việc tăng nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch được tính khi tăng số loại thuốc và tăng liều lượng. Chỉ định tăng sử dụng thuốc trợ tim mạch khi:
* Lâm sàng: nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi
* Hóa sinh: rối loạn độ bão hòa oxy tĩnh mạch (SvO2), lactat máu, …
* Huyết động: tăng áp nhĩ trái kéo dài, tăng áp tĩnh mạch trung ương
* Siêu âm: chức năng thất suy dần, tăng áp động mạch phổi nặng với có hoặc không rối loạn tâm thu thất phải, rối loạn tâm trương thất phải [109].
Để đánh giá nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật (μg/kg/phút), các tác giả sử dụng điểm inotrop 24 giờ. Điểm inotrop 24 giờ sau phẫu thuật tính theo công thức của hai tác giả Clarizia (2011) [62] và Li (2009) [117]: [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x 100]
+ GC bổ sung sau phẫu thuật: không thường quy, bổ sung khi có các biến chứng như hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng điều trị, dự phòng phù thanh quản sau đặt nội khí quản kéo dài.
+ Một số thuốc điều trị khác: paracetamol, diclofenac, furosemid, insulin, …: tính theo số ngày sử dụng hoặc theo tỷ lệ bệnh nhân sử dụng.
+ Máu và chế phẩm máu truyền cho bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật và tổng lượng máu sau phẫu thuật (mL)
+ Tổng lượng máu và chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân (mL)
- Một số đặc điểm khác
+ Đặt lại nội khí quản và thẩm phân phúc mạc: ghi nhận có/ không để đánh giá suy chức năng tạng theo bảng 2.4.
+ Phẫu thuật lại: ghi nhận có/ không và nguyên nhân phẫu thuật lại.
+ Thời gian thở máy (giờ): tính từ khi vào ICU đến khi rút nội khí quản.
+ Thời gian nằm ICU: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra khỏi ICU.
+ Thời gian nằm viện: tính từ 1 ngày trước phẫu thuật đến ngày ra viện.
- Các biến chứng sau phẫu thuật
+ Tràn dịch màng màng phổi, màng tim: ghi nhận có hoặc không qua siêu âm tim.
+ Tử vong: ghi nhận nguyên nhân qua tổng kết tử vong ở bệnh án.
+ Loạn nhịp: tiêu chuẩn chẩn đoán loạn nhịp nặng bao gồm:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (JET: junctional ectopic tachycardia) bao gồm: nhịp tim nhanh QRS hẹp, nhịp thất > 170 lần/phút, phân ly nhĩ thất có hoặc không rối loạn huyết động và nhịp thất nhanh hơn nhịp nhĩ [123], [178].
* Cuồng động / rung nhĩ kéo dài hoặc nhịp nhanh dạng đơn kéo dài được ghi nhận trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc máy Holter.
* Đánh trống ngực (palpitation) đi kèm với ngất hoặc gần ngất ở những bệnh nhân bị cuồng động/rung nhĩ kéo dài hoặc nhịp nhanh thất dạng đơn kéo dài hơn 30 giây hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào nếu đi kèm rối loạn huyết động [59].
* Loạn nhịp thất được phân theo các tiêu chuẩn sửa đổi của Lown [149].
Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thu thập các loạn nhịp nặng được ghi vào bệnh án để đánh giá suy chức năng tim theo tiêu chuẩn suy tạng (bảng 2.3).
+ Ngừng tim: ghi nhận chẩn đoán ở bệnh án để đánh giá suy chức năng tim. Tiêu chuẩn chẩn đoán ngừng tim sau phẫu thuật gồm ngừng tim đột ngột, mất mạch (mạch bẹn, mạch cảnh), trên monitor SpO2 đột nhiên trở về 0 và được hồi sinh tim phổi kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực [6], [34], [144].
+ Chảy máu sau phẫu thuật: theo dõi lượng máu dẫn lưu ngực hàng giờ trong suốt thời kỳ hậu phẫu. Ngoại trừ chảy máu ngoại khoa cần phải mổ lại, chảy máu sau phẫu thuật là một biến chứng thường gặp do các khiếm khuyết cầm máu sau THNCT và phổ biến nhất là do rối loạn chức năng tiểu cầu tạm thời sau THNCT. Chảy máu sau phẫu thuật được phân thành 2 loại: chảy máu bình thường và chảy máu quá mức (nặng hay bất thường: excessive or severe or abnormal bleeding) qua dẫn lưu ngực [80], [191]. Tuy nhiên, do chưa có
định nghĩa chuẩn về chảy máu quá mức sau phẫu thuật tim mở [60] nên tiêu chuẩn chảy máu sau phẫu thuật tim mở dựa vào một số tác giả như sau:
* Chảy máu ngoại khoa:
†) Khi không có bệnh lý đông máu, chảy máu > 10 mL/kg trong giờ đầu sau phẫu thuật hoặc chảy máu trung bình ≥ 5 mL/kg trong 3 giờ đầu sau phẫu thuật.
