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến mất hoặc thiếu tiết dịch axit dạ dày. Tuy nhiên, nguy cơ của bệnh lao ở những người mắc bệnh thiếu tiết dịch dạ dày chưa được nghiên cứu [101].

- Bệnh Celiac (viêm tự miễn dịch của ruột non): Bị bệnh Celiac là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao, cơ chế tác động chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến tình trạng kém hấp thu. Trong một nghiên cứu thực hiện trên 2 quốc gia, trong số 14.335 người có tiền sử bệnh loét dạ dầy có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn so với trong số 69.888 người thuộc nhóm chứng không có tiền sử loét dạ dầy (tỷ suất nguy cơ là 3,74) [96].

- Nhiễm HIV: Nhiễm HIV tác động làm tăng nguy cơ đối với bệnh lao sơ nhiễm cũng như lao tái nhiễm, mức độ nguy cơ thay đổi phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch do HIV [43]. Quần thể nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao là cao hơn từ 9 tới 16 lần so với nhóm âm tính. Nguy cơ nhiễm lao giảm khi BN bắt đầu được điều trị bằng thuốc kháng virut ARV [44].

- Điều trị glucocorticoid: BN được điều trị hàng ngày bằng prednisone với liều ≥ 15 mg kéo dài trên một tháng có nguy cơ cao mắc lao. Một nghiên cứu bệnh - chứng thực hiện ở Anh, với thời gian theo dõi hơn 16 năm – người, đã chứng minh rằng nhóm BN nhiễm lao đã sử dụng glucocorticoid cao hơn, gấp 4,9 lần so với nhóm không bị lao.

- Bệnh nhân có điều trị yếu tố hoại tử khối u (TNF): Thuốc chẹn kênh alpha (được sử dụng trong điều trị các bệnh thấp khớp và bệnh viêm ruột) làm giảm sức đề kháng bệnh lao ở BN.

- Ghép tạng: BN có ghép tạng như thận, tim, gan, ghép tế bào gốc, đều làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh lao.

2.4. Một số yếu tố nguy cơ đồng nhiễm HIV và bệnh lao

Người nhiễm HIV/AIDS dễ bị nhiễm trùng cơ hội, trong đó có bệnh lao. Bệnh lao tiếp tục là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội gây tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV. Đồng thời HIV là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với sự tiến triển bệnh lao ở những người nhiễm vi khuẩn lao mới hoặc tiềm ẩn. Nguy cơ tiến triển bệnh lao ở người nhiễm HIV cao gấp 20 đến 37 lần so với người không nhiễm HIV và WHO đã khuyến cáo thực hiện các hoạt động phối hợp HIV/lao nhằm giảm tác động của HIV ở người mắc lao, cũng như giảm tác động của lao ở người nhiễm HIV [88], [93], [103].

Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao thay đổi khác nhau tùy địa phương, điều kiện vệ sinh môi trường, tình hình phát triển kinh tế xã hội và hoạt động phòng, chống HIV/lao được triển khai, tỷ lệ này thay đổi từ 10% - 40% [43], [61], [74], [75], [102], [108]. HIV làm suy giảm miễn dịch, làm cho người nhiễm HIV dễ mắc bệnh lao, gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN lao và ngược lại khi mắc bệnh lao thì làm tăng tiến triển của nhiễm HIV, làm cho suy giảm miễn dịch càng nặng hơn.

Thực hiện việc phối hợp giữa Chương trình phòng chống lao và Chương trình phòng chống HIV/AIDS, nhất là điều trị phối hợp thuốc kháng lao và thuốc kháng vi rút ARV làm tăng số lượng thuốc phải sử dụng một ngày (gánh thuốc) ảnh hưởng nhiều hơn đến khả năng tuân thủ của người bệnh. Sự tương tác của thuốc kháng lao và thuốc kháng vi rút ARV ảnh hưởng nhiều đến nồng độ của các thuốc ARV. Khi sử dụng đồng thời với rifampicin làm cho nồng độ EFV bị giảm 25%, NVP bị giảm 37% và đặc biệt các thuốc ức chế men protease (PIs như: LVP và IDV) có thể bị giảm tới 80 – 90%. Bên cạnh đó, sử dụng đồng thời hai phác đồ thuốc này sẽ gia tăng nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc, đặc biệt là ở BN đồng nhiễm HIV/lao với viêm gan B và viêm gan C [68], [78], [88].

