Kỹ Thuật Tạo Vi Tổn Thương Trong Liệu Pháp Tế Bào

việc tăng cường sử dụng PDGF hứa hẹn sẽ làm tăng khả năng chữa lành gân xương tuy nhiên vai trò chính xác của liều PDGF, thời gian và phương pháp cung cấp vẫn còn chưa rõ ràng 78 80.

1.6.2. Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)

PRP là một chế phẩm của huyết tương tự thân có chứa nồng độ tiểu cầu cao hơn, nó cho phép cung cấp một nồng độ cao hơn của các yếu tố tăng trưởng tự thân, có thể tăng cường sự tăng sinh tế bào của tế bào gân và thúc đẩy tổng hợp mạng lưới ngoại bào78. Có một số dạng PRP khác nhau tùy thuộc vào nồng độ bạch cầu của chúng. PRP có thể được đưa vào bằng cách tiêm trực tiếp hoặc bằng cách gắn vào mạng lưới giá đỡ PRP trên các mô được sửa chữa78.

1.6.3. Ghép gân tăng cường/ Giá đỡ

Mảnh ghép tăng cường cung cấp độ vững cho gân bị rách và làm tăng tỷ lệ lành gân81. Nguyên tắc chính phổ biến trong số tất cả các nguồn ghép này nghĩa là chúng bao gồm một mạng lưới ngoại bào nền tảng là protein cấu tạo chủ yếu lên collagen type I. So với gân đơn thuần, mảnh ghép tăng cường cung cấp khả năng chống thất bại trong liền gân cao hơn và giảm thiểu sự căng gân82. Tuy nhiên, nhược điểm chính là giá thành còn tương đối cao, tính chất cơ học kém, tốc độ phân huỷ không rõ ràng và những thay đổi trong tính tương thích sinh học 83.

1.6.4. Liệu pháp tế bào

Liệu pháp tế bào chủ yếu dựa trên việc sử dụng TBG. Các TBG được sinh ra từ sự trưởng thành của các tế bào mầm. Có hai loại TBG: TBG phôi thai và TBG trưởng thành. Do các yêu cầu về khía cạnh đạo đức nên việc sử dụng các TBG phôi thai chưa được phép sử dụng. Nhiều báo cáo cho thấy sự quan tâm ngày càng tăng về việc sử dụng và tiềm năng của các TBG trưởng thành, cụ thể là các TBG trung mô hoặc các TBG đệm trung mô đa năng. Trong chấn thương chỉnh hình các TBG trung mô thu hút được nhiều sự quan tâm nhất vì khả năng sinh sôi nảy nở của chúng và biệt hóa thành nhiều mô cơ

xương chuyên biệt bao gồm gân, xương, sụn, dây chằng và mỡ84. Thêm vào đấy, khả năng điều chỉnh quá trình sinh học như sản xuất GFs (growth factors) và Cytokines tại chỗ có thể góp phần cải thiện quá trình chữa vết thương85. Mặc dù nhiều nguồn gốc TBG trung mô đã được xác định, có bốn nguồn chính đã được thử nghiệm để thúc đẩy quá trình liền gân CX: Tủy xương, mỡ, gân và mô hoạt dịch.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

1.6.4.1. Tế bào gốc tủy xương

Tủy xương là nguồn được sử dụng phổ biến nhất và là nguồn nghiên cứu cho các phương pháp sử dụng TBG thúc đẩy quá trình liền vết thương. Thông thường các TBG tủy xương thường được lấy từ mào chậu. Tuy nhiên trong quy trình lâm sàng nó sẽ làm tăng thêm một khâu trong quá trình phẫu thuật và có thể làm tăng thời gian phẫu thuật sửa chữa tổn thương CX86.

Nhiều các nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy từ chỏm xương cánh tay87-89 cũng như việc sử dụng kỹ thuật kích thích tủy xương là phương án khả thi để thu được các TBG tủy xương trong quy trình lâm sàng25,90-92. Gần đây tác giả Kida 93và cs đã chỉ ra rằng các TBG tủy xương có thể đi lên thông qua các lỗ khoan ở diện bám của CX, thấm vào quá trình sửa chữa CX và cải thiện quá trình liền gân.

