Trình Tự Khâu Gân Theo Phương Pháp Mason-Allencải Biên

kính 1,6 mm. KC giữa tâm ống rỗng lòng và chân compa 5mm. Dụng cụ để tạo vi tổn thương sẽ đi qua ống rỗng lòng và có vạch đánh dấu KC 5mm tính từ đầu nhọn. Nhờ có dụng cụ này KC giữa các lỗ vi tổn thương sẽ đảm bảo đều nhau về kích thước và độ sâu.

Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thương

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án 19945554

 Khâu phục hồi gân cơ CX rách theo kỹ thuật khâu gân một hàng Mason-Allen cải biên của hai tác giả Scheibel và Habermeyer kết hợp với ứng dụng giải phẫu 20:

- Mũi khâu nằm ngang được tiến hành thực hiện trước với hai mũi khâu của hai đầu chỉ đi từ phía bề mặt khớp của CX, xuyên qua gân đến bề mặt khoang dưới MCV, KC giữa hai mũi khâu là khoảng 10mm, và KC từ bờ gân đứt đến vị trí mũi khâu khoảng 10mm.

- Mũi khâu thẳng đứng được thực hiện sau, mũi khâu này sẽ đi qua vị trí ở giữa và cách khoảng 1-2 mm ở phía trong so với mũi khâu nằm ngang.

Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phương pháp Mason-Allencải biên

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án 19945554

- Vị trí của các mũi khâu, đặc biệt là vị trí ra chỉ của mũi khâu thẳng đứng sao cho hợp với gốc neo chỉ tạo thành một đường thẳng có hướng đi qua hoặc gần nhất với điểm hội tụ CX có thể. Điều này sẽ đảm bảo hướng và lực kéo của gân cơ sẽ đồng nhất với đặc điểm của gân trước rách nhất.

Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hướng lực kéo gân và điểm hội tụ chóp xoay‌

* Nguồn: Ảnh vẽ minh hoạ của nhóm nghiên cứu

- Tiến hành buộc nút chỉ mũi khâu nằm ngang trước, đảm bảo sao cho sợi chỉ của mũi khâu dọc nằm phía trên nút chỉ của mũi khâu nằm ngang. Tiếp đến buộc nút chỉ của mũi khâu dọc còn lại.

Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh sau buộc chỉ‌

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Hồng Ph, mã số bệnh án

19057840

- Sau khi buộc xong các nút chỉ tất cả vùng được bộc lộ ở phía ngoài của nút chỉ và gân CX được tạo thêm một số lỗ vi tổn thương.

Hình 2.27. Tạo vi tổn thương sau khi buộc chỉ khâu CX

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, số bệnh án 1911250706

2.4.3. Chăm sóc sau mổ

- Sau mổ BN được mang đai bảo vệ CX với cánh tay giạng 30 độ, đưa trước 30 độ và xoay trong 30 độ. Thời gian bất động từ 4-6 tuần tùy theo kích thước gân rách.

- Dùng kháng sinh, giảm đau.

- Chườm lạnh, tập phục hồi chức năng theo hướng dẫn (phụ lục 1).

Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX.

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Thị G, số bệnh án 10009246

2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu:

BN được khám thu thập số liệu tại các thời điểm: Trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, sau phẫu thuật.

a. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới.

- Vai tổn thương.

- Nguyên nhân bị bệnh.

- Thời gian và số đợt điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật.

b. Đặc điểm của tổn thương

- Các dấu hiệu cơ năng: đau vùng vai, vị trí đau, suy yếu vai.

- Tầm vận động của vai.

- Các dấu hiệu lâm sàng: test khám gân CX

- Các dấu hiệu cận lâm sàng: XQ, siêu âm, CHT

- Hình ảnh các tổn thương trong mổ: trong khớp vai, khoang dưới MCV, gân CX, tổn thương gân nhị đầu, SLAP

c. Cách thức phẫu thuật

- Xử trí các tổn thương trong khớp vai

- Xử trí các tổn thương khoang dưới MCV.

