Bảo Vệ Quyền Lợi Của Bên Mua Bảo Hiểm, Người Được Bảo Hiểm Và

có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của DNBH; thông báo những trường hợp có thể làm tăng rủi ro hoặc làm phát sinh thêm trách nhiệm của DNBH trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của DNBH; thông báo cho DNBH về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm; áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của LKDBH năm 2000 và các quy định khác của pháp luật có liên quan.

Đồng thời, BMBH có quyền: yêu cầu DNBH giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc đơn bảo hiểm; đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo quy định tại khoản 3 Điều 19, khoản 1 Điều 20 của LKDBH năm 2000; yêu cầu DNBH trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho NĐBH theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm; chuyển nhượng hợp đồng bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm hoặc theo quy định của pháp luật

DNBH có nghĩa vụ: giải thích cho BMBH về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền và nghĩa vụ của BMBH; cấp cho BMBH giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm ngay sau khi giao kết hợp đồng bảo hiểm; trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm; giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường; phối hợp với BMBH để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm…

DNBH có quyền: Thu phí bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm; yêu cầu BMBH cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến việc giao kết và thực hiện hợp đồng bảo hiểm; đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm theo quy định tại khoản 2 Điều 19, khoản 2 Điều 20, khoản 2 Điều 35 và khoản 3 Điều 50 của LKDBH năm 2000; từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho NĐBH trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm; yêu cầu BMBH áp dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định của LKDBH năm 2000 và các quy định khác của

pháp luật có liên quan; yêu cầu người thứ ba bồi hoàn số tiền bảo hiểm mà DNBH đã bồi thường cho NĐBH do người thứ ba gây ra đối với tài sản và trách nhiệm dân sự; trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm; giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường; phối hợp với BMBH để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm …

DNBH và BMBH cũng như các chủ thể khác của hợp đồng có nghĩa vụ thực hiện đầy đủ, kịp thời các quyền và nghĩa vụ của mình. Nếu nột bên bất kỳ vi phạm cam kết tại điều khoản hợp đồng, làm ảnh hưởng đến việc thực hiện quyền của các bên chủ thể khác thì bên chủ thể bị vi phạm có quyền yêu cầu Tòa án bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của mình.

- Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm

Như đã đề cập trên, hậu quả pháp lý của việc giao kết hợp đồng là làm phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia hợp đồng. Một trong có nghĩa vụ của DNBH đã được quy định tại Điểm c, Khoản 2, Điều 17/ LKDBH 2000 là “trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm”. Tuy nhiên có trường hợp, khi hợp đồng đã được giao kết, nộp phí đầy đủ nhưng khi xảy ra sự kiện NĐBH tử vong hoặc thương tật toàn bộ/ bộ phận vĩnh viễn hoặc bị bệnh hiểm nghèo … mà DNBH không có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm. Đó là khi sự kiện rủi ro thuộc một trong các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đã được ghi nhận trong hợp đồng bảo hiểm.

Bên cạnh đó, hợp đồng bảo hiểm nhận thọ cũng như các hợp đồng dân sự khác là sự kết hợp của các điều khoản hợp đồng. Điều khoản hợp đồng được phân biệt thành 03 loại: điều khoản cơ bản, điều khoản thông thường và điều khoản tùy nghi.

Điều khoản cơ bản là điều khoản ghi nhận nội dung cơ bản chủ yếu của hợp đồng. Vì vậy, về nguyên tắc các bên phải thỏa thuận với nhau về điều khoản này thì

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 137 trang tài liệu này.

hợp đồng mới được coi là đã được giao kết. Cơ sở để xác định điều khoản này là do pháp luật quy định hoặc dựa vào bản chất của hợp đồng.

Điều khoản thông thường là những điều khoản đã được pháp luật quy định trước nên khi giao kết hợp đồng các bên không cần thỏa thuận thì nó vẫn được coi là các bên đã mặc nhiên thỏa thuận và thực hiện nó đúng như pháp luật đã quy định. Khác với điều khoản cơ bản, các điều khoản thông thường không làm ảnh hưởng đến quá trình giao kết hợp đồng.

Điều khoản tùy nghi là những điều khoản mà các bên tham gia giao kết hợp đồng tự ý lựa chọn và thỏa thuận với nhau để xác định quyền và nghĩa vụ dân sự của các bên. Thông qua điều khoản tuỳ nghi, bên có nghĩa vụ được phép lựa chọn một trong những cách thức nhất định để thực hiện hợp đồng, sao cho thuận lợi mà vẫn bảo đảm được quyền yêu cầu của bên kia.

