Các Loại Chỉ Neo Dùng Trong Nghiên Cứu. Từ Trái Qua Phải Chỉ Neo Corkscrew, Twinfix

β: Xác suất của sai lầm loại II; Lực thống kê (1-β) 80%  Z1-β = 0,8 ES là cỡ tác động (effect size)

Sự khác biệt giữa 2 lần đo (μd) =1,5

Cỡ mẫu nhóm trước can thiệp (n1) =47; độ lệch chuẩn trước can thiệp (s1) =2,9. Cỡ mẫu nhóm sau can thiệp (n2)=47; độ lệch chuẩn sau can thiệp (s2)=4,5 108

 Độ lệch chuẩn gộp (σd) tính được là: 3,79

 Thay vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu là 50 BN, thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 55 BN.

2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1. Đánh giá BN trước mổ

- Khám lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng: Đau vùng vai khi thực hiện các động tác nâng cánh tay lên cao, đau khi đưa cánh tay ra sau lưng, đau nhiều về đêm, yếu vai.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

 Các triệu chứng thực thể thăm khám các gân cơ CX: nghiệm pháp cho gân trên gai (Jobe test), nghiệm pháp cho gân dưới gai và tròn bé (Patte test), nghiệm pháp cho gân dưới vai (ép bụng, Bear Hug test, nghiệm pháp Napoleon) nghiệm pháp cho rách rộng gân CX cánh tay rơi (Drop arm test).

- Cận lâm sàng: Phim cộng hưởng từ khớp vai, X-Quang khớp vai tư thế thẳng, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm cơ bản.

- Khám gây mê, khám các chuyên khoa khác nếu cần thiết (tim mạch, hô hấp, nội tiết, chuyển hóa…)

2.4.2. Kỹ thuật mổ

a. Trang thiết bị và chuẩn bị dụng cụ

Trang thiết bị.

- Bàn mổ chỉnh hình.

- Đầu camera và bộ xử lý hình ảnh.

- Nguồn sáng và dây sáng.

- Đầu đốt, dây bơm nước, tay cầm

- Màn hình.

Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi

Chuẩn bị dụng cụ

- Các dụng cụ nội soi khớp cơ bản.

- Đầu mài xương đường kính 5.0

- Hộp dụng cụ khâu CX bao gồm: định vị mũi khoan, mũi khoan, taro….

- Chỉ neo đôi khâu CX tự tiêu hoặc chỉ neo đôi titan.

- Kim tủy sống hoặc kim luồn.

- Hộp dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình cơ bản.

Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo toàn chỉ Y-Knot RC.

Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi.

b. Chuẩn bị bệnh nhân.

- BN được gây mê nội khí quản.

- Tư thế BN: Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế ngồi (Beach chair).

Hình 2.14. Tư thế phẫu thuật Beach chair và tư thế nằm nghiêng của BN.

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Nguyễn Văn Ph, số bệnh án 2002240716 và BN Đinh Văn Ch , số bệnh án 1904220930

 Vẽ các mốc xương giải phẫu, các cổng vào khớp vai và khoang dưới MCV:

- Cổng vào phía sau, điểm tương ứng nằm vị trí 1- 1,5 cm phía dưới và 1cm phía trong so với góc sau ngoài của MCV hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm và sâu nhất vùng sau khớp vai.

- Cổng bên nằm ở vị trí cách bờ ngoài của MCV 3-5cm và phía sau bờ trước MCV từ 1-3cm.

- Cổng trước: nằm phía ngoài mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngoài đi vào khoảng tam giác được giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân dưới vai và bờ trước ổ chảo cánh tay nếu nhìn ống soi từ đường vào phía sau.

- Cổng trước bên và cổng sau bên: Thường được sử dụng cho trường hợp rách lớn CX, các cổng này nằm ở vị trí giữa cổng trước và cổng bên hoặc vị trí giữa cổng sau và cổng bên và cũng xác định bằng đâm kim từ ngoài vào trong.

- Các cổng phụ khác vào trong khoang dưới MCV thường dùng hỗ trợ trong trường hợp BN có RCX và khâu CX và cũng được xác định bằng cách

chọc kim từ ngoài vào.

Hình 2.15. Vẽ các mốc xương và các ngõ vào vùng dưới MCV

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Vũ Kim C, số bệnh án 19077479

c. Nội soi khớp chẩn đoán

 Nội soi chẩn đoán bắt đầu với đường vào khớp vai phía sau. Quan sát và đánh giá toàn diện các cấu trúc trong khớp ổ chảo - cánh tay, đặc biệt chú ý xác định các mốc và các tổn thương phía trong khớp:

- Điểm đầu của vùng không sụn.

- Đầu dài gân cơ nhị đầu.

- Gân cơ dưới vai.

- Gân cơ trên gai, dưới gai.

 Lên khoang dưới MCV qua đường vào phía sau.

Hình 2.16. Lên khoang dưới MCV qua ngõ vào phía sau

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, số bệnh án 1911250706

 Mở thêm các cổng vào khoang dưới MCV :

- Cổng vào phía bên MCV. Đối với tư thế Beach chair chúng tôi chủ động chuyển camera quan sát qua cổng này giúp quan sát dễ hơn điểm bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và gân dưới gai, mặt bên của khớp cùng vai – đòn, phía trước của mỏm cùng. Cổng này cũng có thể được sử dụng cho việc mài tạo hình khoang dưới MCV và đưa các dụng cụ phẫu thuật hỗ trợ trong quá trình khâu CX rách trong tư thế nằm nghiêng.