- Xử trí tổn thương gân CX rách.

- Tạo vi tổn thương.

- Các thức xử trí tổn thương gân nhị đầu

d. Kết quả sau phẫu thuật

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật.

- Thời gian theo dõi sau phẫu thuật.

- Kết quả lâm sàng, chức năng khớp vai sau phẫu thuật

- Kết quả liền gân sau phẫu thuật ( 6 tháng sau phẫu thuật)

- Biến chứng sau phẫu thuật.

 Đánh giá kết quả lâm sàng, chức năng khớp vai dựa theo bảng thang điểm UCLA và ASES (phụ lục 2,3) tại từng thời điểm khám lại:

Bảng thang điểm ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) được giới thiệu vào năm 1993109. Đây là mẫu chuẩn hóa dùng cho việc đánh giá chất lượng cuộc sống và chức năng khớp vai sau phẫu thuật được hiệp hội các nhà phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu của Mỹ phát triển. Mục đích là để tạo điều kiện trao đổi dễ dàng giữa các nhà nghiên cứu, cho phép và khuyến

khích các thử nghiệm đa trung tâm. Các thành viên sáng lập cảm thấy rằng tính đặc trưng của bất kỳ công cụ đánh giá mới nào đều cần có sự đòi hỏi về tính dễ sử dụng, phương pháp này có thể đánh giá các hoạt động hàng ngày và bao gồm các phần BN có thể tự đánh giá được. Phần BN tự đánh giá có 11 mục và có thể dùng để tính điểm. Những mục này được chia thành hai phần: Đau (1 mục) và chức năng (10 mục). Câu trả lời cho câu hỏi đánh giá đau được đánh dấu trên thang đo tương tự như thang đo trực quan VAS (visual analog scale). 10 câu hỏi đánh giá chức năng bao gồm các hoạt động hàng ngày, các hoạt động này phụ thuộc rất nhiều vào một loạt các chuyển động của vai từ thoải mái đến đau. Nhiều bảng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật khớp vai sau này có sự tương đồng tương đối cao với bảng thang điểm ASES.

Bảng điểm đánh giá khớp vai của Đại học California Los Angeles (the University of California–Los Angeles Shoulder Scale) được giới thiệu lần đầu vào năm 1981 trong một bài viết của H. C. Amstutz và các cs110. Bảng điểm này được dự định sẽ sử dụng trong các nghiên cứu cho các BN bị viêm khớp vùng vai hoặc hẹp khoang dưới MCV đã trải qua phẫu thuật. Tuy nhiên, kể từ khi giới thiệu nó đã được sử dụng cho các BN bị bệnh về vai khác bao gồm bệnh RCX và trật khớp

vai. Cách chấm điểm cho BN dựa trên 5 mục khác nhau: đau, chức năng, tầm hoạt động tay đưa ra trước chủ động, sức mạnh của cơ, và sự hài lòng của BN sau phẫu thuật. Có điểm riêng cho từng mục. Bao gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đưa ra trước chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của BN sau khi phẫu thuật 5 điểm, tổng cộng 35 điểm.

Trong đó:

o Từ 34-35 điểm: rất tốt

o Từ 28-33 điểm: tốt

o Từ 21-27 điểm: trung bình

o Từ 0-20 điểm: xấu

Đánh giá kết quả lành gân trên siêu âm và phim cộng hưởng từ

Mời BN siêu âm và chụp lại cộng hưởng từ (CHT) khớp vai để đánh giá kết quả lành gân tại thời điểm tối thiểu  6 tháng sau phẫu thuật. Chúng tôi chọn mốc thời gian này vì đây là thời điểm gân liền chắc và tất cả các BN có thể trở lại các hoạt động như bình thường, các nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn các trường hợp rách lại gân CX xảy ra trong vòng 6 tháng đầu2,111. Phim được chụp tại phòng cộng hưởng từ của bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện Đại

Học Y Hà Nội hoặc tại các BV có đủ điều kiện về phương tiện chẩn đoán theo protocol xây dựng sẵn.