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là một trong những điều khoản bắt buộc phải có của hợp đồng bảo hiểm nói chung và hợp đồng bảo hiểm nói riêng. Pháp luật Việt Nam cũng quy định điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là nội dung cần phải có trong hợp đồng bảo hiểm tại Điểm đ, Khoản 1, Điều 13/ LKDBH 2000.

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm cho phép các DNBH từ chối bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm trong một số trường hợp nhất định nhằm mục đích (i) bảo đảm bản chất của hoạt động bảo hiểm – bảo vệ rủi ro – phát sinh khách quan, ngoài ý muốn chủ quan của con người; (ii) bảo vệ doanh nghiệp khỏi việc mất khả năng thanh toán do những rủi ro gây thiệt hại lớn, trên diện rộng và không có quy luật rõ ràng; (ii) bảo vệ các giá trị đạo đức, trật tự xã hội cần được thừa nhận; (iii) đảm bảo sự công bằng giữa mức phí đóng và quyền lợi được nhận đồng thời đảm bảo đảm mức phí hợp lý (không quá cao), giúp nhiều người có thể tham gia bảo hiểm đồng thời bảo vệ quyền lợi của khách hàng.

Theo pháp luật của các nước và thực tiễn kinh bảo hiểm trên thế giới, DNBH có quyền từ chối bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm trong trường hợp BMBH có ý định trục lợi bảo hiểm bằng những hành vi cố ý. Hầu hết các DNBH

đều quy định loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp NĐBH bị chết do hành vi cố ý của BMBH và/hoặc người thụ hưởng và/ hoặc NĐBH hay do hành động tự tử của NĐBH trong một giai đoạn nhất định.

Bên cạnh đó, điều khoản loại trừ còn cho phép DNBH từ chối trả tiền bảo hiểm nếu NĐBH tử vong hành vi phạm tội hoặc cố ý vi phạm pháp luật của BMBH và/ hoặc NĐBH. Ví dụ điển hình cho trường hợp này là NĐBH chết do bị kết án và chịu hình phạt tử hình. Trong trường hợp này, ngoài việc đối tượng bảo hiểm là rủi ro không được đảm bảo mà còn vì việc NĐBH tử vong là hậu quả của một hành vi đặc biệt nguy hiểm cho xã hội, đi ngược lại chuẩn mực đạo đức xã hội.

Điều khoản loại trừ cũng có thể bao gồm việc từ chối trả tiền bảo hiểm trong những trường hợp có thảm hoạ, có thể gây tổn thất trên diện rộng và làm mất khả năng thanh toán của DNBH. Mặc dù pháp luật các nước đều có những quy định rất chặt chẽ đối với các DNBH về việc lập quỹ dự phòng bồi thường, dự phòng tổn thất lớn (dự phòng đảm bảo cân đối) nhưng các quỹ này chỉ là để bồi thường cho những trường hợp tử vong và thương tật trong điều kiện bình thường của cuộc sống vì phí bảo hiểm được tính dựa trên cơ sở một bảng tỷ lệ rủi ro (tử vong, thương tật…) thông thường. Trên thực tế, một số DNBH chấp nhận bảo hiểm cả những thảm hoạ như động đất, núi nửa… Sở dĩ các doanh nghiệp này thể chấp nhận bảo hiểm với các thảm hoạ là vì họ đã tính phí bảo hiểm cho rủi ro thảm hoạ này mặc dù trên thực tế những rủi ro mang tính thảm hoạ rất khó dự đoán và định lượng.

Ngoài những phạm vi loại trừ như trên, các DNBH còn có thể áp dụng điều khoản loại trừ đối với các trường hợp như: chiến tranh, nội chiến, bạo động, nổi loạn, các hoạt động thể thao nguy hiểm, ảnh hưởng của rượu, bia, ma tuý, các sở thích nguy hiểm, bệnh tật, tàn tật có sẵn, ngay cả trường hợp NĐBH bị nhiễm HIV, bị AIDS hoặc những bệnh liên quan đến AIDS.

Điều 16/ LKDBH 2000 quy định “1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp DNBH không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xẩy ra sự kiện bảo hiểm; 2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. DNBH phải giải thích rõ cho