†) Những trường hợp chảy máu đột ngột sau khi dẫn lưu ngực hết ra máu [119], [191].
* Chảy máu bình thường: khi máu dẫn lưu ngực không đủ tiêu chuẩn xếp loại chảy máu quá mức [191].
* Chảy máu quá mức:
†) Người lớn: máu dẫn lưu ngực có ít nhất 1 giờ chảy máu > 1 mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ đầu sau phẫu thuật [80].
†) Trẻ em: máu dẫn lưu ngực > 4 mL/kg trong 4 giờ đầu sau phẫu thuật [119].
* Chảy máu khác:
†) Rỉ máu vết mổ, chân kim, ...
†) Chấm xuất huyết dưới da, mảng bầm máu...
†) Chảy máu mũi, miệng, hậu môn, nội khí quản, đường tiêu hóa, ...
+ Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật
Hội chứng cung lượng tim thấp được chẩn đoán khi cung lượng tim ≤ 2 lít/phút/m2 và kéo dài mặc dù đã được điều trị hỗ trợ bằng các thuốc trợ tim mạch hoặc bóng đối xung động mạch chủ (intraaortic balloon counterpulsation) [67].
Catheter Swan-Ganz và siêu âm tim là 2 phương pháp chính để khảo sát huyết động trong hồi sức [28], [57]. Tuy nhiên, do đối tượng nghiên cứu đa số là trẻ nhỏ nên phần lớn không sử dụng catheter Swan-Ganz và siêu âm tim được sử dụng như một trong những tiêu chuẩn gián tiếp để chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp. Đồng thời, theo Macrae, đối với mục đích lâm
46
sàng, nhiều chỉ điểm gián tiếp đủ để đánh giá cung lượng tim [119]. Do đó, chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của nhiều tác giả dưới đây:
* Hội chứng cung lượng tim thấp (LCOS): được chẩn đoán sau phẫu thuật nếu bệnh nhân có nhu cầu hỗ trợ thuốc trợ tim mạch (dopamine ≥ 4 μg/kg/phút; dobutamine ≥ 5 μg/kg/phút; epinephrine hoặc norepinephrine từ
≥ 0,01 μg/kg/phút; milrinone liều ban đầu 50 μg/kg đường tĩnh mạch tiếp theo với liều 0,375 - 0,75 μg/kg/phút) từ trong phòng mổ hoặc ở ICU để duy trì huyết động ổn định mà không có tổn thương cấu trúc còn lại và chèn ép cơ học từ bên ngoài sau khi điều chỉnh các bất thường điện giải và khí máu và sau khi điều chỉnh tiền gánh đến giá trị tối ưu. Những bệnh nhân không bị LCOS khi nhận dopamine liều < 4 μg/kg/phút để tăng tưới máu thận [59].
* LCOS nặng được xác định với các tiêu chuẩn sau:
†) Dopamine và / hoặc dobutamine ≥ 10 μg/kg/phút
†) hoặc sử dụng > 2 loại inotrop [29]
* Và / hoặc có thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
†) Tưới máu ngoại vi kém (≥ 3 giây): kiểm tra ở móng tay
†) Chênh lệch nhiệt độ ngoại vi và trung tâm: > 3oC
†) Mạch: mạch ngoại vi yếu hoặc khó bắt
†) Nước tiểu: < 1 mL/kg/giờ
†) Nhiễm toan chuyển hoá: kiềm dư (base excess): < -5 mmol/L
†) Huyết áp trung bình: < 40 mmHg (trẻ < 12 tháng), < 50 mmHg (trẻ ≥ 12 tháng) và < 70 mmHg (người lớn) [59], [119], [153], [154]
+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS:
* Đối với người trưởng thành, SIRS được chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
†) Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C
†) Mạch > 90 lần/phút
†) Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
†) Số lượng BC > 12 x 109/L, < 4 x 109/L hoặc > 10% các dạng chưa trưởng thành (BC đũa) [47], [145]
* Đối với trẻ em từ 1 - < 18 năm: SIRS được chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS ở người trưởng thành, trong đó phải có một trong hai bất thường về nhiệt độ hoặc số lượng BC và đối chiếu với ngưỡng sinh lý theo nhóm tuổi đối với mỗi tiêu chuẩn (bảng 2.2) [87].
