Trang | ||
3.20 | Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng | 78 |
3.21 | Số lượt bệnh nhân được truyền máu | 79 |
3.22 | Kết quả tưới máu chi | 80 |
3.23 | Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi | 82 |
3.24 | Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi | 83 |
3.25 | Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên | 84 |
quan đến cắt cụt chi | ||
3.26 | Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp | 84 |
Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ | ||
3.27 | So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau | 85 |
phẫu thuật | ||
3.28 | So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật | 86 |
3.29 | Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi | 86 |
lưu thông mạch | ||
3.30 | Phân loại chức năng chi | 88 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới - 1 -
Đặc Điểm Tổn Thương Động Mạch Lớn Trong Gãy Xương, Sai Khớp Chi Dưới -
Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Tổn Thương Động Mạch Lớn Trong Gãy Xương, Sai Khớp -
Điều Trị Tổn Thương Động Mạch Lớn Trong Gãy Xương, Sai Khớp Chi Dưới
Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.
Bảng
Tên hình | Trang | |
1.1 | Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước | 5 |
và động mạch chày sau | ||
1.2 | Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương | 8 |
1.3 | Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời | 28 |
2.1 | Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối | 47 |
2.2 | Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo | 49 |
2.3 | Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) | 53 |
2.4 | Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân | 54 |
2.5 | Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu | 55 |
2.6 | Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân | 56 |
Tên ảnh | Trang | |
1.1 | Hình ảnh sai khớp gối trái | 15 |
1.2 | Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch | 16 |
khoeo | ||
1.3 | Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo | 17 |
1.4 | Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo | 19 |
1.5 | Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi | 20 |
trên phim chụp động mạch | ||
1.6 | Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương | 21 |
cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính | ||
2.1 | Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. | 51 |
2.2 | Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner | 51 |
2.3 | Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann | 52 |
2.4 | Catheter Fogarty | 52 |
2.5 | Đường mở cân sau trong cẳng chân | 56 |
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52] thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn.
Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.
Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân.
Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội.
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ. Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê.
Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg
E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là 30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51] tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ.
Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi.
Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới
- Xương, cơ, khớp
Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến 1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15].
Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%).
Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó mạch chày sau và thần kinh chày. Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23].
Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động mạch lớn.
- Động mạch lớn chi dưới
Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1).
Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11].
Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].