Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; II A P; III A P.
- Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm thất phải.....mm
- Đk tâm trương thất trái.....mm Đk tâm thu thất trái....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg
Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng:
Tử vong muộn:....... ...... tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
Thuyên tắc: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
VNTM nhiểm trùng: vị 
Thời điểm:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:.... Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân:
Phẫu thuật:
THEO DÒI 3 NĂM: Có tái khám: 
không 
Không tái khám: mất theo dòi: Khám ở nơi khác:
Thời điểm tái khám sau cùng:
Kết quả:
NYHA I II III IV
Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực:
Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; II A P; III A P.
- Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm thất phải.....mm
- Đk tâm trương thất trái.....mm Đk tâm thu thất trái....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg
Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng:
Tử vong muộn:....... ...... tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
Thuyên tắc: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
VNTM nhiểm trùng: vị 
Thời điểm:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:.... Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân:
Phẫu thuật:
THEO DÒI 4 NĂM:Có tái khám: 
không 
Không tái khám: mất theo dòi: Khám ở nơi khác:
Thời điểm tái khám sau cùng:
Kết quả:
NYHA I II III IV
Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực:
Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; II A P; III A P.
- Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm thất phải.....mm
- Đk tâm trương thất trái.....mm Đk tâm thu thất trái....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg
Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng:
Tử vong muộn:....... ...... tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
Thuyên tắc: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
VNTM nhiểm trùng: vị 
Thời điểm:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:....
Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân:
Phẫu thuật:
THEO DÒI 5 NĂM: Có tái khám: 
không 
Không tái khám: mất theo dòi: Khám ở nơi khác:
Thời điểm tái khám sau cùng:
Kết quả:
NYHA I II III IV
Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực:
Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; II A P; III A P.
- Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm thất phải.....mm
- Đk tâm trương thất trái.....mm Đk tâm thu thất trái....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg
Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng:
Tử vong muộn:....... ...... tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
Thuyên tắc: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng:
Thời điểm:
VNTM nhiểm trùng: vị 
Thời điểm:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:.... Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân:
Phẫu thuật:
VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Khoa Phẫu Thuật Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tôi ký tên dưới đây là ..............................................................., hoàn toàn tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu “ Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”, được thực hiện tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh.
Tôi đã được thông tin rò ràng về phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong nghiên cứu này.
Tôi biết rằng hồ sơ bệnh án của tôi/con Tôi được người thực hiện nghiên cứu xem xét. Tôi đồng ý cho người thực hiện nghiên cứu truy cập những ghi chép trong hồ sơ bệnh án của tôi/con Tôi.
Tôi biết rằng tôi có thể rút lui và ngừng tham gia vào nghiên cứu này vào bất cứ lúc nào mà không ảnh hưởng gì đến việc chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu này và không khiếu nại về sau.
TP.HCM, ngày......tháng......năm......
Chữ ký người tham gia nghiên cứu | |
(Ký tên và ghi rò họ tên) | (Ký tên và ghi rò họ tên) |
Chữ ký của người thân bệnh nhân | |
(Ký tên và ghi rò họ tên) |
Có thể bạn quan tâm!
-
Deloche A, Jebara V, Relland J, Dreyfus G (1989), “Prosthetic Ring Mitral Valve Repair: The Second Decade”. Presented At The 69 Th Annual Meeting Of The American Association For Thoracic -
Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá - 20 -
Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá - 21
Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.
Mọi chi tiết xin liên hệ: Tác giả
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo
(BN Nguyễn K – 55 tuổi)
Xác định kích thước chuẩn trong kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo
(BN Lý Hồng V – 41 tuổi)