- Cổng vào phía trước bên MCV được sử dụng để đưa các dụng cụ thao tác trong quá trình phẫu thuật có thể dễ dàng tiếp cận được với phần CX rách, củ lớn xương cánh tay, phần trước MCV.

- Cổng vào phụ dùng hỗ trợ trong trường hợp và khâu CX và kéo chỉ khâu.

 Tìm và xác định các tổn thương :

- Tình trạng viêm túi hoạt dịch trong khoang dưới MCV nếu có.

- Đánh giá diện bám của dây chằng quạ-cùng vai.

Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dưới MCV và xước điểm bám của dây chằng cùng quạ

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, mã số bệnh án 1911250706

- Thực hiện các nghiệm pháp gây chèn ép kết hợp với quan sát tình trạng chèn ép dưới màn hình nội soi để xác định vùng gây chèn ép khi vận động nếu có.

- Tìm và xác định vị trí, kích thước rách của gân CX, sử dụng phân độ rách của Cofield R.H

 Xử trí các thương tổn

- Làm sạch và đốt tổ chức viêm.

Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dưới MCV

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Nguyễn Văn Ph, mã số bệnh án 2002240716

- Dùng đầu mài mài các chồi xương và tạo hình khoang dưới MCV

Hình 2.19. Bộc lộ chồi xương ở góc trước ngoài MCV, mài tạo hình khoang dưới MCV‌

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án 08061095

 Xử trí các tổn thương đầu dài gân nhị đầu: Đốt tổ chức màng hoạt dịch viêm quanh gân nhị đầu, cắt gân nhị đầu với các trường hợp rách quá 30% bề dày gân hoặc các trường hợp có tổn thương vị trí bám của gân vào ổ chảo (SLAP) từ độ 2 trở lên.

 Xác định vị trí, hình dạng gân CX rách.

 Cắt lọc các gân CX rách, vừa giải phóng gân rách vừa đánh giá độ di động của đầu gân rách so với diện bám gân

 Khâu khép rìa 2 bờ gân rách đối với những trường hợp rách hình chữ U hay chữ L để thu nhỏ kích thước rách.

 Mài vùng diện bám của gân nhưng không mài hết phần vỏ xương cứng.

Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Trọng T, mã số bệnh án 19035084

 Xác định các mốc: Điểm hội tụ CX, bờ ngoài rãnh gian củ, bờ sụn khớp.

 Dựa vào KC trung bình từ bề mặt sụn khớp và điểm hội tụ đến bờ ngoài diện bám của từng gân trong nghiên cứu giải phẫu, dùng thước đo KC tính từ bờ sụn khớp và bờ ngoài rãnh gian củ, điểm hội tụ CX để xác định một cách tương đối vị trí đặt neo. Vị trí này sẽ tương ứng với bờ ngoài diện bám gân tại bờ ngoài củ lớn.

Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải phẫu diện bám và điểm hội tụ (điểm màu đỏ)

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án

08061095

 Đóng neo khâu theo, tiến hành tạo vi tổn thương tại diện bám CX qua nội soi theo kỹ thuật kỹ thuật phối hợp của nhóm tác giả Stephen J. Snyder và nhóm tác giả Guiseppe Milano, áp dụng một số đặc điểm nghiên cứu về KC giữa bờ ngoài diện bám và bờ sụn khớp để tính toán vị trí tạo vi tổn thương24,25:

- Sử dụng dùi nội soi đường kính khoảng 1,6mm, dùi này được đưa vào qua cổng vào thích hợp và được đặt vuông góc với vỏ xương cứng sau đấy đâm thủng và đi vào xương xốp. Tạo các lỗ vi tổn thương ở phía trong vị trí đặt neo, các lỗ này được đóng sâu khoảng 5mm hoặc đến khi nào thấy các giọt mỡ thoát ra là được.

- Dựa vào các chỉ số KC từ bờ ngoài diện bám gân CX mà cụ thể là từ điểm bờ trước ngoài gân trên gai, dưới gai, tròn bé đến bờ sụn khớp(từ 10,01 - 10,25- 12,8mm) so với bề mặt sụn khớp để tính toán vị trí tạo vi tổn thương sao cho KC giữa các lỗ khoảng từ 4-5 mm trở lên và không có quá một lỗ giữa hai neo chỉ sát nhau (trong trường hợp khâu từ 2 neo trở lên) để tránh nguy cơ yếu neo chỉ. Chúng tôi thường tạo vi tổn thương theo 2 hàng với vị trí hàng tạo vi tổn thương đầu tiên sát rìa sụn khớp, hàng thứ 2 tiếp theo vị trí ở phía ngoài so với hàng thứ nhất 5mm và vị trí các lỗ vi tổn thương đan xen với hàng đầu tiên.

Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thương theo hàng phía trong vị trí đặt neo

* Nguồn: Ảnh vẽ tự minh hoạ của nhóm nghiên cứu

- Để thuận tiện cho quá trình tạo vi tổn thương chúng tôi tạo dụng cụ dùng để tạo vi tổn thương có cấu tạo giồng kiểu compa. Dụng cụ này gồm 1 phần cố định (chân compa) hàn gắn cố định với 1 ống rỗng có lòng đường