Các nghiên cứu lâm sàng vẫn còn hạn chế, chỉ có hai nghiên cứu94,95 cho thấy hiệu quả của tiêm TBG tủy xương. Trong cả hai nghiên cứu, TBG tủy xương được lấy từ mào chậu. Ellera Gomes và cs 94 đã nghiên cứu trên 14 BN với tổn thương RCX hoàn toàn được phẫu thuật sửa chữa bằng phương pháp khâu xuyên xương qua đường mổ xâm lấn tối thiểu, 10ml TBG tủy xương đã được tiêm vào vùng gân được sửa chữa. Sau 12 tháng theo dõi, hình ảnh trên CHT cho thấy sự liền gân ở tất cả các ca. Gần đây hơn, Hernigou cùng cs 95đã báo cáo kết quả điều trị sau theo dõi 10 năm trên 45 BN được tiêm TBG tủy xương cô đặc trong quá trình phẫu thuật nội soi khâu CX kỹ thuật “một hàng”. Kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được so sánh với nhóm

chứng gồm 45 BN không được tiêm TBG tủy xương. Sau 10 năm, sự liền gân là 39 BN (87%) ở nhóm được điều trị bằng tiêm TBG tủy xương, và chỉ có 20 BN (44%) ở nhóm chứng.

Snyder và Burns24đã báo cáo đầu tiên về việc sử dụng kỹ thuật “đục lỗ

xương” trong phẫu thuật nọi soi khâu CX. Tiếp đó, Jo cùng cs 90,91 báo cáo 2 nghiên cứu liên tiếp về phương pháp tạo nhiều lỗ vào củ lớn để tạo ra nguồn tế bào tủy xương. Gần đây, Milano cùng cs 25đã báo cáo về kết quả liền gân ở nhóm BN có tổn thương rách lớn CX có tạo vi tổn thương.

Năm 2019 tác giả Pratima Khincha và cs trong bài tổng hợp các nghiên cứu của mình cũng cho thấy hiệu quả của các tế bào trung mô trong liền gân cũng đang được nghiên cứu và nguồn cung cấp chính các tế bào trung mô là từ tuỷ xương và có thể lấy được từ chỏm xương cánh tay96.

1.6.4.2. Kỹ thuật tạo vi tổn thương trong liệu pháp tế bào

Theo Milano và cs kỹ thuật tạo vi tổn thương được thực hiện với dùi nội soi và phù hợp với những khớp nhỏ, dùi nội soi này được đưa vào qua cổng vào thích hợp, dùi được đặt vuông góc với vỏ xương cứng sau đấy đâm thủng và đi vào xương xốp25. Các lỗ vi tổn thương này sâu khoảng 5mm, rộng 1,5mm và KC giữa các lỗ khoảng 4mm. Tác giả cũng lưu ý không nên có quá một lỗ giữa hai neo chỉ sát nhau để tránh nguy cơ yếu neo chỉ. Sau khi thắt buộc nút chỉ, tất cả vùng còn lại của củ lớn đã được bộc lộ đều được tạo các lỗ vi tổn tổn thương, số

lượng lỗ vi tổn thương phụ thuộc vào vùng củ lớn được bộc lộ.

Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano25

Taniguchi và cs năm 2015 cũng mô tả kỹ thuật tạo các lỗ vi tổn thương của mình 97. Các vi tổn thương này cũng được tạo ngay sau khi đóng các neo chỉ, bằng các sử dụng thanh kim loại có đường kính 3mm, khoan khoảng 4-6 lỗ với KC giữa các lỗ từ 3-5mm dọc theo phía trong của diện bám CX đến khi nào thấy các giọt mỡ thoát ra là được.

Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ giọt mỡ thoát ra97

Một số hệ thống dụng cụ để tạo lỗ “vi tổn thương” nhỏ hơn và sâu hơn ở củ lớn đang được phát triển. Điều đó cho phép thực hiện kỹ thuật này một cách an toàn hơn, tạo ra nhiều lỗ hơn vào diện bám của gân và có thể sẽ tạo ra nhiều tế bào tủy xương hơn, do đó kết quả liền gân sẽ tốt hơn.