3. Một số biện pháp và hiệu quả của can thiệp dự phòng nhiễm HIV/lao

3.1. Một số biện pháp và hiệu quả can thiệp dự phòng nhiễm HIV

3.1.1. Các biện pháp làm giảm nguy cơ lan truyền nhiễm HIV

Hiện nay chưa có thuốc điều trị và vắc xin phòng bệnh có hiệu quả. Giáo dục y tế, nâng cao nhận thức và thực hiện các hành vi an toàn vẫn là vũ khí chủ yếu trong việc đấu tranh hạn chế sự lan truyền của HIV. Bằng lối sống cá nhân lành mạnh và đúng đắn chúng ta có thể phòng được HIV [11].

* Phòng lan truyền HIV qua đường tình dục

Để phòng lây truyền HIV theo đường tình dục, cần phải thực hiện các

biện pháp sau [14]:

- Biện pháp có hiệu quả nhất là QHTD lành mạnh, thuỷ chung, chỉ

QHTD với một đối tượng duy nhất và không bị nhiễm HIV. Không có QHTD

với người mà không biết rõ, đặc biệt là gái mại dâm. Giảm số bạn tình là giảm nguy cơ lây nhiễm HIV.

- Khám, phát hiện sớm và điều trị sớm, triệt để các bệnh viêm loét đường

sinh dục.

- Thực hiện tình dục an toàn bằng sử dụng bao cao su trong QHTD với người nhiễm HIV hay với người không biết rõ lai lịch của họ. Bao cao su phải bảo đảm chất lượng, phải kiểm tra bao cao su trước khi dùng, phải dùng bao cao su từ khi bắt đầu tới khi kết thúc trong QHTD. Nếu dùng đúng phương pháp, bao cao su có thể ngăn HIV lây truyền qua đường tình dục [7], [57]. Để thay đổi hành vi tình dục, giúp cho thanh niên có hành vi tình dục an toàn, cần phải tiến hành đồng bộ ba biện pháp là: thông tin giáo dục, cung cấp các dịch vụ y tế và hỗ trợ xã hội và kinh tế.

* Hiệu quả của phòng chống lan truyền HIV qua đường tình dục

Mặc dù các chương trình can thiệp cộng động được triển khai, những nghiên cứu hay đánh giá hiệu quả ở nước ta còn hạn chế. Nghiên cứu của Trịnh Lê Sang và cs ở Bắc Giang ghi nhận sau 3 năm can thiệp tỷ lệ người NCMT cho biết đã từng sử dụng BCS là 81,08%. Hầu hết người NCMT được hỏi cho rằng khả năng tiếp cận với BCS của họ là khá tốt với tỷ lệ 80,36%. Người NMCT cho rằng họ có thể lấy được BCS bất cứ khi nào cần chiếm 84,80% [32].

Hai nguồn cung cấp BCS được người NCMT biết đến nhiều nhất là hiệu thuốc và đồng đẳng viên và đây cũng là hai nguồn họ thường mua/nhận được BCS, chiếm tỷ lệ 87,4% và 80,7%. Ngoài ra, các quán bar/khách sạn/nhà hàng cũng là những nơi người NCMT thường lấy được BCS với tỷ lệ 67,2%. Các địa điểm khác như các câu lạc bộ, cơ sở y tế, cán bộ y tế không phải là những nơi cung cấp BCS được nhiều người NMCT biết đến, chiếm tỷ lệ tương ứng là 49,6%; 36,3% và 16,8%. Qua kết quả đánh giá theo thang điểm cho thấy tỷ lệ người NCMT có kiến thức phòng lây nhiễm HIV ở mức điểm đạt tăng từ 63,7% lên 92,2% trong khoảng thời gian trước và sau can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01, CSHQ = 44,7% [32].