Bảng 2.2. Các dấu hiệu sống và các biến xét nghiệm theo nhóm tuổi
Mạch nhanh (lần/phút) | Mạch chậm (lần/phút) | Nhịp thở (lần/ phút) | Số lượng BC | Huyết áp tâm thu (mmHg) | |
≤ 1 năm | > 180 | < 90 | > 34 | > 17,5 hoặc < 5 | < 100 |
2 - 5 năm | > 140 | - | > 22 | > 15,5 hoặc < 6 | < 94 |
6 - 12 năm | > 130 | - | > 18 | > 13,5 hoặc < 4,5 | < 105 |
13 - < 18 năm | > 110 | - | > 14 | > 11 hoặc < 4,5 | < 117 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Định Nghĩa Thống Nhất Về Bệnh Cảnh Lâm Sàng Dẫn Đến Suy Tạng -
Tác Dụng Của Cytokine Tiền Viêm Trên Hệ Thống Tạng -
Thang Điểm Glasgow Đánh Giá Bệnh Nhân Hôn Mê -
Nghiệm Pháp Miễn Dịch Hóa Phát Quang Định Lượng -
Tỷ Lệ Bệnh Nhân Tứ Chứng Fallot Theo Giới Nhận Xét: Tỷ Lệ Nam Cao Hơn Nữ Có Ý Nghĩa Thống Kê (P < 0,05) -
Sự Biến Đổi Interleukin-6, Interleukin-10 Và Mối Liên Quan Với Các Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng
Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.
(-) không tính.
* Nguồn: theo Goldstein B. (2006) [87]
+ Điểm SIRS: điểm SIRS được tính mỗi điểm đối với mỗi tham số trong 4 tiêu chuẩn chẩn đoán (nhiệt độ, số lượng BC, mạch và nhịp thở). Điểm SIRS được tính từ 0 - 4 [167].
+ Hội chứng suy đa tạng (MODS)
Suy hệ thống tạng được xác định bởi các tiêu chuẩn điều chỉnh theo tuổi dựa trên các số đo lâm sàng và phòng xét nghiệm và các liệu pháp điều trị. Do nhóm bệnh nghiên cứu gồm cả trẻ em và người trưởng thành nên tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng được phối hợp nhiều tiêu chuẩn đánh giá của trẻ em (1 - < 18 năm) [87], [172] và người trưởng thành (≥ 18 năm) [112]. Đánh giá suy tạng khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn đánh giá suy tạng ở bảng 2.3. Chẩn đoán MODS khi có ít nhất đồng thời ≥ 2 tạng suy [172].
Bảng 2.3. Các tiêu chuẩn suy tạng
Hệ thống tạng | Các tiêu chuẩn suy hệ thống tạng | |
1 | Tim mạch | - Huyết áp trung bình < 40 mmHg (trẻ < 12 tháng) - Huyết áp trung bình < 50 mmHg (trẻ ≥ 12 tháng và người lớn) - Nhịp tim < 50 lần/phút (trẻ < 12 tháng) - Nhịp tim < 40 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) - Nhịp tim < 54 lần/phút ( > 18 năm) - Ngừng tim, nhịp nhanh thất hoặc rung tim (nhĩ - thất) - Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hoạt mạch để hỗ trợ huyết động (trừ dopamine ≤ 5 μg/kg/phút) |
2 | Hô hấp | - Nhịp thở > 90 lần/phút (trẻ < 12 tháng) - Nhịp thở > 70 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) - Nhịp thở < 5 lần/phút hoặc ≥ 49 lần/phút (> 18 năm) - PaO2 < 40 mmHg (5,3 kPa) - PaCO2 > 65 mmHg (8,6 kPa) - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Thở máy > 24 giờ (sau phẫu thuật) - Đặt lại nội khí quản (đặt nội khí quản do nghẽn đường thở hoặc suy hô hấp cấp) |
3 | Thần kinh | - Điểm Glasgow < 5 - Đồng tử giãn cố định - Can thiệp điều trị (ví dụ: cerebrolysine) |
4 | Huyết học | - Hemoglobin < 5 g/dL (không tính thời điểm 2 giờ sau - Bạch cầu < 3 x 106/L - Tiểu cầu < 20 x 106/L phẫu thuật do hòa loãng máu) - Bệnh lý đông máu nội mạch rải rác (thời gian prothrombin > 20 giây hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa > 60 giây với các xét nghiệm sản phẩm fibrin dương tính) |
5 | Thận | - Ure > 100 mg/dL (16,7 mmoL/L) - Creatinin huyết thanh > 2 mg/dL (> 177 μmoL/L) - Thẩm phân phúc mạc |
6 | Tiêu hóa | - Xuất huyết tiêu hóa và - Truyền máu > 20 mL/kg trong 24 giờ |
7 | Gan | - Bilirubin toàn phần > 5 mg/dL (> 85 μmoL/L) - SGOT ≥ 500 IU/L ± tỷ prothrombin ≤ 50% (và không có bằng chứng tan máu) |
* Nguồn: theo Goldstein B. (2005) [87], Lausevic Z. (2008) [112] và
van Dongen E. I. (2003) [172]
MODS được chia thành hai loại:
* MODS tạm thời: ≤ 48 giờ do các hậu quả sinh lý cấp của THNCT và thường hồi phục hoàn toàn,
* MODS: > 48 giờ hoặc ≤ 48 giờ + tử vong [112], [150], [172], [181].