1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.7.1. Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi khớp được phát triển chủ yếu ở Hoa Kỳ với báo cáo đầu tiên vào cuối những năm 1980 bởi Ellman ông là người đã thực hiện giải phóng khoang dưới MCV ở 50 BN, tác giả James Andrew đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt lọc ở 36 BN có tổn thương gân cơ trên gai 98,99. Năm 1990, Howard J. Levy đã đề xuất khả năng kết hợp nội soi khớp với mổ mở để chẩn đoán và sửa chữa các tổn thương CX và báo cáo kết quả của 25 BN được điều trị bằng kỹ thuật này với thời gian theo dõi 1 năm 90. Kỹ thuật này đại diện cho một giai đoạn chuyển tiếp trong phẫu thuật điều trị RCX, sau này sớm phát triển thành kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp hoàn toàn.

Vào những năm 1990, phẫu thuật nội soi dần dần đã được áp dụng phổ biến để lấy các dị vật trong khớp, điều trị mất vững khớp vai, viêm gân cốt hoá, viêm khớp nhiễm trùng, các bệnh lý khác, và cuối cùng là điều trị RCX100. Sau báo cáo sơ bộ của Snyder, năm 1993 Raymond Thal đã xuất bản một lưu ý về kỹ thuật của cách khâu mũi mattress trong nội soi, một kỹ thuật mở đường cho phẫu thuật sửa chữa CX hiện đại65,101.

Kỹ thuật nội soi phát triển nhanh chóng trong hai thập kỷ vừa qua, và nhiều chiến lược đã được đề xuất để cải thiện kết quả lâm sàng của kỹ thuật khâu một hàng. Năm 2003 hai tác giả Lo và Burkhart đã trình bày một kỹ thuật mới gọi là kỹ thuật khâu hai hàng, giới thiệu những ưu thế cơ sinh học so với khâu một hàng70. Cùng với thời điểm đó hai tác giả là Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật khâu CX một hàng với mũi khâu Mason- Allen cải biên dùng trong nội soi20. Sau đấy năm 2004 tác giả C. Beniamin Ma và cs cũng miêu tả lại cách khâu này và gọi là mũi khâu vòng bít lớn và tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mũi khâu này cho thấy tốt hơn về cơ sinh học so với các mũi khâu khác hay sử dụng trong phương pháp khâu gân CX một hàng19.

Để tối ưu hoá sự liền gân sinh học năm 2006 tác giả Park và cs đã giới thiệu kỹ thuật “khâu bắc cầu” đã được phát triển để tăng diện tích tiếp xúc diện bám bằng cách sử dụng cấu trúc như khâu hai hàng, để mô phỏng lại kết quả về mặt giải phẫu của mổ mở khâu xuyên xương71.

1.7.2. Tại Việt Nam

Theo ghi nhận phẫu thuật nội soi khớp vai đã được triển khai trong nước từ khoảng năm 2004.

Năm 2009 tác giả Tăng Hà Nam Anh đã lần đầu tiên công bố kết quả điều trị 25 BN rách một phần và toàn phần CX qua nội soi có so sánh giữa hai nhóm cho thấy đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92%102.

Tiếp đó năm 2010 tại hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hoàng Mạnh Cường trình bày kết quả tổng hợp 94 BN RCX được khâu qua nội soi hoặc đường mổ nhỏ với trợ giúp nội soi tại bệnh viên chấn thương chỉnh hình Hồ Chí Minh cho thấy kết quả đạt 89% từ tốt đến rất tốt theo thang điểm UCLA.