* Phòng lan truyền HIV qua đường máu

Phòng lan truyền qua truyền máu bằng biện pháp sau: Thực hiện truyền máu an toàn, máu và các sản phẩm của máu phải được xét nghiệm sàng lọc HIV trước khi truyền, nếu máu có HIV dương tính phải loại bỏ máu đó không được truyền cho BN; chỉ truyền máu và những sản phẩm của máu khi thật cần thiết; động viên người cho máu tình nguyện, thành lập các ngân hàng máu; lựa chọn người cho máu ở những người có hành vi nguy cơ thấp để tránh lấy máu của người nhiễm HIV trong giai đoạn cửa sổ; xét nghiệm sàng lọc những người cho tinh dịch, các cơ quan, và tổ chức của cơ thể. [14], [109].

* Phòng nhiễm HIV ở những người tiêm chích ma tuý

Để dự phòng lây nhiễm HIV ở những người tiêm chích ma tuý thì phải giúp người tiêm chích ma tuý giảm hay bỏ các hành vi nguy cơ bằng cách thực hiện các việc sau [7], [56]:

- Ngừng sử dụng ma túy bao gồm cả việc tiêm chích ma tuý là cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên, không phải tất cả người TCMT đều sẵn sàng từ bỏ ma tuý và nhiều người đã bỏ ma tuý nhưng lại tái nghiện lại.

- Điều trị cai nghiện ma tuý, bao gồm cả phòng tái nghiện.

- Nếu vẫn sử dụng ma tuý thì dùng theo đường không tiêm chích.

- Nếu người đó vẫn tiếp tục tiêm chích ma tuý hãy thực hiện các bước

giảm nguy cơ sau đây:

+ Không bao giờ dùng chung BKT, nước, dụng cụ pha chế thuốc.

+ Sử dụng BKT sạch từ nguồn tin cậy (ví dụ từ hiệu thuốc hay chương

trình trao đổi BKT) [38].

+ Luôn sử dụng BKT sạch để chuẩn bị và tiêm chích ma tuý.

+ Nếu có thể, sử dụng nước sạch để pha thuốc. Nếu không, sử dụng nước

sạch từ một nguồn tin cậy (ví dụ từ vòi nước máy).

+ Luôn luôn sử dụng nồi, cốc mới hay đã tiệt trùng và bông mới để pha

chế thuốc, không dùng chung các dụng cụ này.

+ Làm sạch nơi tiêm bằng bông có tẩm cồn trước khi tiêm chích.

+ Vứt BKT vào một nơi quy định sau khi tiêm chích.

- Sử dụng thuốc thay thế Methadone cho người TCMT: Methadone là một loại thuốc gây nghiện tương tự thuốc phiện, được sử dụng bằng đường uống, để thay thế các thuốc gây nghiện theo đường tiêm chích cho những người không thể hay chưa bỏ được ma tuý, để giảm nguy cơ lây truyền HIV do tiêm chích. Tuy nhiên, Methadone có một đặc tính quan trọng, khác với thuốc phiện và các loại ma tuý khác là liều dùng sẽ giảm dần.

- Người TCMT và bạn tình của họ phải được tư vấn về các nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục, và phải tình dục an toàn bằng cách sử dụng bao cao su.

* Hiệu quả của phòng chống lan truyền HIV ở nhóm nghiện chích ma túy

Hiệu quả sau 3 năm can thiệp truyền thông trong nghiên cứu của Trịnh Lê Sang và cs ở Bắc Giang ghi nhận hành vi dùng chung bơm kim tiêm thuốc/dụng cụ pha thuốc trong vòng 6 tháng qua giảm từ 40,63% xuống còn 17,50% trong thời gian 3 năm từ trước can thiệp đến sau can thiệp, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,01, CSHQ là 56,92%. Trong số những người sử dụng chung BKT, tỷ lệ người NCMT dùng chung BKT chủ yếu với bạn chích chiếm 96,43%; với người bán ma túy là 26,92%; với vợ/người yêu là 12,82% [32].