BMBH khi giao kết hợp đồng. 3. Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau đây: (a) BMBH vi phạm pháp luật do vô ý; (b) BMBH có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho DNBH về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Như vậy, có thể thấy, theo quy định của LKDBH 2000, các hành vi làm phát sinh việc loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đều do BMBH thực hiện. Quy định này là hợp lý đối với bảo hiểm tài sản và trách nhiệm dân sự, tuy nhiên đối với BHNT thì chưa thực sự gần gũi và có ý nghĩa vì BMBH, NĐBH và người thụ hưởng thường là các chủ thể độc lập, không trùng nhau trong hợp đồng BHNT. Thực tiễn việc áp dụng điều khoản loại trừ trong trường hợp này theo pháp luật về bảo hiểm các nước cũng như các hợp đồng BHNT đang được các DNBH triển khai tại Việt Nam và các thị trường khác thì DNBH không trả tiền bảo hiểm chỉ đối với “hành vi cố ý vi phạm pháp luật của NĐBH”. Như vậy, riêng đối với loại hình bảo hiểm con người thì cần phải áp dụng điều khoản loại trừ đối với trường hợp NĐBH cố ý vi phạm pháp luật, chứ không phải BMBH mới là hợp lý. Hơn thế nữa, nếu chỉ quy định “Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp BMBH vi phạm pháp luật do vô ý”, DNBH có thể ghi nhận tại Điều khoản mẫu của mình về việc loại trừ trách nhiệm bảo hiểm ngay cả khi sự kiện bảo hiểm xảy ra do NĐBH hoặc người thụ hưởng vi phạm pháp luật nói chung (do cả vô ý và cố ý). Như vậy, quyền lợi của BMBH, NĐBH và người thụ hưởng bị xâm phạm nếu quy định như trên được ghi nhận trong hợp đồng bảo hiểm.

Khoản 1 Điều 39 - LKDBH 2000 quy định về các trường hợp DNBH không trả tiền bảo hiểm như sau: a) NĐBH chết do tự tử trong thời hạn 2 (hai) năm kể từ ngày nộp khoản phí bảo hiểm đầu tiên hoặc kể từ ngày hợp đồng tiếp tục có hiệu lực; b) NĐBH chết hoặc bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn do lỗi cố ý của BMBH hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng; c) NĐBH chết do bị thi hành án tử hình.”

Quy định loại trừ trách nhiệm bảo hiểm do “NĐBH chết hoặc bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn do lỗi cố ý của BMBH hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng” chưa phù hợp. Trên thực tế các sự kiện bảo hiểm thuộc phạm vi điều chỉnh là các hợp

đồng BHNT hiện nay đang triển khai không chỉ dừng lại ở chết và thương tật toàn bộ vĩnh viễn cho NĐBH mà còn có sự kiện khác như (i) thương tật bộ phận vĩnh viễn, (ii) bệnh hiểm nghèo; (iii) phẫu thuật và điều trị ngoại khoa, ốm đau phải nằm viện…. Thiết nghĩ nên sửa đổi điểm b khoản 1 Điều này theo hướng: “rủi ro được bảo hiểm xảy ra đối với NĐBH do lỗi cố ý của BMBH, NĐBH hoặc người thụ hưởng”.

Theo điểm c khoản 1 Điều 39 thì DNBH chỉ có thể từ chối trả tiền bảo hiểm trong trường hợp “NĐBH chết do bị thi hành án tử hình”. Điều này có nghĩa là nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra do NĐBH có hành vi cố ý vi phạm pháp luật (ngoại trừ trường hợp họ bị thi hành án tử hình) thì DNBH vẫn phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Quy định này không phù hợp với thông lệ quốc tế và các sản phẩm bảo hiểm con người đặc biệt là sản phẩm BHNT đã và đang được các DNBH triển khai. Chẳng hạn, điều khoản hợp đồng BHNT của các DNBH trên thị trường Việt Nam hiện nay quy định loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp: “NĐBH tham gia vào các hoạt động bất hợp pháp, chống cự khi bị bắt giữ hay vượt ngục”, “NĐBH có hành động phạm tội”, “hành vi cố ý vi phạm pháp luật của NĐBH”... Rõ ràng các quy định này xét trên khía cạnh pháp luật thì chưa tương thích với quy định tại Điều 39 - LKDBH. Tuy nhiên, xét trên phương diện lý luận về BHNT và pháp luật cũng như thông lệ của các nước trên thế giới thì hoàn toàn phù hợp.

Trên thực tế ngoài các trường hợp quy định tại các điều luật nói trên, các DNBH đều mở rộng phạm vi loại trừ trách nhiệm bảo hiểm bằng việc đưa vào điều khoản bảo hiểm mẫu các trường hợp DNBH không bồi thường hay chi trả quyền lợi bảo hiểm đối với sự kiện bảo hiểm xảy ra có nguyên nhân từ các sự kiện sau: chiến tranh (có tuyên bố hay không tuyên bố), các hành động thù địch hoặc mang tính chiến tranh, nội chiến, nổi loạn, bạo động hay bạo loạn dân sự; sóng thần, núi lửa, nhiễm phóng xạ, tham gia các cuộc đua, hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoặc hoạt động dưới nước có sử dụng mặt nạ thở…Để bảo vệ quyền lợi chính đáng của BMBH, các nhà làm luật của Việt Nam nên nghiên cứu và quy định rõ trong LKDBH các thảm họa hay sự kiện nào, với mức độ như thế nào có thể dẫn đến việc

DNBH mất khả năng thanh toán thì DNBH không phải trả tiền bảo hiểm. Tuy nhiên, cũng cần có quy định để ngăn ngừa trường hợp các DNBH áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm một cách không hợp lý, gây ảnh hưởng đến quyền lợi của khách hàng.