- Protocol siêu âm

Sử dụng máy siêu âm Siemens S2000 và máy HITACHI ALOKA F37, đầu dò tần số cao 7,5 – 12MHz.

+ Siêu âm đầu dài gân cơ nhị đầu

Tư thế: tay thả lỏng, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay ngửa

Kỹ thuật: bắt đầu từ lát cắt qua rãnh gian củ, cắt ngang và dọc theo gân, nghiêng đầu dò lên trên để thăm khám phần gân trong khớp.

Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112

+ Siêu âm gân cơ dưới vai:

Tư thế: tay xoay ngoài, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay ngửa

Kỹ thuật: thực hiện các lát cắt ngang và dọc theo gân, có thể thay đổi tư thế xoay trong và xoay ngoài trong khi thực hiện.

Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dưới vai

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Huy T, số bệnh án 1909030544

+ Siêu âm gân cơ trên gai:

Tư thế 1: tay xoay ngoài, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay áp vào mông.

Kỹ thuật: vị trí đầu trên gân cơ nhị đầu là mốc giải phẫu, từ lát cắt qua đầu dài gân cơ nhị đầu, dịch đầu dò lên trên và ra sau để thăm khám gân cơ trên gai, riêng vị trí bám gân cần nghiêng nhẹ đầu dò để tránh ảnh giả.

Tư thế 2: tay đưa ra sau, mặt ngoài cẳng tay áp vào lưng, thao tác giống tư thế 1, nhưng ở tư thế 2 gân bị kéo căng hơn.

Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai.

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Văn H, số bệnh án 19134370 và BN Chu Thị H, số bệnh án 20008219

- Siêu âm gân cơ dưới gai và gân cơ tròn bé Tư thế: lòng bàn tay áp vào vai đối diện

Kỹ thuật: thực hiện các lát cắt sau khớp ổ chảo cánh tay, gân cơ dưới gai nằm ngay sau gân cơ trên gai, gai xương vai là mốc giải phẫu khảo sát phần cơ, gân cơ tròn bé nằm tiếp phía sau gân cơ dưới gai.

Hình 2.32. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dưới gai112.

- Protocol CHT

Sử dụng máy CHT SIEMENS 1.5 Tesla và 3 Tesla, sử dụng kỹ thuật giảm nhiễu SEMAC-VAT.

+ Tư thế BN: BN nằm ngửa trên bàn chụp hai chân duỗi thẳng, lòng bàn tay bên cần chụp ngửa và duỗi thẳng. Đặt vai bên cần chụp vào coil, dùng nệm chêm lót kê vào vai và hông bên đối diện sao cho lưng BN tạo với mặt bàn một góc 20 độ. Cố định tay bằng bao cát đệm mút.

+ Protocol sử dụng trong nghiên cứu bao gồm chuỗi xung T2W mặt phẳng đứng dọc (Sagittal); chuỗi xung PD fatsat (proton density) theo 3 mặt phẳng ngang (Axial), đứng dọc (Sagittal) và đứng ngang (Coronal); chuỗi xung T1W theo hai mặt phẳng ngang và đứng dọc.

Bảng 2.1. Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật

Chuỗi xung

Mặt phẳng	TR/TE	Điểm ảnh	Kích thước trường ảnh	Độ dày lát cắt (mm)
PD-FS	Axial	3000/31	240x320	160x160	3/0,3
PD-FS	Coronal	4200/45	320x320	140x140	2/0,2
PD-FS	Sagital	4800/34	320/320	140x140	2/0,2
T1-TSE	Coronal	550/12	320x320	140x140	2/0,2
T1-TSE	Sagital	550/12	384x384	140x140	3/0,3