Tỷ lệ người NCMT dùng chung thuốc/dụng cụ pha thuốc (gồm thuốc lấy từ cùng 1 lọ, dụng cụ pha thuốc) giảm từ 51,04% xuống còn 37,19% trong khoảng thời gian từ trước can thiệp đến sau can thiệp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,01, CSHQ = 100%. Trong số những người dùng chung thuốc/dụng cụ pha thuốc với các đối tượng đều giảm trong khoảng thời gian trước và sau can thiệp, lần lượt: với bạn chích (46,35% so với 34,69%, CSHQ

= 92,6%); với người bán ma tuý (23,44 so với 4,38%, CSHQ = 76%); với gái mại dâm (13,02% so với 3,13%, CSHQ = 25,2%); vợ hay bạn tình (4,17% so với 0,31%, CSHQ = 81,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [32].

* Phòng lan truyền HIV trong chăm sóc y tế

Thực hiện các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn nói chung, bao gồm

việc khử khuẩn cẩn thận những dụng cụ trong tiêm chích, phẫu thuật [14],

[102]. Các nhân viên y tế phải tuân thủ các nguyên tắc và biện pháp vô trùng khi tiếp xúc với máu hoặc khi tiến hành các thủ thuật tiêm, chích, phẫu thuật và phải được trang bị đầy đủ các trang bị phòng lây nhiễm như găng tay….

* Phòng lan truyền HIV từ mẹ sang con

Cách tốt nhất để phòng chống nhiễm HIV từ mẹ sang con là dự phòng cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ không bị nhiễm HIV bằng cách giáo dục cho họ, đặc biệt là những phụ nữ có hành vi nguy cơ cao những hiểu biết để phòng lây nhiễm HIV/AIDS. Thuyết phục các cặp vợ chồng ở tuổi sinh đẻ có nguy cơ cao nhiễm HIV tình nguyện kiểm tra máu phát hiện HIV, nếu có thì khuyên họ không nên có thai và dùng các biện pháp tránh thai [9].

Việc phòng chống thứ yếu lây truyền trong thời kỳ chu sinh là tránh có thai đối với những phụ nữ đã bị nhiễm HIV. Đối với một phụ nữ nghi hay đã biết mình bị nhiễm HIV, việc quyết định có con hay không cần phải cân nhắc đến nguy cơ đẻ ra đứa con có thể bị nhiễm HIV (chừng 20% - 30%), và trẻ có thể bị mồ côi mặc dù đứa trẻ đó không bị nhiễm HIV. Việc một bà mẹ bị nhiễm HIV có tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ hay không cũng cần phải được cân nhắc cẩn thận giữa các ưu điểm của bú sữa mẹ và khả năng nhiễm HIV từ mẹ sang con khi cho con bú. Những dịch vụ về tư vấn tự nguyện, phòng tránh thai và điều hoà kinh nguyệt là các dịch vụ y tế cần thiết cho việc phòng lan truyền trong thời kỳ chu sinh [9].

* Vắc xin phòng nhiễm HIV

Hiện nay hơn bốn chục loại vắc xin đã được nghiên cứu trên động vật và phòng xét nghiệm để phòng nhiễm HIV hay phòng cho những người đã nhiễm HIV tiến triển thành AIDS. Tất cả những loại vắc xin này đang được thử trên một số ít người tình nguyện ở Bắc Mỹ và Châu Âu để xác định tính an toàn và khả năng gây ứng miễn dịch [14]. Tuy nhiên, việc chế tạo vắc xin kháng HIV đang gặp phải những khó khăn lớn do vi rút HIV luôn thay đổi tính kháng nguyên. Cho nên rất khó dự đoán đến khi nào sản xuất được vắc xin phòng bệnh có hiệu quả, mặc dù có nhiều người hy vọng vào cuối thập kỷ này. Do đó như bác sĩ Jonathan Mann, nguyên giám đốc chương trình phòng chống