- Về thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm của DNBH

Như đã đề cập trên, một trong những hậu quả pháp lý của việc giao kết hợp đồng BHNT là phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên chủ thể, một trong những nghĩa vụ quan trọng nhất của DNBH (nghĩa vụ làm nên đặc tính của bảo hiểm nói chung) là trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Vậy, bắt đầu từ thời điểm nào thì trách nhiệm bảo hiểm của DNBH phát sinh? Thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm là một trong những điều khoản đặc biệt quan trọng của hợp đồng bảo hiểm. Nó là thời điểm mà tại đó, nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra thì DNBH sẽ phải chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng. Luật kinh doanh bảo hiểm của các nước đều quy định về nội dung này nhằm ràng buộc trách nhiệm của DNBH và bảo vệ người tiêu dùng.

Điều 15 LKDBH năm 2001 quy định “Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết hoặc khi có bằng chứng DNBH đã chấp nhận bảo hiểm và BMBH đã đóng phí bảo hiểm, trừ trường hợp có thoả thuận khác trong hợp đồng bảo hiểm”.

Quy định này đã được sửa đổi tại Điều 15 LKDBH 2010: “Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi có một trong những trường hợp sau đây: 1. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và BMBH đã đóng đủ phí bảo hiểm; 2. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết, trong đó có thỏa thuận giữa DNBH và BMBH về việc BMBH nợ phí bảo hiểm; 3. Có bằng chứng về việc hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và BMBH đã đóng đủ phí bảo hiểm.”

So với quy định cũ, quy định về thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm trong LKDBH năm 2010 đã được mở rộng thêm đối với trường hợp hợp đồng nợ phí. Nếu DNBH chấp thuận cho BMBH nợ phí bảo hiểm thì trách nhiệm bảo hiểm

vẫn phát sinh kể từ thời điểm hợp đồng được giao kết. Việc mở rộng này là hợp lý và phù hợp với thực tế đang diễn ra trên thị trường.

Nếu như LKDBH năm 2000 đề cao sự thỏa thuận giữa các bên về thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm thì LKDBH năm 2011 lại bỏ đi trường hợp các bên được thỏa thuận về thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm ngoại trừ trường hợp thỏa thuận về nợ phí bảo hiểm. Mục đích của quy định này là nhằm bảo vệ quyền lợi của BMBH vì hợp đồng bảo hiểm là hợp đồng theo mẫu, BMBH gần như không được thỏa thuận về các điều khoản hợp đồng. Tuy nhiên quy định này có thể làm cho hàng loạt các điều khoản sản phẩm nhân thọ hiện hành không còn phù hợp do có quy định về thời gian chờ, ví dụ 01 năm đối với rủi ro bệnh lý, 02 năm đối với rủi ro do tự tử hoặc HIV….Như vậy, các điều khoản sản phẩm đã được ban hành trong thời hạn hiệu lực của LKDBH năm 2001 nay không còn phù hợp với LKDBH năm 2010 thì có mặc nhiên mất hiệu lực hay không? Hơn thế nữa, khi xây dựng sản phẩm mới, các DNBH có thể đặt ra quy định về thời gian chờ đối với một số rủi ro cho NĐBH hay không?

2.1.5. Bảo vệ quyền lợi của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm và

Người thụ hưởng

Nhà nước thông qua pháp luật để điều chỉnh các giao dịch dân sự nói chung trong đó có giao dịch BHNT. Mục đích trực tiếp của việc kiểm soát các giao dịch BHNT là (i) bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của BMBH, NĐBH và Người thụ hưởng, (ii) đấu tranh chống hành vi trục lợi bảo hiểm. Riêng nội dung bảo vệ quyền lợi của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm và Người thụ hưởng cần được pháp luật tập trung quy định vì các lý do sau:

Thứ nhất, giao dịch BHNT có sự xuất hiện của nhiều chủ thể trong đó có sự tham gia của đại lý bảo hiểm – với vai trò cầu nối giữa DNBH và BMBH. Đại lý BHNT là tổ chức và/ hoặc cá nhân được DNBH ủy quyền thực hiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác BHNT, thu phí bảo hiểm và các công việc khác trong quá trình thực hiện hợp đồng. Sự khác biệt cơ bản giữa đại lý BHNT với đại lý thương mại (mua bán hàng hóa) ở chỗ đại lý BHNT nhân danh bên giao đại lý