Năm 2014 tác giả Tăng Hà Nam Anh công bố kết quả nghiên cứu trong luận văn tiến sĩ có 144 BN (77 BN rách bán phần bề dày CX, 67 BN rách hoàn toàn CX) được khâu gân CX kiểu một hàng hoặc kiểu bắc cầu trong đó 62 ca khâu kiểu một hàng, 72 ca khâu kiểu bắc cầu103. Tác giả cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng sau mổ của hai nhóm trên thang điểm Constant và UCLA. Có sự cải thiện chức năng khớp vai trước và sau mổ theo thang điểm Constant. Theo phân loại chức năng khớp vai sau mổ của thang điểm UCLA đã có 46,53% khớp vai rất tốt, 46,53% tốt, tổng cộng kết quả từ tốt đến rất tốt chiếm 93,06%, kết quả trung bình có 6,94%,

không có trường hợp nào xấu đi sau mổ.

Năm 2020 tác giả Phan Đình Mừng cũng đã công bố kết quả nghiên cứu trong luận văn tiến sĩ của mình trên 114 BN trong đó có 58 BN RCX toàn phần, 56 BN RCX bán phần. Có 94 BN được tiến hành khâu CX (trong đó 40 BN khâu một hàng, 54 BN khâu hai hàng)104. Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau mổ, điểm Constant trước mổ: 40,07 ± 6,74 tăng lên đến 81,36 ± 17,79 sau mổ, điểm UCLA trước mổ: 14,18 ± 3,92 tăng lên đến 32,52 ± 3,78 sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tác giả cũng đưa ra những nhận định tương tự như tác giả Tăng Hà Nam Anh về kết quả về chức năng khớp vai giữa nhóm khâu gân một hàng và

hai hàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, xử trí tổn thương CX bằng PTNS đã thực hiện ở các cơ sở y tế lớn: Bệnh Viện 108, Bệnh Viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh Viện chấn thương chỉnh hình TP.HCM… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tổng kết theo dõi, đánh giá cụ thể về hiệu quả của một phương pháp cụ thể dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 2 đối tượng khác nhau. Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu trên xác tươi. Mục tiêu 2, đối tượng là các bệnh nhân được điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi sử dụng kỹ thuật khâu Masson Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu

Bộ môn giải phẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch.

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu

- Phẫu tích trên 20 tiêu bản vai của 10 xác tươi người Việt Nam trưởng thành

≥ 18 tuổi.

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các xác tươi người Việt Nam trưởng thành, không tổn thương vùng khớp vai.

- Các xác tươi được bảo quản lạnh sâu -300, vùng vai phục vụ cho nghiên

cứu này còn nguyên vẹn, chưa từng phẫu tích phục vụ học tập và nghiên cứu.

- Các xác tươi được chọn ngẫu nhiên.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương gân chóp xoay mà nhìn bên ngoài không phát hiện được, phẫu tích phát hiện tổn thương

- Phẫu tích tiêu bản không đạt về kỹ thuật.

2.1.3. Phương pháp nghiên cứu

2.1.3.1. Phương pháp

Mô tả cắt ngang trên các tiêu bản xác.

2.1.3.2. Quy ước

Các thuật ngữ giải phẫu được trình bày là của khớp vai ở tư thế điểm xuất phát 0.

Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xương cánh tay, hình C nhìn từ phía bên ngoài9,105,106

- KC vị trí đan xen giữa các gân chóp xoay tới xương cánh tay:

Được định nghĩa là KC từ điểm bắt đầu đan xen (hòa lẫn nhau) giữa hai gân CX đến điểm bắt đầu của diện bám vào củ lớn xương cánh tay theo hướng của khoảng gian CX.

2.1.3.3. Kỹ thuật

Tiến hành phẫu tích và đo các chỉ số theo một quy trình thống nhất.

a. Bước 1: Phẫu tích

 Rạch da theo bờ ngoài của gai vai và MCV, phẫu tích qua các lớp bộc lộ cơ Delta.

 Cắt hết nguyên ủy của cơ Delta ở gai vai và MCV và lật cơ ra ngoài xuống dưới tới tận vị trí bám tận của cơ Delta vào xương cánh tay.

 Cắt xương MCV để bộc lộ màng hoạt dịch và gân cơ CX phía dưới.

 Cắt cơ chóp xoay phía đầu xa.