+ Điểm MODS: tính vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, sử dụng bảng điểm suy tạng (Organ Failure Score) của tác giả Ryan, điểm MODS được tính bằng tổng số điểm của mỗi tạng suy (bảng 2.4) [150].
Bảng 2.4. Hệ thống điểm suy tạng
Điểm số | |||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Hô hấp: chỉ số oxy hóa máu (PaO2/FiO2) (mmHg) | > 300 | 226 - 300 | 151 - 225 | 76 - 150 | < 76 |
Thận: creatinin huyết thanh (μmol/dL) | ≤ 100 | 101 - 200 | 201 - 350 | 351 - 500 | > 500 |
Gan: bilirubin huyết thanh (μmol/dL) | ≤ 20 | 21 - 60 | 61 - 120 | 121 - 240 | > 240 |
Tim mạch (số loại inotrop) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Huyết học: số lượng tiểu cầu (x 106/L) | > 120 | 81 - 120 | 51 - 80 | 21 - 50 | < 21 |
Thần kinh: điểm Glasgow hiệu chỉnh * | 10 | 8 - 9 | 6 - 7 | 4 - 5 | 3 |
*) Điểm Glasgow hiệu chỉnh chỉ tính cử động nhãn cầu và vận động của thang điểm Glasgow chuẩn vì sau phẫu thuật thường đặt nội khí quản nên bệnh nhân không thể trả lời.
* Nguồn: theo Ryan T. A. (1997) [150]
Một số trường hợp hậu phẫu ổn định nên bác sĩ không cho xét nghiệm bilirubin, creatinin, hoặc do bệnh ổn nên rút nội khí quản sớm do đó không có chỉ số FiO2 (fraction of inspired oxygen: nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào). Trong những trường hợp này mặc định xem như bình thường và tính điểm suy tạng của các cơ quan đó bằng 0 (không).
+ Hội chứng nhiễm trùng
* Chẩn đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật: phối hợp tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ [85] và các tác giả khác như Elella (2010) [76], Olsen (2008) [133], Pasquali (2010) [138], Sander (2006) [152]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng gồm:
†) Biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng điển hình: sưng tấy, chảy dịch/ mủ ở vết mổ, khạc đàm mủ, đi cầu phân lỏng, ...
†) Xét nghiệm cấy vi khuẩn dương tính
†) Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng và/ hoặc đổi hoặc bổ sung kháng sinh do có các tiêu chuẩn sau: tăng bạch cầu trở lại hoặc kéo dài, sốt > 380C sau 48 giờ, xuất tiết dịch mủ, X quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi, ...
†) Dùng kháng sinh tiêm ≥ 7 ngày trong vòng 30 ngày hậu phẫu.
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng của một số vị trí:
†) Viêm phổi: có triệu chứng nhiễm trùng như sốt > 380C; tăng BC > 10.000/mm3; thâm nhiễm phổi mới hoặc tồn tại kéo dài hoặc nặng hơn trên X quang phổi hoặc xuất hiện hang hoặc tràn dịch màng phổi; âm phổi bất thường, ho có đàm mủ hoặc có sự thay đổi về đàm với bằng chứng cấy vi khuẩn dương tính. Đối với trẻ ≤ 1 năm kết hợp thêm tiêu chuẩn ngạt thở (apnea), thở nhanh, mạch chậm, khò khè hoặc ran ngáy. Chẩn đoán viêm phổi khi có ít nhất 3 trong các nhóm tiêu chuẩn trên [85], [125], [152].
†) Nhiễm trùng huyết (septicemia): chẩn đoán nhiễm trùng huyết khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: