Một Số Nét Cơ Bản Về Địa Bàn Nghiên Cứu‌

dù đáp ứng ít hơn ở nhóm đủ sắt. Điều trị với liều thấp hơn trong thời gian từ 2-12 tháng có hiệu quả tốt hơn so với chỉ bổ sung một thời gian rất ngắn [106].

Nhược điểm của can thiệp bổ sung sắt đơn thuần:

Một số các nghiên cứu về bổ sung sắt không thấy có hiệu quả giảm tỷ lệ mắc bệnh thậm chí còn thấy hiện tượng tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn. Do các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu quá nhỏ cho nên kết quả không phản ánh đúng hiệu quả của bổ sung sắt đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong [56, 106]. Nghiên cứu ở Nepal và Zanzibar có cỡ mẫu đủ lớn cho thấy hiệu quả của việc bổ sung sắt đối với tỉ lệ mắc bệnh. Nghiên cứu tại Nepal đã không tìm thấy ảnh hưởng xấu của bổ sung sắt lên tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nhỏ [40]. Nghiên cứu tại Zanzibar đã cho kết quả rõ ràng rằng bổ sung sắt ở quần thể trẻ có tỷ lệ sốt rét, mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác cao và không được hưởng các dịch vụ y tế phòng chống bệnh, kết quả cho thấy giảm các bệnh nhiễm khuẩn nặng và thậm chí giảm cả tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê [53].

Những bằng chứng từ các nghiên cứu này gợi ý rằng mức độ các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng sắt của trẻ ở điều tra ban đầu là những kết luận về can thiệp bổ sung sắt đơn thuần. Nhóm bổ sung sắt hàng ngày đã bị thất bại trong việc cải thiện tình trạng cân nặng và tình trạng thiếu các vi chất dinh dưỡng khác hoặc thậm chí còn làm tình trạng thiếu một số vi chất khác trở nên trầm trọng hơn. Cũng tương tự không có hiệu quả trong giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn mà còn làm trầm trọng hơn vấn đề này nếu bổ sung thừa sắt cho cơ thể [53, 106]

Như vậy, tình trạng Hb và các chỉ tiêu về tình trạng sắt ở điều tra ban đầu là những nhân tố quan trọng tiên lượng hiệu quả của đầu ra. Đây là nhân tố vô cùng quan trọng để xác định trẻ nào sẽ được hiệu quả tốt, trẻ nào sẽ bị ảnh hưởng có hại về vấn đề mắc các bệnh nhiễm khuẩn nặng khi trẻ nhỏ ở đó được bổ sung sắt đường uống liều thấp [53, 106].

Hiện tại, Việt Nam chưa có chương trình bổ sung selen cho cộng đồng một cách bắt buộc, nhưng đã ban hành những quy chuẩn kỹ thuật, các sản phẩm thực phẩm dinh dưỡng công thức cho trẻ em từ 0 đến 36 tháng tuổi. Trong thành thành phần của các thành phần này, các chỉ tiêu vi chất dinh dưỡng được quy đinh bắt buộc tùy theo nhóm

tuổi của đối tượng sử dụng 0 đến 6 tháng tuổi, 6 đến 36 tháng tuổi hoặc trong các trường hợp đặc biệt 0 đến 12 tháng tuổi sử dụng dưới dạng thực phẩm y học [21-23].

Bổ sung vi chất dinh dưỡng là giải pháp tình thế, cấp bách, có hiệu quả để khắc phục nhanh tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng đang lưu hành cũng như dự phòng ở những đối tượng có nguy cơ cao, nhưng việc khắc phục tác dụng phụ không mong muốn không luôn luôn dễ dàng. Mặt khác, muốn tỷ lệ bao phủ bổ sung vi chất dinh dưỡng cao đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ và cộng tác triệt để của cộng đồng và một cơ chế quản lý, điều hành và chi phí tốn kém. Nhiều thử nghiệm giảm liều bổ sung để giảm các tác dụng phụ của việc bổ sung vi chất dinh dưỡng như sắt nhưng vẫn giữ được hiệu quả cải thiện tình thiếu hụt trong cơ thể đã được tiến hành [72, 112]. Nhiều nghiên cứu, cũng như nhiều chương trình can thiệp hiện nay có xu hướng kết hợp nhiều vi chất dinh dưỡng trong một chế phẩm bổ sung dựa trên cơ chế tương tác tích cực của các vi chất dinh dưỡng khi vào cơ thể. Tuy nhiên, cho đến nay tiếp cận này vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu và làm sáng tỏ [12, 108].

Ưu điểm của bổ sung vi chất dinh dưỡng là tiện lợi trong việc sử dụng vì sản phẩm có khối lượng nhỏ có thể uống bất cứ thời gian và địa điểm nào. Can thiệp đúng đối tượng đích, dễ kiểm tra, theo dõi chính xác hàm lượng bổ sung, phù hợp cho các nghiên cứu can thiệp. Tuy nhiên, nhược điểm cần phải công nghệ rất cao trong chế biến và bảo quản.

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU‌‌‌

2.1. KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Các chỉ số đánh giá điều tra ban đầu: Cân nặng, chiều cao, Hb, Khẩu phần, Phỏng vấn

815 học sinh tiểu học 7-10 tuổi, 04 Trường Tiểu học Thành Công 1, 2 và Phúc Thuận 1, 2

Điều tra sàng lọc

y máu n huyết

Hb ≥ 115 g/L

Nhóm chứng/ Trường TH Phúc Thuận 2 (n = 77)

Nhóm selen / Trường TH Thành Công 1 (n = 75)

Viên Placebo, 5 ngày/ tuần / 6 tháng

64 cân đo, theo dõi bệnh tật, lấy máu xét nghiệm

Nhóm sắt – selen / Trường TH Thành Công 2 (n = 76)

Bổ sung 40

µg Se/ngày, 5 ngày/ tuần

/ 6 tháng

Bổ sung 40 µg Se, 10 mg Fe

/ngày, 5 ngày

/tuần / 6 tháng

71 cân đo, theo dõi bệnh tật, lấy máu xét nghiệm

70 cân đo, theo dõi bệnh tật, lấy máu xét nghiệm

64 cân đo, theo dõi bệnh tật, lấy máu xét nghiệm

Nhóm sắt/ Trường TH Phúc Thuận 1 (n = 75)

Bổ sung 10 mg Fe/ngày, 5 ngày/ tuần

/ 6 tháng

Các chỉ số đánh giá sau can thiệp:

- Cân nặng,

- Chiều cao Lấy máu xét nghiệm

- Hb

- Selen

- Ferritin

- TfR

T 0: bắt đầu can thiệp

Nghiên cứu can thiệp

T 6: kết thúc can thiệp

Hb<70 g/L Gửi đến điều trị tại

70 ≤ Hb <115 g/L

(309 trẻ)

Đánh giá trước can thiệp: Lấ xét nghiệm Ferritn, TfR, sele

thanh

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 139 trang tài liệu này.

2.2. MỘT SỐ NÉT CƠ BẢN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU‌

Phổ Yên là huyện trung du, nằm ở phía nam của tỉnh Thái Nguyên; phía đông giáp với huyện Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang, phía nam giáp với huyện Sóc Sơn Hà Nội, phía tây giáp tỉnh Vĩnh Phúc, phía bắc giáp Thành phố Thái Nguyên, thị xã Sông Công của tỉnh Thái Nguyên. Huyện có diện tích 258,5 km2, với dân số 152.293 người gồm 4 dân tộc sinh sống (Kinh: 92,46%, Sán dìu: 6,27%, Dao: 0,29%, Nùng: 0,29%). Huyện

có 15 xã và 03 thị trấn, trong đó có 6 xã miền núi, nghề nghiệp chính là nông nghiệp. Tỷ lệ hộ nghèo chung trong huyện chiếm 21,5%. Tỷ lệ này không đồng đều ở các xã miền núi, xã nghèo, xã có nhiều đồng bào dân tộc thì tỷ lệ này còn cao hơn. Phần lớn đồng bào dân tộc còn có tập quán lạc hậu như đẻ nhiều con, cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ, chăm sóc bà mẹ chưa hợp lý, thực hành vệ sinh và an toàn thực phẩm còn chưa đúng cách, tập quán và thói quen ăn uống chưa khoa học, không cân đối trong cơ cấu khẩu phần ăn. Tại 2 xã nghiên cứu Thành Công và Phúc Thuận có 6 trường tiểu học với số học sinh lứa 7-10 tuổi khoảng 1.300 học sinh. Trên địa bàn không có chương trình can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng nào cho học sinh.

2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU‌

Học sinh tiểu học 7-10 tuổi thuộc 4 trường tiểu học của 2 xã Thành Công và Phúc Thuận huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên.

2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1.1. Đối tượng lựa chọn trong điều tra sàng lọc

- Học sinh tiểu học 7-10 tuổi.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia bằng cam kết.

2.3.1.2.Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu can thiệp

- Học sinh tiểu học 7-10 tuổi bị thiếu máu nhẹ và vừa (70 g/L≤Hb<115 g/L) từ điều tra sàng lọc.

- Không mắc dị tật bẩm sinh.

- Không mắc các bệnh mạn tính và nhiễm trùng nặng.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia và tuân thủ các hoạt động của nghiên cứu can thiệp.

2.3.1.3. Đối tượng loại trừ khỏi nghiên cứu can thiệp

- Học sinh tiểu học 7-10 tuổi không bị thiếu máu (Hb ≥ 115g/L).

- Học sinh tiểu học 7-10 tuổi bị thiếu máu nặng (Hb <70 g/L).

- Học sinh tiểu học 7-10 tuổi bị mắc các dị tật bẩm sinh.

- Gia đình hoặc người chăm sóc trẻ không tự nguyện cho trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp.

2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 4 trường tiểu học thuộc 2 xã miền núi Thành Công, Phúc Thuận huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên.

2.3.2.2. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2013

Cụ thể:

- Chuẩn bị thực địa tháng 9-10/2011.

- Thời gian tiến hành điều tra sàng lọc tháng 11/2011.

- Thời gian đánh giá trước can thiệp trong tháng 11/2011.

- Thời gian can thiệp là 6 tháng: từ tháng 11/2011 đến 05/2012.

- Thời gian đánh giá kết thúc can thiệp trong tháng 05/2012.

2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU‌

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

2.4.1.1.Điều tra sàng lọc bằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang

Được tiến hành tại 4 trường tiểu học thuộc 2 xã của huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên trên đối tượng học sinh tiểu học 7-10 tuổi, nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu.

2.4.1.2. Nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu thử nghiệm thực địa (field trial) được thiết kế theo mô hình ngẫu nhiên theo cụm (block ramdomization), mù đơn, có nhóm đối chứng, được chọn ngẫu

nhiên theo trường (có 4 trường trong nghiên cứu này), có đánh giá trước - sau can thiệp.

2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.2.1. Điều tra sàng lọc

*Cỡ mẫu cho điều tra sàng lọc:

Cỡ mẫu nghiên cứu dựa theo công thức sau đây [9]:

n z 2

p (1 p )

e 2 N: cỡ mẫu (học sinh tiểu học 7-10 tuổi cần điều tra) Với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96 (Z ≈ 2)

p: tỉ lệ thiếu máu ở lứa tuổi này ở vùng nông thôn là 30% . e: sai số phép đo 0,04 (4%)

Thay vào công thức trên ta có:

0,3 x 0,7

N = 4 x ------------- = 525 0,042

Vì lấy mẫu chùm nên cỡ mẫu được nhân với 1,5 để kết quả nghiên cứu được tin cậy hơn. Như vậy, tổng số trẻ cần nghiên cứu là: 800 học sinh tiểu học 7-10 tuổi.

*Phương pháp chọn mẫu cho điều tra sàng lọc

Huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên có 15 xã và 03 thị trấn, trong đó có 6 xã miền núi. Các xã miền núi là những xã có điều kiện kinh tế thấp hơn so với các xã còn lại trong huyện. Do khuôn khổ của nghiên cứu và khả năng nguồn lực có hạn, tiến hành bắt thăm chọn ra 2 trong số 6 xã miền núi để đưa vào nghiên cứu. Trong 2 xã được chọn, mỗi xã có 3 trường tiểu học. Tại mỗi xã, tiến hành bắt thăm chọn ra 2 trong số 3 trường tiểu học để đưa vào nghiên cứu. Tại các trường đã được chọn, tất cả các học sinh đủ điều kiện được lựa chọn vào điều tra sàng lọc.

2.4.2.2. Nghiên cứu can thiệp

*Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Áp dụng công thức của Hassard, 1991 [50]:

⎡Z Z ⎤2

n  2 x ⎢

⎢⎣

⎥

1 2 ⎥⎦

Trong đó :

Zα: với độ tin cậy của nghiên cứu đạt được 95%, α=0,05 thì Zα =1,96 Zβ: Với lực nghiên cứu là 90% thì Zβ = 1,28

δ: Độ lệch chuẩn ước lượng dựa vào nghiên cứu trước

1-2: Chênh lệch trung bình mong muốn theo các chỉ số giữa hai nhóm nghiên cứu sau can thiệp.

- Cỡ mẫu ước tính theo nồng độ Hb: cỡ mẫu được ước tính dựa vào sự khác biệt về nồng độ Hb giữa các nhóm tại thời điểm sau can thiệp:

- Với các chỉ số như sau:

1-2: chênh lệch Hb trung bình mong muốn sau và trước can thiệp (ước tính 4,6 g/L).

δ độ lệch chuẩn trước và sau can thiệp: 8 g/L [12].

- Theo công thức nêu trên ta có cỡ mẫu như sau:

⎡1, 96 1, 28x8, 0 ⎤2

n  2x ⎢

4, 6 ⎥

⎣⎦

n = 64

Cỡ mẫu ước tính là 64 + (15% dự phòng bỏ cuộc) = 75 học sinh tiểu học 7-10 tuổi / một nhóm.

Cỡ mẫu ước tính theo nồng độ selen huyết thanh: Với mong muốn sự khác biệt cho 2 giá trị trung bình. Dựa vào các nghiên cứu trước đây [15] và ước tính sự khác biệt cuối can thiệp về nồng độ selen huyết thanh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng là 10 g/L, với SD = 13,6 g/L số trẻ cho mỗi nhóm là n=39 trẻ/nhóm; dự phòng 15% trẻ bỏ cuộc trong thời gian can thiệp, 45 trẻ/nhóm.

Cỡ mẫu cho các chỉ số nhân trắc: Khi ước tính cỡ mẫu cho khác biệt của giá trị HAZ (Heigh for Age Z-Score) giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng với mong muốn sự khác biệt cho 2 giá trị trung bình. Với chọn lựa dựa vào nghiên cứu trước đây [28]:

1-2 = 0,34, SD=0,22 tính được n=50 trẻ/nhóm; dự phòng 15% trẻ bỏ cuộc trong thời gian can thiệp, 58 trẻ/nhóm.

Kết hợp các chỉ số trên: nghiên cứu này có 4 nhóm: nhóm chứng, nhóm sắt, nhóm selen và sắt - selen. Chọn 75 trẻ/nhóm thử nghiệm can thiệp x 04 nhóm = 300 trẻ em bị thiếu máu tham gia vào nghiên cứu can thiệp này.

*Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Tại 4 trường tiểu học, tiến hành chọn các trẻ em bị thiếu máu (Hb<115 g/L) đã được xác định từ điều tra sàng lọc, thoả mãn các điều kiện theo tiêu chí lựa chọn tại mục 2.1 để tham gia vào nghiên cứu can thiệp. Trường tiểu học được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 4 nhóm, kết quả sau khi bắt thăm phân nhóm như sau:

- Nhóm bổ sung sắt: gồm các học sinh 7-10 tuổi thiếu máu của trường tiểu học Phúc Thuận 1 (gọi là nhóm sắt).

- Nhóm bổ sung selen: gồm các học sinh 7-10 tuổi thiếu máu của trường tiểu học Thành Công 1(gọi là nhóm selen).

- Nhóm bổ sung kết hợp sắt với selen: gồm các học sinh 7-10 tuổi thiếu máu của trường tiểu học Thành Công 2 (gọi là nhóm sắt - selen).

- Nhóm chứng: sử dụng viên placebo (không chứa sắt và selen): gồm các học sinh 7-10 tuổi thiếu máu của trường tiểu học Phúc Thuận 2 (gọi là nhóm chứng).

Nhóm bổ sung sắt: bổ sung 10 mg sắt nguyên tố dạng FeNaEDTA/ngày; Nhóm bổ sung selen: bổ sung 40 µg selen nguyên tố dạng selenomethionine/ngày; Nhóm bổ sung sắt - selen: bổ sung 10 mg sắt và 40 µg selen/ngày; Nhóm chứng (Placebo) sử dụng viên placebo không chứa sắt và selen; được trình bày như sau:

Thành phần

Nhóm chứng	Nhóm sắt	Nhóm selen	Nhóm sắt - selen
Iron (mg)	0	10	0	10
Selen (g)	0	0	40	40

Thời gian bổ sung là 5 ngày/tuần trong 6 tháng.

Sản xuất các chế phẩm bổ sung phục vụ nghiên cứu

Các loại chế phẩm bổ sung vi chất dinh dưỡng và placebo nói trên được sản xuất dưới dạng viên nang theo đơn đặt hàng của nhóm nghiên cứu bởi Công ty cổ phần